Neplodnost (sterilita) je definována jako neschopnost počít dítě. Podle definice WHO lze pár označit za neplodný, pokud k otěhotnění nedojde ani po roce pravidelného nechráněného pohlavního styku. S neplodností se v České republice potýká přibližně 10-15 % párů. Příčiny neplodnosti lze rozdělit do kategorií: mužský faktor (25-35 %), ženský faktor (35-40 %) a kombinace obou faktorů (asi 25 %).
Ženská neplodnost je v dnešní době velmi aktuální problém a její výskyt stále stoupá. Stále více partnerských párů řeší problém, že se jim nedaří počít přirozenou cestou dítě. K tomu, aby bylo možné pochopit, proč daný mechanismus přirozené schopnosti početí nefunguje, je dobré vědět, jak to vypadá, když vše funguje jak má.
Menstruační cyklus a jeho fáze
Začneme u menstruačního cyklu. První fází menstruačního cyklu je folikulární fáze, která trvá do 14. dne. Díky hormonům, konkrétně folikuly stimulujícího (FSH) a luteinizačního hormonu (LH), dochází k růstu a zrání několika folikulů (odtud i název fáze - folikulární). Folikul si lze představit jako buněčný obal vajíčka. Dále se v této fázi ve významné míře tvoří hormony estrogeny. Estrogeny mají mnoho funkcí, jednou z hlavních je stimulace růstu děložní sliznice. Růst děložní sliznice je důležitý pro případné uhnízdění oplodněného vajíčka.
Fáze, která následuje po prasknutí hlavního folikulu, se nazývá ovulace. Vajíčko se z tohoto folikulu uvolní do břišní dutiny, je nasáto vejcovodem a jím je dále transportováno do dělohy. Právě ve vejcovodu dochází nejčastěji a v nejideálnějším případě k oplodnění. Celý tento děj se odehrává zhruba 14. den po začátku menstruačního cyklu a trvá maximálně 48 hodin.
Po ovulaci nastává 15.-26. den třetí fáze cyklu - luteální (v překladu žlutá fáze, je to spojeno s tvorbou žlutého tělíska. Žluté tělísko vzniká ve vaječníku z buněk prasklého folikulu). Progesteron je produkován právě buňkami žlutého tělíska. Tento hormon vede také ke zrání děložní sliznice, aby byla schopna oplozené vajíčko přijmout.
Příčiny ženské neplodnosti
Příčiny neplodnosti žen jsou rozmanité, vždy totiž záleží na souhře několika mechanismů, aby vše fungovalo. Již jsme naznačili, že vajíčko putuje z vaječníku do vejcovodu, kde by mělo být oplodněno, z vejcovodu putuje vajíčko do dělohy, kde se v případě, že je oplodněné, uhnízdí a začíná se vyvíjet plod. Aby nedocházelo k potratům nebo k riziku infekce, uzavírá se děloha, konkrétně děložní čípek hlenovou zátkou, která slouží jako špunt proti infekci. I na této cestě může být v ženském organismu několik překážek, které zabrání setkání mužské a ženské pohlavní buňky a nedojde tak k oplodnění.
Ovariální faktor
Ovaria, vaječníky - zde může být správná funkce narušena změněnou hladinou hormonů - folikuly stimulujícího a luteinizačního. Vlivem toho přestanou dozrávat folikuly a důsledkem je to, že se dozrálé vajíčko neuvolní nebo ani nedostane šanci uzrát. Nedochází tedy ani k ovulaci. Toto je označováno jako anovulace. Nepravidelná ovulace se nazývá oligoovulace. Také poruchy štítné žlázy mohou narušit proces ovulace. Nízká ovariální rezerva (např. 0,08) může vést k tomu, že žena potřebuje dárkyni vajíček.
Tubární faktor
Vejcovody zajišťují transport vajíčka, uvolněného při ovulaci, případně oplodněného vajíčka, které se právě zde potkává se spermií do dělohy. Nutná je tedy průchodnost vejcovodů a fungující mechanismy podílející se na transportu. Tkáň se po přestálém zánětu tak zvaně zajizví, což může způsobit buď částečný, nebo úplný uzávěr vejcovodu. Spermie tak nemá šanci se dostat k vajíčku, případně pokud se k němu dostane a dojde k oplodnění, nedostane se oplodněné vajíčko do dělohy a může dojít k jeho uhnízdění přímo ve vejcovodu. To je jedna z možností vzniku mimoděložního těhotenství, konkrétně jeho tubární formy.
Patologie vejcovodu/vejcovodů je příčinou neplodnosti přibližně ve čtvrtině případů. Mnohdy se jedná o malé nepravidelnosti, například srůsty s okolními orgány, nebo jde o závažnější patologie (pozánětlivé naplnění vejcovodu hnisem, pozánětlivé srůsty uvnitř vejcovodu). Chybějící nebo poškozené vejcovody jsou nejčastěji způsobeny předešlým gynekologickým zánětem nebo endometriózou.
Diagnostika a léčba
Jednoduchým Chlamydia titr testem můžeme vyslovit domněnku na patologii vejcovodu. K zobrazení tvaru vejcovodu nám poslouží ultrazvukové vyšetření. Další vyšetření se zaměřuje na průchodnost vejcovodu. K dispozici máme několik metod. Dříve byla nejpoužívanější metodou hysterosalpingografie (HSG). Za využití rentgenového záření a kontrastní látky můžeme zobrazit dělohu a vejcovody. Toto vyšetření nemohou podstoupit pacientky alergické na jód. Nyní doporučujeme spíše SONO - HSG (HyFoSy, Hysterosalpingo - foam sonografii nebo HyCoSy - Hysterosalpingo - contrast Sonography). Místo rentgenu použijeme ultrazvuk, místo kontrastní látky s jódem tzv. ExEm gel. Obě vyšetření se dají provést ambulantně, bez nutnosti narkózy a informace o průchodnosti vejcovodů máme okamžitě k dispozici.
Výhodou laparoskopie, operační metody, je možnost ošetření nepravidelností vejcovodů. Často se jedná o rozrušení srůstů vejcovodu/vejcovodů s okolními orgány, nebo o odstranění nefunkčního vejcovodu. Laparoskopie je hojně užívanou metodou k hodnocení patologie vejcovodu, poněvadž při ní můžeme nejen vyřešit problém na straně vejcovodu, ale také prohlédnout oblast malé pánve a celou dutinu břišní a případně korigovat i další nalezené nepravidelnosti.
Děložní faktor
V děloze dochází k uhnízdění vajíčka a následně k vývoji nového jedince. Mezi nejčastější příčiny uterinního faktoru neplodnosti patří vrozené vývojové vady dělohy, děložní myomatóza, polypy, intrauterinní srůsty (synechie, popř. Ashermanův syndrom). Abnormality v dutině dělohy, jako jsou srůsty, polypy, myomy nebo abnormálně tvarovaná dutina dělohy, mohou negativně ovlivnit proces oplodnění a implantaci embrya.
Diagnostika a léčba
K diagnostice většiny příčin nám dobře poslouží ultrazvukové vyšetření a hysteroskopie. Pomocí těchto dvou metod diagnostikujeme většinu patologií sliznice děložní (polypy, srůsty), patologií svaloviny děložní (myomy), i odlišnosti tvaru dělohy (vrozené vývojové vady, septa). Zatímco ultrazvuk je metoda screeningová, která nám pomáhá tyto vady pouze odhalit, hysteroskopie je metoda diagnostická a terapeutická. Pomocí tohoto zákroku je možno některé drobné odchylky od normy vyřešit.
Léčba se liší podle příčiny děložního faktoru neplodnosti. V některých případech je možno provést operační korekci nepravidelností (hysteroskopií, laparoskopickou, nebo břišní operací). Jindy bude mít přednost farmakologická léčba. Například u myomů se v určitých případech můžeme rozhodnout pro farmakologické předléčení a v případě potřeby doplnit operační odstranění myomu (tzv. myomektomií).
Cervikální faktor
Děložní čípek může být rovněž postižen vývojovými vadami. Dále je důležitá kvalita hlenu, který je v oblasti čípku přítomen. Jeho složení může být totiž příliš hutné a spermie tak mohou mít ztížen prostup do dělohy a následně do vejcovodů. Nedostatečná tvorba a složení cervikálního hlenu, přítomnost protilátek proti spermiím v cervikálním hlenu, chronická endocervicitida (zánět sliznice kanálu děložního hrdla), přítomnost některých bakterií (např. Streptococcus, Staphylococcus) a častá je fagocytóza spermií přítomnými leukocyty, jsou dalšími aspekty tohoto faktoru.
Cervicitida a její dopady
Cervicitida je velmi časté onemocnění. Statisticky až více než polovina žen si za život zažije zánět čípku dělohy alespoň jednou. Mezi ohrožené ženy patří hlavně ty, které příliš často střídají sexuální partnery, přičemž souloží bez ochrany. Souložte vždy s ochranou a to i pokud užíváte antikoncepci, zároveň se snažte mít ideálně pouze jednoho sexuálního partnera. Sexuální praktiky nejsou jedinou možnou příčinou zánětu čípku dělohy. Chronickou cervicitidu může vyvolat i jakékoliv trvalé podráždění čípku dělohy, které vyvolává používání tamponů, nitroděložního tělíska nebo různé poševní výplachy.
Příznaky cervicitidy mohou zahrnovat podráždění v oblasti pochvy, bolesti, které znemožňují sexuální styk a zvláštní vaginální výtoky nepříjemného zápachu. Ve většině případů jsou proti zánětu děložního čípku účinná antibiotika, ale v případě chronické a závažné cervicitidy je někdy potřebná operace. Cervicitidu obvykle způsobuje nějaká akutní infekce, kterou lze poměrně rychle vyléčit antibiotiky.
Poševní faktor
Vývojové anomálie pochvy mohou také přispívat k neplodnosti.
Věk
Věk je nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím ženskou plodnost. Optimum plodnosti je mezi 20-30 rokem, nejlépe však kolem 25. roku. S narůstajícím věkem se zvyšuje množství patologických jevů v pochvě a v těhotenství se zvyšuje množství spontánních potratů a chromozomálních abnormalit. Ženská plodnost klesá od 25. roku a potom výrazněji po 35. roce věku ženy. S věkem přibývá komplikací, které ohrožují plodnost ženy - klesá počet menstruačních cyklů, při kterých dochází k ovulaci, vyskytují se děložní abnormality (myomy, změny v cévním řečišti, patologie děložní sliznice, atd.), klesá sexuální aktivita, zvyšuje se výskyt spontánních potratů, protože genetický materiál předávaný starší matkou není tak dokonalý a dochází v něm k řadě defektů a patologických změn.
Psychogenní faktor
Udává se, že například nenaplněná touha po dítěti, extrémní a konfliktní situace v rodině nebo zaměstnání mohou mít vliv na plodnost.
Imunologický faktor
Přítomnost imunologických protilátek, které negativně ovlivňují pohyb spermií, samotný proces oplodnění nebo také vývoj embrya. Hlavní imunologické příčiny neplodnosti žen jsou antispermatozoidní a antiovariální protilátky. Bez ohledu na anatomické uzpůsobení se mohou vyskytnout další dvě příčiny neplodnosti. Tou první je tak zvaná imunologická netolerance pohlavních buněk - a to jak vlastních, tak buněk opačného pohlaví. Je možná i varianta, že žena nemá problém otěhotnět, ale má problém plod donosit. Tehdy mluvíme o zvýšené potrácivosti.
Genetické poruchy
Poruchy v chromozomální výbavě mohou být také příčinou neplodnosti.
Další faktory ovlivňující plodnost
Sexuální aktivita
Pro otěhotnění je nutnost pohlavního styku alespoň 2-3× týdně, je podmíněná omezenou životností vajíčka. Vajíčko je schopné oplodnění zhruba 24-48 hodin po uvolnění z folikulu. K přirozenému oplodnění dochází při pohlavním styku. Do pochvy ústí dolní část dělohy, kterou nazýváme děložní čípek. Z dělohy spermie musí dospět do vejcovodu, kde dochází k oplodnění vajíčka. Většina spermií po cestě odumírá, přesto se s vajíčkem setká ještě mnoho z nich. V reprodukčním traktu ženy zůstávají spermie aktivní až 5 dní, i když mohou během této doby určitý čas „spát“, dokud nejsou opět aktivovány uvolněným vajíčkem.
Negativní vlivy zevního prostředí
Negativní vlivy zevního prostředí mají také určitý vliv na reprodukční schopnosti ženy. Výživa - zejména extrémní stavy výživy, jako je podvýživa, či naopak obezita. Obě vedou k poruchám plodnosti. U podvýživy se jedná o záchrannou reakci vzhledem k opakovaným ztrátám krve při menstruaci.
Diagnostika neplodnosti
Jasno vám udělá série testů, která odhalí, proč se zrovna vám nedaří otěhotnět. Rozbor vzorku mužských spermií by měl být úplně prvním krokem v hledání příčiny neplodnosti. Test se provádí na klinikách mužské neplodnosti či urologii a měl by předcházet jakémukoliv specifickému vyšetření ženy. V odebraném vzorku se kontroluje jeho množství, počet spermií, jejich pohyblivost a možná poškození.
Nyní přichází na řadu žena. Nejprve je nutné zjistit, jestli je ovulační cyklus v pořádku. Lékař zjišťuje, zda jsou přítomné typické známky ovulace, jak vypadají vajíčka a jestli provozujete pohlavní styk v pěti až šesti plodných dnech před ovulací a po ní.
Hormonální testy
Hormonální testy se dělají ve dvou dobách. FSH - folikuly stimulující hormon - jedná se o hormon, který se tvoří v hypofýze (v podvěsku mozkovém) a zvyšuje se s věkem a přibližující se menopauzou. Je známkou stárnutí vaječníků. Vysoké hladiny tohoto hormonu znamenají, že vaječníky málo reagují na signály z mozku a netvoří nové folikuly nutné pro ovulaci.
Prolaktin - další z hormonů tvořených v hypofýze. Jeho hladiny se zvyšují u žen s tzv. Týden po předpokládané ovulaci se vyšetřuje už jen hladina progesteronu, tedy ženského pohlavního hormonu, který ovlivňuje početí a průběh těhotenství.
Další vyšetření
K tomu, aby vajíčko mohlo vycestovat z vaječníku a dostat se do dělohy, je nutný dobře průchodný vejcovod. Laparoskopie - jedná se o velice šetrný chirurgický zákrok, při kterém je do břišní dutiny zaveden teleskop, kterým se zkontroluje stav orgánů malé pánve. Může se jednat o tzv. Tyto testy obvykle stačí na odhalení příčiny a navržení léčby neplodnosti.
Pokud by ani po nich nebylo jasné, o který problém se jedná, přichází na řadu další možnosti, jako transvaginální ultrazvuk (nebolestivé vyšetření orgánů nacházejících se v okolí pochvy) či odebrání vzorku ze sliznice dělohy. Pokud cervicitida příznaky vyvolá, nejčastěji jde o podráždění v oblasti pochvy, bolesti, které znemožňují sexuální styk a zvláštní vaginální výtoky nepříjemného zápachu.
Léčba neplodnosti
Terapie závisí na příčině neplodnosti. Pokud je příčinou neplodnosti mechanický uzávěr vejcovodů, případně je problém v imunitě, vytvořené proti otcovským či vlastním pohlavním buňkám nebo je problém v uhnízdění vajíčka v děloze, je zde možnost „umělého oplodnění“, lékařsky označovaného jako fertilizace in vitro (IVF). Ve zkrácené verzi - tato metoda spočívá v odejmutí pohlavních buněk jak mužských, tak ženských a v laboratorních podmínkách, nejčastěji pod mikroskopem je provedené spojení obou buněk (po spojení vajíčka se spermií vzniká zárodečná zygota).
Vyvarovat se rizikových faktorů a neodkládat potomstvo „na později“. V případě, že vše jmenované je splněno a přesto nelze otěhotnět, je nutné navštívit lékaře a přesně se řídit jeho radami a dodržovat léčbu.
tags: #delozni #cipek #neplodnost