V Jihočeském kraji byl v roce 2007 zaveden celoplošný populační screening chromozomálních aberací - sérum integrovaný test. Je dostupný pro všech 8000 těhotných v našem regionu pouze ve screeningovém centru Centrum lékařské genetiky s.r.o. I. Sérum integrovaný test I. a II. Odběr PAPP-A v I. Odběr AFP, hCG, uE3 ve II. výsledek testu vznikne integrací obou kroků a bude vydán screeningovým centrem až po vyšetření vzorku II. Nízký PaPP-A vybere skupinu nejrizikovějších pacientek, kterou můžeme vyšetřit již v I. trimestru a zachytit patologii včetně provedení choriové biopsie (CVS) již v I.
Přijde-li pacientka později nebo zapomene-li se nabrat 1. krok (odběr PAPP-A) nevadí - u pacientky bude proveden klasický odběr AFP, hCG, uE3 ve II. II. Sekvenční integrovaný test v I. a II. Ve vybraných případech provádíme sekvenční integrovaný test (kombinovaný test v I. trimestru + biochemické vyšetření v II. trimestru) včetně doplnění NT (šíjové projasnění) změřeného akreditovaným sonografistou na našem pracovišti.
Co znamená trisomie 18 a kdy se testuje?
Mezi nejčastější chromozomální aberace patří Downův syndrom (trisomie 21), Edwardsův syndrom (trisomie 18) a Patauův syndrom (trisomie 13). U trisomie 18 bývá výsledek testu často pozitivní či hraniční, což vyžaduje pečlivé vyhodnocení a často invazivní potvrzení. V testování se kombinují ultrazvukové markery a biochemické parametry z krve matky - AFP, hCG, uE3 a inhibin A, přičemž jejich vzájemná porovnání a NT pomáhají vymezit riziko.
Hlavní markery druhého trimestru a jejich význam
- AFP (alfafetoprotein) - zvýšená hodnota bývá spojena se zvýšeným rizikem některých vad, snížení může souviset s jinými abnormalitami.
- hCG (volná beta podjednotka) - často snížená u trisomie 18 a 13, ale interpretace vyžaduje kontext ostatních markerů.
- uE3 (uEstriol) - obvyklé snížení u některých trisomií; spolu s AFP a hCG zlepšuje přesnost screeningu.
- Inhibin A - zvýšená hodnota zlepšuje záchyt postižených plodů v některých liniích screeningu.
Referenční rozmezí a tabulkové ukazatele jsou v literatuře i v našich interních postupových dokumentech prezentovány jako kombinace markerů a věkových rizik. Vhodná interpretace vyžaduje souběžné hodnocení NT a dalších UZ markerů, aby bylo možné přesně odhadnout riziko Downova, Edwardsova či Patauova syndromu.
Jaká je tabulka referenčních hodnot a jak ji číst?
Tabulka referenčních hodnot bývá uvedena v rámci laboratorních výsledků a zahrnuje hodnoty markerů v MoM (multiples of the median) a jejich mediány pro daný věk těhotné a gestační stáří. Pro interpretaci je důležité:
- Porovnat naměřené hodnoty s MoM a zohlednit gestační věk.
- Brát v úvahu NT šíjové projasnění a existenci nosní kůstky.
- V případě hraničního nebo pozitivního výsledku zvážit doplňující NIPT či invazivní vyšetření.
Konkrétní tabulky a čísla v textu vyjadřují, že vyšší nebo nižší hodnoty markerů mohou indikovat zvýšené riziko aberací, avšak vždy je nutné zvažovat kompletní klinický obraz a další testy. V časných i pozdních fázích těhotenství se provádí kombinovaný screeninkový algoritmus s cílem maximalizovat záchyt a minimalizovat falešně pozitivní výsledky.
Význam kasuistik a praktických údajů z regionu
V rámci Jihočeského kraje bylo za 11 let provedeno přes 84 000 sérum integrovaných nebo sekvenčních integrovaných testů, což představuje přibližně 97 % těhotných žen v regionu a části Vysočiny. Z praxe vyplývá, že sekvenční integrační test má vyšší záchyt a nižší falešnou pozitivitu než samotný I. trimestrální test a je v souladu s doporučeními ACOG z května 2016.
U pozitivního screeningu v I. trimestru lze zvážit invazivní vyšetření - odběr choriových klků (CVS) - a v rozmezí rizika 1:100 až 1:350 je možné zvolit neinvazivní prenatální test (NIPT). Výsledky bývají obvykle známé ve stejném období gravidity jako I. část testu a umožňují včasnou diagnostiku či rozhodnutí o dalším postupu.
Různé klinické scénáře a doporučený postup
- Když je výsledek screeningu pozitivní pro riziko trisomie 21, 18 nebo 13, je možné provést invazivní vyšetření pro diagnostiku a potvrzení karyotypu.
- V případech vysokého rizika preeklampsie nebo růstové restrikce plodu se uvažuje o preventivní léčbě a podrobném monitorování plodu.
- Pro záchyt vrozených vad a morfologických odchylek se provádějí pravidelná UZ vyšetření a v 20.-22. týdnu se doplňuje podrobné morfologické hodnocení.
- Gestační diabetes se sleduje odběrem glukózy a adekvátním řízením stravy a medikace, pokud je to nutné.
Náhled do praktických případů a tabulek
V praxi se setkáváme s případy, kdy hraniční hodnoty NT nebo ne zcela jasné markerové výsledky vedou k další genetické konzultaci, případně k dalším testům (Panorama, NIPT, CVS, amniocentéza). Data ukazují, že i při negativním prvotrimestrálním screeningu se mohou vyskytnout vrozené vývojové vady, a proto se doporučuje komplexní prenatální vyšetření a informovaný souhlas rodičů s možnými dalšími kroky.
| Marker | Pozorovaná hodnota | Potenciální asociace |
|---|---|---|
| AFP | Vysoká nebo nízká hodnota | Různé vrozené vady, riziko potratů |
| hCG | Vyšší nebo nižší než medián | Riziko trisomie, nerovnováha placentární funkce |
| uE3 | Nízká hodnota | Riziko Downova syndromu a dalších vad |
| Inhibin A | Vysoká hodnota | Podíl na záchytu některých aneuploidií |
Důležitá poznámka k interpretaci
Je důležité si uvědomit, že i při negativním výsledku screeningu nelze zcela vyloučit vrozené vývojové vady. Screeningu je nástrojem pro posouzení rizika a rozhodování o dalším postupu. Významnou roli hraje komunikace mezi lékařem a rodiči a důsledné dodržování doporučeného postupu ČGPS ČLS JEP.