Klinické pokyny v současnosti doporučují, aby rodící ženy naslouchaly vlastním pocitům během porodu a aby se vyhýbaly řízenému tlačení na pokyn zdravotníka. Navzdory těmto doporučením se v mnoha českých porodnicích stále uplatňuje praxe tlačení tzv. na povel, což je v podstatě Valsalvův manévr nebo jeho variace. Tento přístup vychází z přesvědčení, že řízené tlačení urychluje vypuzovací fázi porodu a zkracuje druhou dobu porodní.
Instinktivní tlačení a obavy z něj
Některé ženy začnou instinktivně tlačit dříve, než je porodnická branka zcela otevřena. Zdravotníci je však v takovém případě často poučují o zákazu tlačení, aby se předešlo natržení nebo otoku branky. Do doby úplného otevření porodnické branky se ženám doporučuje potlačovat nutkání tlačit a zrychleně prodýchávat kontrakce, někdy označované jako "psí dýchání".
Přestože se tyto obavy často vyskytují, neexistují žádné přesvědčivé důkazy o tom, že by k uvedeným komplikacím skutečně docházelo. Naopak, dvě zahraniční studie zkoumající tlačení žen před plnou dilatací děložní branky zjistily, že u 20 až 40 procent žen, u kterých bylo nutkání potlačováno a které byly navíc vnitřně vyšetřovány během kontrakce, došlo k natržení děložního hrdla.
Další studie uvádí, že až 41 procent žen tlačilo dříve, než došlo k zániku branky, a to z důvodu zadní polohy dítěte. V takových případech tlačení napomáhá dítěti přetočit se do přední pozice, která je pro něj výhodnější.
Trpělivost a citlivost při porodu hlavičky
Odborníci by se měli zaměřit na trpělivý a citlivý způsob porodu hlavičky dítěte. Spěch může vést k poraněním hráze, pánevního dna a dítěte. Důležitý je i psychologický dopad potlačování intuitivního tlačení. Ženě je naznačeno, že její tělo špatně reaguje a neměla by důvěřovat svým instinktům a pocitům. To ji oslabuje, odebírá jí kompetence a vede ke ztrátě kontroly nad vlastním tělem, což má negativní dopad na další přirozené procesy.
Největším odborníkem na porod svého dítěte je samotná matka. Je důležité tlačit, pokud vám to tělo a dítě napovídá.
Osobní zkušenost s porodem
Jedna z osobních zkušeností popisuje začátek porodu, kdy praskla plodová voda. Následovala potřeba připomenout si postup při odtoku plodové vody a předporodní příprava zahrnující i vyzvednutí kojících triček. S partnerem byl sbalen batoh do porodnice s cílem zajistit nadstandardní pokoj pro společný pobyt po porodu. Po hodině se objevily slabé kontrakce, které se postupně zesilovaly. Žena se posilnila polévkou a připravila se na zaznamenávání časů a délky kontrakcí.
Během prvních hodin po prasknutí vody, kdy kontrakce sílily a odtékala voda, se objevilo i nutkání na stolici. Po více než třech hodinách od prasknutí vody a s kontrakcemi přicházejícími zhruba po minutě a trvajícími kolem 50 vteřin, se žena rozhodla pro přesun do porodnice. V autě zaujala pozici na zadních sedadlech, opírající se o předloktí, aby podpořila gravitaci a nechtěla zpomalit porod.
V porodnici byly kontrakce již velmi intenzivní. Po příjmu a přesunu na porodní pokoj byly k dispozici různé pomůcky pro úlevu od bolesti, jako vana, sprcha, balón nebo aroma lampy. Žena si dala sprchu a vnímala stále silnější tlak v bedrech a pánvi. Během první doby porodní se pohybovala, chodila a stála, sezení nebo ležení bylo nepříjemné. V náročné fázi, kdy kontrakce sílily, zazvonila na porodní asistentku s dotazem, jak dlouho ještě. K jejímu nadšení jí bylo oznámeno, že již může "tlačit".
Navzdory původnímu přání neřízeného tlačení byla žena připravena udělat cokoliv, hlavně aby byl porod co nejdříve za ní. S kontrakcemi tlačila v různých polohách, ale kvůli únavě po probdělé noci a intenzitě kontrakcí to nešlo snadno. Souhlasila s vycévkováním a následně s podáním Oxitocinu k posílení slábnoucích kontrakcí. S podporou partnera a radou porodní asistentky "Zatlačte, jako byste to miminko chtěla vykadit" se malý narodil přesně v 8:00.
Po porodu bylo dítě přiloženo na nahou hruď, zakryto dečkou. Porod placenty byl snadný. Po dotepání pupečníku a zabalení placenty bylo personálu s respektem vysvětleno přání matky na těsný kontakt s dítětem alespoň hodinu. Po šití, které nebolelo, a zjištění malého poranění z boku na labia, nikoliv na hrázi, trávili matka a dítě čas o samotě.
Hypnoporod a kurz jako podpora
Osobní zkušenost byla velmi pozitivní a žena je vděčná za přípravu na porod a kurz "Porod je krásný". Ačkoliv vás na samotný porod nelze stoprocentně připravit, hypnoporod a kurz vřele doporučuje.
Scénář řízeného porodu a jeho následky
Často se opakující scénář popisuje, jak je žena povzbuzována k následování svého těla při tlačení. Po chvíli však porodní asistentka zjistí přední porodnickou branku a nařídí přestat tlačit. Žena se stává zmatenou a vyděšenou, bojuje proti svému tělu a prožívá větší bolest. V důsledku toho může být doporučen epidurál, který s sebou nese další rizika a často končí instrumentálním porodem (vakuum nebo kleště).
Příčinou těchto komplikací bývá řízené tlačení, které způsobuje stres plodu, nepostupující porod, špatnou rotaci miminka v důsledku polohy na zádech a snížení pánevního tonusu. Žena si pak odnáší pocit, že její tělo selhalo, ačkoliv skutečným problémem byl porodnický systém.
Fyziologie a porodnická praxe
Mnoho porodních asistentek se učí, že ženy nesmí tlačit, dokud není děložní čípek plně otevřen. Tato hypotéza se vyučuje od 30. let 20. století. Je však důležité pochopit, že děložní čípek se neotevírá v dokonalém kruhu, ale spíše elipticky, a často se v zadní části nachází tzv. zadní branka, která je téměř neznámá, protože mizí jako první.
Děložní čípek se rozšiřuje zatahováním svalových vláken dělohy během kontrakcí. Tento proces nevyžaduje tlak prezentující se části plodu. Nicméně hlava dítěte může ovlivnit tvar děložního čípku. Poloha dítěte (např. zády k zádům matky nebo s hlavou v záklonu) může vést k méně rovnoměrnému tvaru.
Mechanismus porodu a Fergusonův reflex
Dítě vstupuje do pánve přes tzv. "Brim" (okraj pánve). Jak sestupuje do "Cavity" (dutiny), hlava se naklání. Po vstupu do pánve se dítě obvykle otočí do nejvýhodnější pozice (OA - obličejem dolů). Nutkání tlačit, neboli spontánní, hrdelní, nezastavitelné tlačení, je aktivováno, když prezentovaná část dítěte sestoupí do pochvy a vyvíjí tlak na konečník a pánevní dno. Tento tzv. Fergusonův reflex není závislý na stavu děložního čípku, ale na poloze a pohybu hlavy dítěte.
Pokud hlava dítěte narazí na správné místo před plným otevřením děložního čípku, žena začne spontánně tlačit. Alternativně, pokud je děložní čípek plně otevřený, ale dítě není dostatečně hluboko, aby spustilo tlačení, někteří praktici instruují ženu k tlačení, což může vést k problémům. Pokud ženy nejsou instruovány, kdy tlačit, jejich tělo to udělá přirozeně, když to bude potřeba.
Výzkum a předčasné tlačení
Existuje jen málo výzkumů o tlačení před plnou dilatací. Studie provedené ve Velké Británii a Itálii zjistily, že výskyt "předčasného tlačivého nutkání" (EPU) se pohybuje mezi 20 % a 40 %. Zajímavé je, že čím dříve porodní asistentka provádí vaginální vyšetření v reakci na nutkání tlačit, tím větší je pravděpodobnost, že najde lem čípku. Předčasné tlačení je také častější u prvorodiček.
Přestože se často uvádí, že tlačení na neotevřený děložní čípek může způsobit škodu, studie Borrelli et al. (2013) nenalezla žádné tržné rány děložního čípku, poranění 3. stupně nebo poporodní krvácení u žen s EPU. Otoky čípku se mohou vyskytnout, zejména u žen s epidurální anestezií, ale k tomu dochází i bez tlačení.
Vyhněte se zbytečným vyšetřením a instrukcím
Doporučuje se vyhýbat se vaginálním vyšetřením během porodu, protože to, co nevíte, vám ani nikomu jinému neublíží. Je také vhodné ignorovat tlačení a nepoužívat slova "tlačit" nebo "tlačení". Kladení otázek nebo dávání pokynů narušuje ženské instinkty. Pokud žena tlačí, je nejlepší ji nechat být a ztišit se. Říkat ženě, aby přestala tlačit, ji oslabuje a vede k domněnce, že její tělo je "chybné".
Pokud žena spontánně tlačí a pociťuje nepřiměřenou bolest (obvykle nad stydkou kostí), může jít o lem čípku, který je "skřípnutý" mezi hlavou a stydkou kostí. V takovém případě je vhodné ženu ujistit, že si vede skvěle, a požádat ji, aby umožnila svému tělu dělat to, co chce. Může jí být pomoci dostat se do pozice, která uvolní tlak na lem čípku, obvykle v záklonu.
Lem čípku (porodnická branka) je běžnou součástí porodního procesu a nejlepší je ho ponechat bez povšimnutí. Komplikace jsou často způsobeny identifikací a vedením tohoto stavu jako problému.
Druhá doba porodní: Fyziologie a management
Druhá doba porodní, známá také jako doba vypuzovací, je období od plného rozvinutí branky do porodu plodu. Dělí se na pasivní fázi, kdy plod ještě nedosáhl pánevního dna a žena nepociťuje nutkání tlačit, a aktivní fázi, kdy se vedoucí bod opírá o dno pánevní. Trvání druhé doby porodní je individuální.
V období přechodu mezi první a druhou dobou porodní se mění charakter a tempo porodu, což může u ženy vyvolat pocity ztráty kontroly. V této fázi je klíčová přítomnost a podpora doprovodu. Přechodová fáze může být doprovázena neklidem, panikou a strachem.
Známky přechodové fáze
- Prasknutí plodových obalů (pokud nenastalo dříve).
- Pravidelné, časté a silné kontrakce (cca 4-5 za 10 minut, trvající cca 60 vteřin).
- Postupná změna lokalizace a charakteru bolesti.
- Krátkodobé zmírnění kontrakcí (kontrakční pauza).
- Zrudnutí genitoanální rýhy.
- Krvavý výtok.
- Dilatace a rozevírání konečníku.
- Prořezávání a "korunovace" naléhající části.
- Změny chování a zevních projevů rodičky.
Pro hladký průběh porodu jsou nezbytné efektivní děložní kontrakce. Při sestupu hlavičky se tělo ženy obvykle uvolňuje směrem dolů. Fergusonův reflex, vyvolaný tlakem na pánevní dno a rektum, spouští nutkavý pocit na tlačení.
Spontánní tlačení ženy, tedy fyziologický management porodu, sice může o něco prodloužit druhou dobu porodní, ale snižuje riziko nedostatečné perfuze plodu, což vede k menším výkyvům v ozvách a vyššímu arteriálnímu pH plodu.
Poloha a její vliv na porod
Žena si obvykle intuitivně zaujímá polohu, která jí průběh porodu usnadňuje. Pokud je porod obtížný, může žena ztrácet schopnost jednat intuitivně. V takovém případě by porodní asistentka měla pomoci optimalizovat pánevní rozměry a průběh porodu pomocí různých technik a doporučení ke změnám polohy.
Při sestupu hlavičky do pánve dochází k neurohumorální reakci těla, která zahrnuje pohyb křížové kosti dozadu, čímž se pánev rozšiřuje. Znalost anatomie pánve a její mechaniky pomáhá porodní asistentce doporučit polohy podporující otvírání pánve. Například vnější rotace stehenní kosti otevírá pánevní vchod, zatímco ji uzavírá východ.
Při vlastním tlačení v aktivní fázi druhé doby porodní je důležité věnovat pozornost pozici kolen a kotníků, které by měly být optimálně dále od sebe než kolena.
Porodní mechanismus
Během sestupu plodními cestami je plod stlačován a veden porodní cestou v ose pánve směrem dolů. Tomuto procesu se říká porodní mechanismus. Pro vaginální porod plodu v poloze podélné hlavičkou existuje daný sled pohybů pro různá postavení. Znalost tohoto mechanismu umožňuje porodní asistentce sledovat, předvídat a včas odhalit rizika.
Nejvýhodnější pozicí pro plynulost a nekomplikovanost porodního mechanismu je poloha podélná záhlavím a obě přední či laterální postavení. Hlavička dítěte se při porodu přizpůsobuje porodním cestám pomocí série specifických pohybů.
Fáze druhé doby porodní
- Tranzitorní fáze: Přechodová fáze mezi první a druhou dobou porodní, často náročná a doprovázená neklidem.
- Latentní/pasivní fáze: Začíná plným rozvinutím branky, kdy naléhající část ještě nedosáhla pánevního východu. Plod sestupuje působením kontrakcí, gravitace a pohybů matky. V této fázi je ideální intuitivní přístup a trpělivost.
- Aktivní fáze: Děložní stahy jsou obvykle časté a intenzivní. Dochází k maximálnímu sestupu vedoucí části a jejímu postupnému vypuzení. Žena pociťuje silné nutkání na tlačení.
Aktivní vedení porodu, kdy jsou ženy povzbuzovány k tlačení hned po diagnostikování úplné dilatace, může být vyčerpávající a zvyšuje riziko poranění pochvy a pánevního dna, stejně jako riziko hypoxie u plodu.
Tlak na břicho během porodu
Praxe tlaku na děložní fundus (břicho) během porodu je stále rozšířená, často pod záminkou neschopnosti rodící ženy tlačit. Tento postup může mít negativní důsledky, jako jsou poranění matky (ruptura dělohy, pochvy a hráze) a poškození novorozence. Existuje velmi tenká hranice mezi relativně bezpečným a škodlivým tlakem, a jakýkoli tlak na břicho je rizikový, pokud žena rodila císařským řezem.
Ideální porod je souhra mezi matkou a dítětem, bez nutnosti dalších sil. Rozšíření tlaku na břicho je pravděpodobně důsledkem nesprávných porodnických postupů, kdy jsou ženy často nuceny do polohy na zádech a tlačit v nevhodný moment.
Spontánní tlačení a jeho výhody
Spontánní tlačení, kdy žena přirozeně reaguje na kontrakce a nutkání tlačit, snižuje riziko poškození hráze. Vědecké studie potvrzují, že spontánní tlačení v druhé době porodní je výhodnější než řízené tlačení. Žena by si měla zvolit polohu, která jí v danou chvíli vyhovuje, a tlačit, jakmile pocítí nutkání.
Navzdory důkazům o nežádoucích účincích řízeného tlačení je tato praxe stále běžná. Řízené tlačení může sice mírně zkrátit druhou dobu porodní, ale může také přispět k odkysličení plodu, poškození močových cest a perineálních struktur a snižuje důvěru ženy ve své tělo.
Studie ukazují, že ženy, které tlačily spontánně, měly větší pravděpodobnost nedotčeného perinea a menší pravděpodobnost použití epiziotomie a vážných natržení. Komunikace zdravotnického personálu podporující spontánní tlačení je klíčová.
Edukace a podpora spontánního tlačení
Vzdělávání žen o spontánních technikách tlačení během první doby porodní a poskytování podpory pro spontánní tlačení během druhé doby porodní vede ke kratší druhé době porodní bez intervencí a k lepším novorozeneckým výsledkům.
Pilotní studie porovnávající tradiční přístup (trvalé zadržování dechu) s učením tlačit pouze při mimovolním nutkání nezjistily rozdíly v délce druhé doby porodní, Apgar skóre ani úsilí matky. Integrita perinea byla zachována ve skupině s mimovolním tlačením, což naznačuje, že mimovolní tlačení je doprovázeno adekvátním postupem porodu a vede k méně perineálním traumatům.