Dědičné choroby a vrozené vývojové vady: Pochopení genetiky a prenatální diagnostiky

Celá řada lidských znaků a vlastností je do velké míry ovlivňována genetikou. Geny ovlivňují naši výšku, inteligenci, ale i sklony k různým chorobám. Existují dokonce i choroby, kdy je vliv špatné genetické informace zcela rozhodující. V tom případě hovoříme o geneticky podmíněných nebo též dědičných chorobách.

Jejich příčinou jsou takové formy genů, které nesou pozměněnou (mutovanou) genetickou informaci. Tato pozměněná informace neplní správně svou funkci a tím pádem vede k rozvoji určité choroby. Jako dědičné označujeme tyto choroby z toho důvodu, že odpovědné geny se mohou přenášet z generace na generaci.

Genetické choroby se dědí různým způsobem. U některých chorob stačí, aby potomkovi předal chorobu pouze jeden z rodičů, některé choroby se naopak projeví pouze v tom případě, kdy potomek dostal mutovanou genetickou informaci od obou rodičů zároveň.

Vrozené vývojové vady

Vrozené vývojové vady jsou odchylky od normálního vvoje lidského jedince. Narušený vývoj se může projevit různými způsoby - jako nepatrná kosmetická vada ušního boltce, ale i jako závažná vada srdce.

Z hlediska genetiky je důležité, že i řada vrozených vývojových vad má dědičné příčiny, tedy vznikají na základě určitým způsobem narušené genetické informace. Na rozdíl od dědičných chorob se ale v případě vrozených vývojových vad uplatňuje mnohem více příčin, než samotná genetika. Jde o různé vlivy vnějšího prostředí, jako jsou například některé chemikálie či léky. Dokonce se dá říci, že vrozených vad s příčinou pouze genetickou je menšina.

Ovšem i v případě vrozených vývojových vad má návštěva klinického genetika svůj smysl.

Klinická genetika

Klinická neboli lékařská genetika je samostatný medicínský obor, který se zabývá dědičnými chorobami a vrozenými vývojovými vadami. Klinická genetika je obor zabývající se především diagnostikou a prevencí.

Klinický genetik může na základě genetických vyšetření potvrdit nebo vyloučit různé genetické choroby či vady. Rovněž může také blíže odhadnout rizika těchto chorob pro potomky.

Konzultace v ambulanci klinické genetiky

Relativně často jsou v ambulancích klinické genetiky konzultovány těhotné ženy. Rizikových faktorů může být hned několik:

• Abnormální výsledky screeningových vyšetření (ultrazvukových i biochemických), určených právě k odhalení těhotenství s vyšším rizikem vrozené vady.
• Těhotné vyššího věku (hranice je stanovena na 35 let), u kterých je statistické riziko vzniku určitých vrozených vad (chromozomálních odchylek) rovněž vyšší.
• Některé choroby (infekční i neinfekční), užívání některých léků a některé průmyslové chemikálie představují rizikové faktory v těhotenství.

Další skupinu tvoří rodičovské páry, v jejichž rodinách se již případy vrozených vad či geneticky podmíněných chorob vyskytly. V krajním případě pak partneři, kterým se již z předchozího těhotenství narodilo dítě s některou z uvedených chorob či vad.

Poslední, rovněž významnou skupinou, jsou osoby, které přichází do ambulance klinické genetiky za účelem vyšetření či potvrzení jejich diagnózy.

Rodinná anamnéza a rodokmen

Základní součástí každé genetické konzultace je získání tzv. rodinné anamnézy. V praxi to znamená, že klinický genetik musí získat kompletní informace o vašem zdravotním stavu a o zdravotním stavu dalších členů vaší rodiny. U zemřelých členů rodiny je důležitá znalost příčiny a věku úmrtí, stejně tak je výhodná znalost konkrétních diagnóz (odborných názvů), zejména pokud se jedná o diagnózy vrozených vad, genetických chorob či nádorových onemocnění.

Pokud je konzultace prováděna v souvislosti s těhotenstvím, je nezbytné získat tyto informace od obou rodičů - od otce i od matky. Z tohoto důvodu (potřeba rozsáhlých znalostí o stavu rodiny) je přítomnost otce v průběhu konzultace nanejvýš vhodná.

Pokud je to možné, je s výhodou se na genetickou konzultaci předem připravit a doplnit si znalosti o zdravotním stavu jednotlivých členů rodiny, případně získat různé lékařské zprávy, které by pomohly objasnit přesné diagnózy (opět s důrazem na vrozené vady, geneticky podmíněné choroby a nádorová onemocnění).

Na základě získaných údajů klinický genetik sestaví rodokmen a vyjádří se k riziku opakování určitých chorob v rodině.

Genetické testy

V určitých případech je možné navrhnout konkrétní vyšetření - tzv. genetické testy. Zde je důležité si uvědomit, že většina genetických testů je schopná diagnostikovat pouze několik vybraných onemocnění (často dokonce jedno). Žádný genetický test tak není schopen odhalit všechny dědičné choroby a vady.

Cytogenetická a molekulárně-genetická vyšetření

Existují dvě velké skupiny genetických testů:

• Cytogenetická vyšetření: Tato vyšetření se zaměřují na chromozomy vyšetřované osoby. V lidských buňkách je genetická informace rozdělena do 46 tělísek - chromozomů, které je možné po správné přípravě pozorovat v mikroskopu. Cílem cytogenetického vyšetření je zjistit, zda je v buňkách správný počet chromozomů (tedy že žádný nechybí ani nepřebývá) a že nejsou nijak poškozené. Cytogenetické vyšetření ovšem nemůže odhalit změny na úrovni samotné molekuly DNA - tedy na úrovni genů.
• Molekulárně-genetické testy: Při vyšetřování jednotlivých genů se používají speciální, tzv. molekulárně-genetické testy. Tyto testy mohou odhalit nežádoucí změny ve vyšetřovaném genu - tzv. mutace. Tato vyšetření se provádějí ovšem pouze cíleně, při podezření na konkrétní chorobu.

Přítomnost mutovaného genu je často klíčová pro potvrzení diagnózy příslušné choroby. Pokud jedna kopie mutovaného genu nestačí k rozvoji příslušné choroby, mohou molekulárně-genetické testy alespoň určit, zda vyšetřovaná osoba mutovaný gen zdědila a je tedy přenašečem.

Moderní genetika nabízí celou řadu různých testů a vyšetřovacích metod. Řadu vyšetření je možné provést i prenatálně - tedy ještě před narozením vyšetřovaného dítěte. V ojedinělých případech je dokonce možné vyšetřovat v rámci asistované reprodukce i vybraná embrya, než jsou implantována matce do dělohy.

Prenatální diagnostika

Všichni nastávající rodiče nejvíce touží po tom, aby se jejich miminko narodilo zdravé. Díky moderním metodám prenatální diagnostiky lze dnes mnoho vrozených vad odhalit již v průběhu těhotenství.

Metody prenatální diagnostiky

Neinvazivní vyšetření prenatální diagnostiky nejsou spojena s rizikem ztráty těhotenství (potrat, předčasný porod) a nebyl u nich prokázán žádný negativní vliv na zdraví matky ani plodu. Invazivní metody prenatální diagnostiky jsou spojeny s rizikem potratu, které se pohybuje okolo 0,5-1 procenta. Provádí se proto pouze u těhotných žen se zvýšeným rizikem výskytu vrozené (nejčastěji chromozomální) vady či onemocnění plodu.

Mezi invazivní metody patří:

• CVS (biopsie choriových klků placenty v 11. až 14. týdnu těhotenství)
• Amniocentéza (odběr plodové vody od počátku 15. týdne těhotenství)
• Kordocentéza (odběr krve z pupečníku od 18. týdne těhotenství)

V současné době existují navíc i metody takzvané „in utero“ terapie, které umožňují léčbu plodu v děloze už v průběhu těhotenství. Jsou bohužel spojeny s různě vysokým rizikem potratu a předčasného porodu, a proto se provádí pouze v případě výskytu závažného onemocnění nebo vrozené vady plodu.

Většina těhotenství se vyvíjí normálně, závažná vrozená vada plodu se vyskytuje pouze u dvou až tří procent nerizikových těhotenství. K výskytu vrozené vady plodu bohužel dochází běžně i u rodin, ve kterých nikdo v příbuzenstvu žádnou vrozenou vadou netrpěl.

V průběhu těhotenství je možno rozpoznat přibližně devadesát procent vrozených vad plodu. Bohužel, stoprocentní efektivity záchytu vrozených vad plodu docílit nelze, protože orgány plodu (především mozek) se vyvíjí po celou dobu těhotenství.

Při diagnostice vrozené vady plodu by každé těhotné ženě měl být vyšetřujícím lékařem vysvětlen význam a prognóza vrozené vady spolu s možnostmi jejího řešení. Pokud plod trpí vrozenou vadou srdce, porod v centru (například v kardiocentru) kde bude o novorozence okamžitě speciálně pečováno, významně zlepšuje prognózu přežití a zdraví dítěte. Podobně je tomu u vrozených vad střev, ledvin, při obličejových rozštěpech a podobně.

Strukturální a chromozomální vady

• Strukturální vrozené vady: Jsou vadami orgánů a systémů plodu.
• Chromozomální vady: Jsou genetické vady, které spočívají v poruchách počtu a struktury celých chromozomů. Tvoří pouze přibližně dvanáct až patnáct procent vrozených vad plodu. Nejčastějším typem chromozomální vady je Downův syndrom (trizomie 21), který je způsoben přítomností jednoho nadbytečného chromozómu č. 21 (výskyt tří místo obvyklých dvou chromozómů číslo 21). Výskyt nadbytečného chromozómu vede k takzvané stigmatizaci (to znamená určité charakteristické rysy vzhledu) postiženého jedince a navíc zpravidla k různě závažnému opoždění mentálního vývoje. K dalším častým chromozomálním vadám patří např. Edwardsův syndrom (trizomie chromozómu č. 18), Patauův syndrom (trizomie chromozómu č. 13).

Genetické syndromy

Genetické syndromy jsou genetické vady, které spočívají v poruchách složení malých částí jednotlivých chromozomů. Jedná se o změny na úrovni jednotlivých genů, což jsou malé části DNA nesoucí genetickou informaci jedince. Výskyt genetických syndromů je u nerizikové populace těhotných žen málo častý, při normálním ultrazvukovém nálezu v průběhu těhotenství je postižení plodu genetickým syndromem velmi málo pravděpodobné. Většina genetických syndromů je spojena s výskytem strukturálních vad plodu, riziko genetického syndromu zásadně stoupá při výskytu kombinace více vrozených vad plodu nebo při opakovaném výskytu určitého typu genetického syndromu v rodinné anamnéze.

Screening a vyšetření v těhotenství

Jedinou metodou, která s naprostou (stoprocentní) jistotou umožní vyloučit či potvrdit chromozomální vadu plodu, je provedení invazivního výkonu s vyšetřením malého vzorku placenty (CVS), plodové vody (amniocentéza) či pupečníkové krve (kordocentéza) v genetické laboratoři. Protože dochází při invazivních výkonech k zavedení jehly do organismu matky, jsou bohužel spojeny přibližně s 0,5-1procentním rizikem potratu.

Nejčastější chromozomální vadou je Downův syndrom. Naštěstí existují při ultrazvukovém vyšetření typické markery (znaky), které lze zkombinovat s vyšetřením krve matky a provést tak takzvaný screening, při kterém se stanoví výše rizika postižení plodu. Pokud je riziko postižení plodu vyšší než 1 : 300 (0,33 %), je těhotné ženě doporučeno podstoupit invazivní výkon.

Existují různé metody screeningu Downova syndromu:

• Prvotrimestrální screening (v 11. až 14. týdnu těhotenství):
  • Kombinovaný test (NT screeningový nebo NT plus test): Zachytí přibližně devadesát procent plodů postižených Downovým syndromem.
  • UZ-multimarkerový kombinovaný test: Zachytí 98 procent plodů postižených Downovým syndromem.
  • Kompletní-integrovaný test (NT & biochemie v 11.-14. týdnu & biochemie v 15.-18. týdnu).
  • Sérum-integrovaný test (biochemie v 11.-14. týdnu & biochemie v 15.-18. týdnu).
• Triple test (biochemie ve 14. až 18. týdnu těhotenství): Starší test prováděný pouze z krve matky, který zachytí pouze 60-65 procent plodů s Downovým syndromem.

Strukturální vady orgánů a systémů plodu lze rozpoznat prostřednictvím ultrazvuku a v indikovaných případech i magnetické rezonance. Standardní ultrazvukový screening vrozených vad plodu se provádí okolo 20. týdne gravidity, při kterém může zkušený lékař detekovat přibližně devadesát procent vrozených strukturálních vad.

Díky rozvoji ultrazvukové techniky se diagnostika strukturálních vrozených vad postupně přesouvá i do časnějších stadií těhotenství. V prvním trimestru těhotenství (11. až 14. týden) je možno rozpoznat přibližně padesát procent strukturálních vrozených vad. Výhodou časné diagnostiky je v případě velmi špatné prognózy jednodušší možnost ukončení těhotenství.

Neinvazivní prenatální diagnostické testy (NIPT)

V krvi každé těhotné ženy se v průběhu těhotenství vyskytuje určité malé množství takzvané fetální DNA, která je nositelkou genetické informace plodu. Neinvazivní diagnostický test (NIPT) je v současné době nejefektivnější metodou screeningu Downova syndromu, protože je abnormální u přibližně 99,3 procent těhotenství s postižením plodu a pouze u 0,5 procenta normálních těhotenství (tzv. falešná pozitivita testu).

NIPT neumožní diagnostiku strukturálních vrozených vad plodu, a proto by mu mělo vždy předcházet detailní ultrazvukové vyšetření plodu. Pokud je během ultrazvukového vyšetření zjištěn abnormální nález, je vhodné provést přímo invazivní výkon.

NIPT je vhodný především pro těhotné ženy, u kterých byl abnormální výsledek biochemického screeningu Downova syndromu. V České republice nabízejí NIPT pracoviště jako IMALAB (test MATERNIT21, od 10. týdne těhotenství, vhodný i pro dvojčetná těhotenství) a GENNET (test PRENASCAN, od 12. týdne těhotenství, určen pouze pro jednočetná těhotenství).

Pravidelné kontroly a podpora

Každá těhotná žena by měla pravidelně docházet na kontroly v prenatální poradně u ošetřujícího gynekologa. Během těchto kontrol je prováděno klinické vyšetření a předepsané laboratorní testy z krve matky, čímž se snižuje riziko negativního vlivu možných odchylek jejího zdraví na vyvíjející se plod.

Standardní ultrazvuková vyšetření zahrnují:

• Vyšetření na úplném počátku těhotenství (6. až 10. týden).
• Vyšetření v 11. až 14. týdnu, při kterém se v kombinaci s laboratorním testem z krve provádí screening rizika výskytu chromozomálních vad plodu, detekce přibližně padesáti procent strukturálních vad a screening rizika poruch funkce placenty.
• Vyšetření okolo 20. týdne těhotenství (ideálně ve 20. až 22. týdnu), které slouží především k záchytu strukturálních vad plodu.
• Vyšetření ve 30. až 32. týdnu těhotenství, které je určeno ke kontrole růstu plodu, uložení placenty a množství plodové vody.

Zdravotní pojišťovny nabízejí v současné době těhotným ženám řadu takzvaných těhotenských balíčků, které jsou často určeny k úhradě prvotrimestrálního screeningu Downova syndromu, případně 3D/4D ultrazvuku, nebo k nákupu vitaminových přípravků.

tags: #dcerinna #rodicovska #tabulka