Předčasný porod je definován jako porod do 37. týdne těhotenství (konkrétně do týdne těhotenství 37+0). V současnosti je předčasný porod považován za nejvýznamnější porodnický problém v hospodářsky rozvinutých zemích. Zatímco v České republice došlo k významnému poklesu mateřské a novorozenecké úmrtnosti a celková novorozenecká úmrtnost patří k nejnižším v Evropě, frekvenci předčasných porodů se za posledních padesát let snížit nepodařilo.
Příčina spontánního předčasného porodu dosud není spolehlivě objasněna. Zřejmě se na ní podílí celá řada faktorů, které vedou k aktivaci děložní činnosti, dilataci děložního hrdla a aktivaci deciduální tkáně a plodových obalů. Mezi hlavní příčiny a rizikové faktory patří:
Příčiny a rizikové faktory předčasného porodu
Neovlivnitelné rizikové faktory:
- Předchozí předčasný porod: Historie předchozího předčasného porodu je jedním z nejsilnějších prediktivních faktorů.
- Infekce těhotné ženy: Zahrnují jakékoli infekce, včetně sexuálně přenosných infekcí, a zejména fetomaternální infekce.
- Nadměrně rozepjatá děloha: K tomu může dojít například u vícečetných těhotenství nebo u polyhydramnia (nadměrné množství plodové vody).
- Těhotenství v pozdním věku: Zvýšené riziko je spojeno s vyšším věkem matky, zejména u prvorodiček. Průměrný věk matek v Praze je vyšší než v celé ČR, přičemž průměrný věk prvorodiček v Praze byl v roce 2019 31 let, zatímco v celé ČR to bylo 29 let.
- Genetické vlivy: Predispozice k předčasnému porodu může být dána geneticky.
- Imunologický konflikt: Imunitní reakce matky vůči plodu.
- Endokrinní poruchy: Dysfunkce hypotalamo-hypofýzo-adrenální osy.
Ovlivnitelné rizikové faktory:
- Kouření: Kouření během těhotenství zvyšuje riziko předčasného porodu.
- Pití alkoholu: Konzumace alkoholu v těhotenství je spojena s vyšším rizikem.
- Stres matky: Chronický nebo akutní stres může ovlivnit průběh těhotenství.
- Vysoký krevní tlak během těhotenství: Preeklampsie a další hypertenzní poruchy.
Předčasný porod je v současnosti považován za syndrom, na jehož vzniku se podílí různé faktory.
Diagnostika rizika předčasného porodu
Diagnostika rizika předčasného porodu se zaměřuje na identifikaci žen, které jsou k předčasnému porodu nejvíce ohroženy. Využívají se k tomu různé metody:
Screeningové metody
Unikátní projekt Screening rizika předčasného porodu zavedením programu QUiPP, poprvé v ČR, nabízí nastávajícím maminkám lékaři Gynekologicko-porodnické kliniky VFN a 1. LF UK Praha. Během krátké návštěvy do 45 minut mohou lékaři předpovědět riziko hrozícího předčasného porodu. Tato metoda míří především na skupinu žen se zatíženou porodnickou anamnézou.
Zatížená porodnická anamnéza zahrnuje:
- Předchozí předčasný porod.
- Narození mrtvého dítěte.
- Potrat ve 2. trimestru (nebo dva a více potratů v 1. trimestru).
- Zkrácené děložní hrdlo pod 25 mm.
V roce 2018 rodila předčasně každá 5. žena s touto anamnézou, naopak pouze každá 20. žena bez výše zmíněné anamnézy.
Měření délky děložního hrdla
Krátké děložní hrdlo je definováno zkrácením děložního hrdla mezi 20. až 30. týdnem těhotenství. U asymptomatických žen je indikováno měření délky děložního hrdla pomocí transvaginálního ultrazvukového vyšetření v období 18+0 až 24+6 týdne těhotenství, a to zejména u žen s pozitivní anamnézou předčasného porodu nebo pozdního potratu. Nález délky děložního hrdla ≤ 25 mm představuje indikaci k léčbě.
U symptomatických žen do 34. týdne těhotenství se rovněž provádí stanovení délky děložního hrdla. Délka děložního hrdla < 15 mm je spojena s vysokým rizikem předčasného porodu do 7 dnů.
Stanovení fetálního fibronektinu
Vyšetření se provádí ve 20. až 24. týdnu těhotenství a jedním z parametrů pro vyhodnocení je koncentrace fetálního fibronektinu. "Fibronektin je glykoprotein přítomný ve vaginálním sekretu v rané fázi těhotenství. S postupujícím těhotenstvím mizí a jeho přítomnost před 34. týdnem gravidity naznačuje blížící se předčasný porod," vysvětluje MUDr. Patrik Šimják.
Management a léčba hrozícího předčasného porodu
V případě hrozícího předčasného porodu je cílem oddálit porod a minimalizovat rizika spojená s nedonošeností dítěte.
Tokolýza
Tokolýza je léčba zaměřená na zastavení nebo zmírnění kontrakční činnosti dělohy. Obvykle není indikována před 24. a po 35. týdnu těhotenství a nemá přesáhnout 48 hodin. V případě potřeby je možné ji zopakovat. Cílem je získat čas pro převoz do perinatologického centra a/nebo podávání kortikosteroidů k indukci plicní zralosti plodu.
β2-sympatomimetika (např. hexoprenalin, ritodrin) působí na beta-receptory a způsobují relaxaci hladké svaloviny dělohy. Kontraindikace zahrnují kardiovaskulární onemocnění, feochromocytom, hypertyreózu, závažné poruchy funkce jater a ledvin a dekompenzovaný diabetes mellitus. Nutná je monitorace srdeční frekvence, krevního tlaku a dechové činnosti.
Antenatální podání kortikosteroidů
Podávání kortikosteroidů u žen s předčasným porodem snižuje riziko neonatálního úmrtí, syndromu dechové tísně novorozence a intraventrikulárního krvácení. Cílem je podpořit zrání plicního surfaktantu plodu. Mezi 24. až 35. týdnem těhotenství se podávají dávky betametazonu (12 mg i.m. à 24 hod. celkem dvě dávky) nebo dexametazonu (6 mg i.m. à 12 hod.). Pokud odezněl vliv kortikosteroidů nebo uplynulo více než 14 dní od předchozí kúry, je možné před 32. týdnem těhotenství podat další kúru.
Antibiotická léčba
Cílem ATB léčby je snížení incidence časných a pozdních novorozeneckých a mateřských infekcí. Při příjmu těhotné s hrozícím předčasným porodem se provádí odběr stěrů z vaginy a rekta ke stanovení kolonizace Streptococcus agalactiae (GBS). ATB profylaxe GBS je indikovaná u neodvratitelného předčasného porodu, pokud nejsou známy výsledky kultivace nebo je těhotná GBS pozitivní. Antibiotikem první volby je penicilin G i.v., alternativou je ampicilin i.v. Při klinických známkách chorioamnionitidy se doporučuje dvojkombinace ATB (empiricky: ampicilin + gentamicin).
Magnesium sulfát (MgSO4)
Magnesium sulfát prokazatelně snižuje riziko rozvoje dětské mozkové obrny. Indikací je hrozící předčasný porod mezi 24+0 až 32+0 týdnem těhotenství.
Progesteron
Nález délky děložního hrdla ≤ 25 mm představuje indikaci k vaginální aplikaci progesteronu, a to jak u žen s rizikovou anamnézou, tak i u žen bez anamnestické zátěže. Progesteron má inhibiční účinek na kontraktilitu myometria a protizánětlivé působení.
Preventivní cerkláž
Jedná se o preventivní výkon prováděný u asymptomatických žen mezi 12. a 14. týdnem těhotenství, indikovaný na základě anamnézy (tři a více předčasných porodů anebo těhotenských ztrát ve II. trimestru) nebo anamnézy předčasného porodu či pozdního potratu ve II. trimestru. V případě dilatace hrdla dělohy a prolabování vaků blan do pochvy může být indikována.
Předčasný odtok plodové vody (PPROM)
Preterm Prelabor Rupture of Membranes (PPROM) je porušení plodových obalů s odtokem plodové vody před nástupem pravidelné děložní činnosti před dokončeným 37. týdnem těhotenství. PPROM se podílí zhruba na jedné třetině všech předčasných porodů a komplikuje 2-4 % všech porodů. PPROM je vždy indikací k hospitalizaci v perinatologickém centru intenzivní nebo intermediární péče.
Vedení porodu předčasně narozeného dítěte
Vedení porodu jednočetných těhotenství se v případě polohy podélné hlavičkou neliší od vedení porodu v termínu. U extrémně nezralých plodů (22+0 až 25+0 týdnů) je nutný individuální přístup po diskusi s těhotnou a jejím partnerem vzhledem k významnému riziku perinatální mortality a morbidity. Po 25+0 týdnu těhotenství se provádí císařský řez z identických indikací z hlediska plodu a/nebo matky jako u těhotenství v termínu.
Provedení preventivní epiziotomie nepřináší prospěch pro předčasně narozené dítě.
Největším rizikem předčasného porodu jsou nezralé orgány předčasně narozeného dítěte, zvláště pak plíce a mozek, neboť ty dozrávají až v posledních fázích vývoje plodu. Přestože většina miminek předčasný příchod na svět zvládá díky specializovaným oddělením a skvělé péči, řada rodin bojuje s následky nedonošenosti, nemluvě o situaci, kdy dítě předčasný porod nepřežije. Mnoho předčasně narozených dětí zápasí s celoživotním postižením.