Hypertenze v těhotenství představuje významné riziko pro zdraví matky, plodu i novorozence, zvyšující pravděpodobnost závažných komplikací, jako je abrupce placenty, cévní mozková příhoda, orgánové selhání a diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC). Odhaduje se, že hypertenze komplikuje přibližně 10 % těhotenství a je zodpovědná za čtvrtinu hospitalizací těhotných žen.
Fyziologické změny krevního tlaku během těhotenství
Během normálně probíhajícího těhotenství dochází k přirozenému poklesu periferní cévní rezistence a mírnému snížení krevního tlaku. Tento jev je způsoben zvýšenou produkcí vazodilatačních látek, jako jsou prostaglandiny (zejména prostacyklin) a oxid dusnatý (NO). Tyto změny vedou k nárůstu plazmatického objemu od šestého týdne těhotenství, přičemž maximálního objemu je dosaženo kolem 32.-34. týdne těhotenství, kdy představuje nárůst přibližně 50 % oproti výchozímu stavu. Počet erytrocytů kontinuálně stoupá po celé těhotenství, a pokud jsou zásoby železa dostatečné, hematokrit má tendenci se zvyšovat mezi druhým a třetím trimestrem. Minutový objem srdeční se zvyšuje od 10. týdne těhotenství, dosahuje vrcholu kolem 20.-24. týdne těhotenství (zvýšení asi o 40 %) a dále se již výrazně nemění.
Systolický krevní tlak klesá během fyziologického těhotenství pouze mírně (o 4-6 mm Hg), zatímco diastolický krevní tlak klesá výrazněji (o 8-15 mm Hg). Tyto změny odrážejí kombinaci zvýšeného minutového srdečního objemu a snížené periferní rezistence. Ke konci gravidity však obvykle převažuje vazokonstrikce, což vede ke zvýšení hodnot krevního tlaku. Bezprostředně po porodu krevní tlak obvykle klesá, ale v prvních pěti dnech po porodu může výrazně stoupnout.
Definice a klasifikace hypertenze v těhotenství
Současná doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi upřednostňují definici hypertenze v těhotenství založenou na absolutních hodnotách krevního tlaku. Hodnoty krevního tlaku ≥ 140/90 mm Hg a zejména ≥ 160/110 mm Hg jsou spojeny s nepříznivou prognózou pro matku i novorozence, zvláště v přítomnosti nově vzniklé proteinurie.
Klasifikace hypertenze v těhotenství není jednotná, ale klíčovým úkolem je rozlišit mezi:
- Preexistující hypertenzí: Hypertenze, která byla přítomna před těhotenstvím nebo byla diagnostikována do 20. týdne těhotenství. Tato forma provází 1-5 % těhotenství a její prevalence stoupá s věkem těhotné ženy. Diagnostika může být obtížná, pokud jsou hodnoty krevního tlaku v počátečním období těhotenství maskovány fyziologickým poklesem.
- Gestační hypertenzí: Stav specifický pro těhotenství, charakterizovaný špatným prokrvením řady orgánů, kde zvýšená hodnota krevního tlaku je pouze jedním z příznaků. Vyskytuje se u 6-7 % těhotenství, nejčastěji po 20. týdnu.
Preexistující hypertenze může být po 20. týdnu těhotenství provázena dalším vzestupem TK a exkrecí proteinu ve 24hodinovém vzorku moči přesahující 3 g denně. V tomto případě se hovoří o preexistující hypertenzi s „naroubovanou“ gestační hypertenzí a proteinurií. Definitivní klasifikace je možná až po porodu, v šestinedělí.
Preeklampsie a HELLP syndrom
Preeklampsie je jednou z forem gestační hypertenze, pro kterou je charakteristická významná proteinurie (obvykle > 2 g/24 h) a multisystémové postižení. Jedná se o onemocnění neznámé etiologie, objevující se nejčastěji po 20. týdnu těhotenství, zejména u primigravid. Ženy s anamnézou preeklampsie mají vyšší riziko jejího výskytu i v následujících těhotenstvích. V rozvojových zemích se preeklampsie vyskytuje častěji, pravděpodobně v důsledku nutričních, metabolických a infekčních faktorů, zatímco v rozvinutých zemích se více uplatňují faktory imunologické a genetické.
Syndrom HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count) představuje závažnou formu preeklampsie, která může rychle progredovat do život ohrožujícího stavu. Manifestuje se jaterním selháním a zhoršením trombocytopenie, přičemž hypertenze může být přítomna jen v mírné nebo středně závažné formě.
Diagnostika a měření krevního tlaku
Měření krevního tlaku rtuťovým tonometrem je stále považováno za zlatý standard. Při použití elektronických přístrojů je nezbytné používat pouze validované přístroje, které prošly klinickým ověřením v těhotenství. Hodnoty krevního tlaku odpovídající hypertenzi musí být potvrzeny při dvou různých měřeních s odstupem nejméně čtyř hodin.
V těhotenství se mění detekce diastolického tlaku. Až donedávna se doporučovalo zaznamenávat IV. fázi Korotkovových ozev, protože se předpokládalo, že V. fáze dosahuje velmi nízkých hodnot. Později bylo zjištěno, že IV. fáze je hůře detekovatelná a méně reprodukovatelná, proto se nyní doporučuje pro měření diastolického krevního tlaku zaznamenávat V. fázi Korotkovových ozev.
Proteinurie v těhotenství je definována jako exkrece proteinu v moči přesahující 300 mg za 24 hodin. Sběr moči za 24 hodin je nejspolehlivější metodou, komerčně dostupné testovací papírky mohou poskytovat nespolehlivé výsledky.
Možnosti léčby a prevence
Protože příčina a patogeneze preeklampsie nejsou plně objasněny, neexistují účinná specifická preventivní a léčebná opatření. Pacientky s vysokým rizikem preeklampsie by měly být vyšetřeny zkušeným porodníkem v rané fázi těhotenství.
V případě rozvoje preeklampsie před 32. týdnem těhotenství, kdy je plod nezralý, je třeba zvážit oddálení porodu, pokud je hypertenze mírná a nejsou přítomny odchylky v renálních, jaterních a koagulačních parametrech. Porod je nutné indukovat při:
- Blížícím se termínu porodu a těžké hypertenzi přetrvávající po 24-48 hodinách léčby.
- Přítomnosti HELLP syndromu.
- Progresi renálního selhání.
- Známkách eklampsie nebo fetálního distresu.
Farmakologická léčba hypertenze v těhotenství je omezena dostupnými daty a rizikem právních komplikací pro farmaceutické firmy. Léčba je indikována především u žen s hodnotami krevního tlaku, které představují potenciální ohrožení života.
- Léky první volby pro mírnou hypertenzi zahrnují methyldopu, labetalol nebo blokátory kalciových kanálů (např. nifedipin).
- Léky druhé volby, které lze bezpečně podávat v pozdější fázi těhotenství, jsou beta-blokátory jako atenolol a metoprolol.
- Inhibitory ACE a blokátory receptorů AT1 pro angiotenzin II jsou fetotoxické a v těhotenství by se neměly používat.
- Při hypertenzní krizi se jako lék volby podává labetalol i.v., methyldopa nebo nifedipin perorálně. Nitroprusid sodný se používá v intravenózní infuzi při hypertenzní krizi, nitroglycerin při preeklampsii spojené s plicním edémem.
Nefarmakologická léčba, jako je omezení aktivit a klid na lůžku, je zvažována u těhotných žen se systolickým krevním tlakem 140-150 mm Hg nebo diastolickým krevním tlakem 90-99 mm Hg (měřeno v ambulanci).
Kyselina acetylsalicylová v nízkých dávkách (60-80 mg/den) může být podávána v rámci prevence gestační hypertenze, zejména u žen s vyšším rizikem. Doporučuje se užívání od 16. týdne těhotenství do 34. týdne těhotenství. Tento přístup může snížit riziko vzniku časné preeklampsie.
Preeklampsie a eklampsie, animace
Hypertenze po porodu (poporodní preeklampsie)
Hypertenze v těhotenství, a zejména gestační hypertenze s proteinurií nebo bez ní, může být spojena se změnami hematologických, renálních a jaterních funkcí, které negativně ovlivňují prognózu novorozence i matky.
Poporodní preeklampsie je vzácný, ale závažný stav, který se může objevit i po porodu, ačkoli těhotenství probíhalo bez komplikací. Obvykle se rozvíjí v prvních 48 hodinách po porodu. Šestinedělí je obdobím rychlých změn v těle, včetně stavu tekutin, oběhu a hormonální rovnováhy, což může vést k výskytu tohoto stavu.
Varovné příznaky poporodní preeklampsie:
- Silné bolesti hlavy, které jsou nové nebo nereagují na obvyklá opatření.
- Poruchy vidění (blikání, záblesky světla, rozmazané vidění).
- Bolesti v horní části břicha, zejména vpravo, nebo neobvykle silná nevolnost.
- Náhlé výrazné otoky v obličeji nebo na rukou.
- Dušnost, bolest na hrudi nebo pocit stažení.
- Nově vzniklá silná neklidnost, zmatenost nebo neurologické příznaky.
V případě podezření na poporodní preeklampsii je nezbytné okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. Mezi rizikové faktory patří přítomnost preeklampsie nebo zvýšeného krevního tlaku v průběhu těhotenství, chronická hypertenze před těhotenstvím, onemocnění ledvin, diabetes, vícečetné těhotenství nebo silné zadržování tekutin spolu s novými příznaky.
Diagnostika poporodní preeklampsie zahrnuje opakovaná měření krevního tlaku, krevní testy, vyšetření moči a posouzení symptomů. V závislosti na nálezu může být indikována ambulantní observace nebo hospitalizace.
Následná péče po akutní fázi je důležitá, protože vysoký krevní tlak v těhotenství nebo v šestinedělí je signálem pro dlouhodobé sledování kardiovaskulárního systému. Doporučuje se bedlivě sledovat krevní tlak, metabolismus a životní styl i po skončení šestinedělí.
