Fyziologické těhotenství obvykle trvá 40 týdnů, což odpovídá devíti kalendářním nebo deseti lunárním měsícům. Předčasný porod je definován jako porod před dokončením 37. týdne těhotenství. Každý předčasný porod představuje zvýšené riziko pro zdraví a vývoj novorozence.
Definice a klasifikace předčasného porodu
Předčasný porod nastává, když k porodu dojde před dokončením 37. týdne těhotenství. Nedonošení novorozenci se dále dělí podle gestačního stáří a porodní hmotnosti:
- Extrémní nezralost: porody před 28. týdnem těhotenství (někdy uváděno jako 24.-27. týden).
- Těžká nezralost: porody mezi 28. až 30. týdnem těhotenství.
- Střední nezralost: porody mezi 31. až 33. týdnem těhotenství.
- Lehká nezralost: porody mezi 34. až 36. týdnem těhotenství.
Hranice životaschopnosti plodu, tedy okamžik, od kterého má novorozenec šanci na přežití mimo dělohu, se v různých zemích liší. V České republice byla legislativně stanovena na ukončený 24. týden těhotenství nebo porodní hmotnost 500 gramů. Nicméně i děti narozené s nižší porodní hmotností nebo před 24. týdnem těhotenství mohou mít šanci na přežití, pokud se narodí v dobrém stavu a mají vytvořené všechny části těla, i když jejich orgány ještě nejsou plně vyvinuté a funkční.
Prognóza dětí narozených mezi 22. až 24. týdnem těhotenství je i přes pokroky medicíny stále nejistá. Aktivní péče se v těchto případech poskytuje individuálně, na přání rodičů, nebo pokud novorozenec vykazuje překvapivě dobrý stav bezprostředně po porodu. I v této tzv. "šedé zóně" počty přežívajících dětí bez závažného poškození stoupají, zejména při aktivním přístupu zahrnujícím podání steroidů před narozením a šetrnou stabilizaci po porodu.
Příčiny předčasného porodu
Příčiny předčasného porodu nejsou vždy zcela jasné a často se jedná o kombinaci více faktorů. Mezi rizikové faktory lze rozdělit ty ovlivnitelné a neovlivnitelné.
Neovlivnitelné rizikové faktory
- Genetické predispozice: Některá rizika jsou dána geneticky.
- Infekce: Nejčastější příčinou předčasného porodu bývá nitroděložní infekce, kdy zánět z pochvy přestoupí do dělohy, na plodové obaly a do plodové vody. Infekce a pohlavně přenosné choroby mohou být zodpovědné za téměř polovinu předčasných porodů. Předpokládá se, že zánět vede k uvolňování prostaglandinů, látek vyvolávajících porod.
- Anatomické faktory: Krátké děložní hrdlo (méně než 25 mm mezi 18. a 24. týdnem těhotenství) je spojeno s vyšším rizikem předčasného porodu.
- Věk matky: Nejvíce ohrožené jsou velmi mladé matky a také ženy nad 35 let, zejména prvorodičky.
- Předchozí předčasný porod: Zkušenost s předčasným porodem v minulosti zvyšuje riziko dalšího předčasného porodu.
- Nadměrně rozepjatá děloha: Například u vícečetných těhotenství.
Ovlivnitelné rizikové faktory
- Užívání návykových látek: Kouření, alkohol a drogy významně zvyšují riziko předčasného porodu. Škodliviny z cigaretového kouře negativně ovlivňují růst plodu a průtok krve placentou.
- Stres matky: Psychický stres může přispívat k předčasnému porodu.
- Některé chronické onemocnění matky: Například neléčené infekce močového ústrojí.
Diagnostika a prevence předčasného porodu
Včasné rozpoznání hrozícího předčasného porodu je klíčové pro minimalizaci rizik. Mezi varovné příznaky patří:
- Pravidelné, silné děložní stahy, často doprovázené bolestmi v podbřišku a kříži.
- Pocit tlaku v podbřišku nebo zádech.
- Zvýšený vaginální výtok, případně s příměsí krve.
- Odtok plodové vody, i když jde jen o malé množství.
V případě podezření na předčasný porod je nezbytné okamžitě kontaktovat lékaře. Lékař provede gynekologické vyšetření, které zahrnuje stanovení tzv. cervikálního skóre, tedy změření délky a konzistence děložního hrdla. Krátké děložní hrdlo (≤ 25 mm) je indikací k dalším opatřením. Dále se provádí CTG vyšetření k monitorování děložní činnosti a srdeční akce plodu.
Jednou z metod pro predikci rizika předčasného porodu je stanovení koncentrace fetálního fibronektinu ve vaginálním sekretu. Jeho přítomnost před 34. týdnem těhotenství může signalizovat blížící se porod. V České republice se zavádí projekt QUiPP (Quick Prediction of Preterm birth), který umožňuje včasné odhalení rizika.
U žen s rizikovou anamnézou (předchozí předčasný porod, potrat ve druhém trimestru, zkrácené děložní hrdlo) se doporučuje měření délky děložního hrdla pomocí transvaginálního ultrazvuku mezi 18. až 24. týdnem těhotenství. Nález kratšího děložního hrdla ≤ 25 mm je indikací k podání vaginálního progesteronu.
Léčba a management hrozícího předčasného porodu
Cílem léčby je oddálit porod a získat čas pro podání léčby, která zlepší stav plodu, nebo pro transport matky do specializovaného perinatologického centra.
Tokolytická léčba
Tokolytika jsou léky, které tlumí děložní činnost a mohou oddálit porod o několik dní. Obvykle se podávají mezi 24. a 35. týdnem těhotenství a jejich podávání by nemělo přesáhnout 48 hodin. Mezi používané látky patří beta-sympatomimetika (např. hexoprenalin), která způsobují relaxaci děložní svaloviny. Mají však kontraindikace (např. kardiovaskulární onemocnění) a vyžadují pečlivé monitorování.
Antenatální podání kortikosteroidů
Podání kortikosteroidů (např. betametazon, dexametazon) ženám s hrozícím předčasným porodem mezi 24. až 35. týdnem těhotenství výrazně snižuje riziko syndromu dechové tísně novorozence, intraventrikulárního krvácení a neonatální úmrtnosti. Plný účinek se očekává do 24 hodin po dokončení kúry, ale i jednorázové podání má význam. Další kúra je možná po 14 dnech nebo při očekávání porodu.
Antibiotická léčba
V případě podezření na infekci, zejména chorioamnionitidu (zánět plodových obalů a plodové vody), se podávají antibiotika. Před porodem se také provádí screening na kolonizaci bakterií Streptococcus agalactiae (GBS). Při pozitivním nálezu nebo při neodvratitelném předčasném porodu se podává antibiotická profylaxe (nejčastěji penicilin G).
Magnesium sulfát
Podání magnesium sulfátu (MgSO4) mezi 24. až 32. týdnem těhotenství prokazatelně snižuje riziko rozvoje dětské mozkové obrny.
Chirurgické metody
V případě nedostatečné funkce děložního čípku (krátký čípek, dilatace) lze provést cerkláž, tedy zašití děložního hrdla, které se odstraní přibližně dva týdny před plánovaným porodem.
Péče o novorozence - jak s miminkem správně manipulovat?
Péče o předčasně narozené novorozence
Předčasně narozené děti vyžadují intenzivní a specializovanou péči v novorozeneckých jednotkách intenzivní péče (JIP) a perinatologických centrech. Nezralý organismus nedonošeného dítěte má potíže s adaptací na vnější prostředí.
Dýchání
Největším rizikem pro přežití jsou nezralé plíce. Děti mohou potřebovat podporu dýchání pomocí:
- Zvýšeného přívodu kyslíku přes masku.
- Mechanické ventilace (respirátor).
Výživa
Některé děti nejsou schopny samy trávit potravu a jsou krmeny nitrožilně speciálními výživnými roztoky. Pokud dítě zvládá mateřské mléko, ale má slabý sací reflex, je krmeno sondou do žaludku. Postupně se přechází na krmení z lahvičky nebo stříkačky.
Termoregulace
Děti mají kvůli malému množství podkožního tuku a nezralému regulačnímu centru potíže s udržením tělesné teploty. Jsou proto umístěny v inkubátorech, které zajišťují stabilní teplotu a vlhkost.
Další rizika a komplikace
Nedonošení novorozenci jsou náchylnější k infekcím, mají problémy se zrakem (vývoj oční sítnice kolem 27. týdne), mohou mít otoky nebo krvácení do mozku, což zvyšuje riziko dětské mozkové obrny. Mateřské mléko od matek předčasně narozených dětí obsahuje vyšší množství živin a imunitních faktorů.
Česká neonatologie dosahuje ve srovnání s jinými vyspělými zeměmi nadprůměrných výsledků, mimo jiné díky dobře organizovanému třístupňovému systému péče. Ten zajišťuje transport rizikových těhotných na pracoviště vyššího typu ("transport in utero"), kde se narodí přes 90 % nezralých novorozenců. V České republice existuje přibližně dvacet intermediárních a dvanáct perinatologických center.
Dlouhodobé dopady předčasného porodu
Předčasně narozené děti jsou vystaveny zvýšenému riziku krátkodobých i dlouhodobých komplikací, včetně zdravotního postižení, problémů ve vývoji a učení.
- Motorický vývoj: Děti narozené v nižších gestačních týdnech mohou mít horší výsledky v jemné motorice.
- Kognitivní vývoj: Rozdíly v kognitivním vývoji se mohou vyrovnávat do dvou let věku, ale mírně předčasně narozené děti mohou mít horší výsledky ve čtení a počítání a častěji potřebují speciální vzdělávání.
- Hyperkinetické poruchy (ADHD): U dětí narozených mezi 34. až 36. týdnem gestace je o 70 % vyšší riziko těchto poruch.
- Poruchy chování: Častěji se objevují poruchy chování, pozornosti a sociální problémy.
- Psychické zdraví: Rodiče předčasně narozených dětí častěji pociťují vinu a pocit selhání. Děti samotné mohou projevovat známky deprese či úzkosti.
Významnou roli v dalším vývoji hraje socio-ekonomický status rodiny, možnost časného kontaktu s dítětem a celkové prostředí. Otcové mohou být narozením předčasně narozeného dítěte více zasaženi a pociťovat silnou potřebu informací.
V České republice připadá 17. listopad na Světový den předčasně narozených dětí, jehož cílem je zvyšovat povědomí veřejnosti o této problematice a podporovat rodiny s předčasně narozenými dětmi.