Každý rok se po celém světě narodí předčasně více než 15 milionů dětí, což znamená, že každý desátý novorozenec přichází na svět dříve, než by měl. V České republice se jedná o přibližně 6 500 případů ročně. Toto důležité téma upozorňuje Světový den předčasně narozených dětí. Při této příležitosti se konal již třetí Kongres Nedoklubka, setkání odborníků na péči o předčasně narozené děti v Česku.
Definice a příčiny předčasného porodu
„Předčasný porod je definován jako porod před 37. ukončeným týdnem těhotenství,“ připomněl doc. MUDr. Michal Koucký, Ph.D., vedoucí lékař porodnice Kliniky gynekologie, porodnictví a neonatologie 1. LF UK a VFN Praha. Dodal, že zhruba v 75 procentech případů se jedná o spontánní předčasné porody, zatímco přibližně ve čtvrtině jde o těhotenství, která musí být ukončena z důvodu mateřské nebo fetální indikace, jako je preeklampsie nebo těžká fetální restrikce růstu.
Předčasný porod je v současnosti považován za syndrom, na jehož etiologii se podílí různé faktory vedoucí k aktivaci děložní činnosti, dilataci děložního hrdla a aktivaci deciduální tkáně a plodových obalů. Mezi nejčastější příčiny patří:
- Infekce během těhotenství (včetně sexuálně přenosných infekcí)
- Kouření a pití alkoholu
- Vysoký krevní tlak během těhotenství (preeklampsie)
- Genetické vlivy
- Stres matky
- Imunologický konflikt
- Endokrinní poruchy
- Zkrácení děložního hrdla (krátké děložní hrdlo je definováno zkrácením děložního hrdla mezi 20. až 30. týdnem těhotenství)
„Jde o závažný medicínský a socioekonomický problém představující riziko dlouhodobého handicapu dětí,“ zdůraznil doc. Koucký.
Možnosti prevence předčasného porodu
„Bohužel musím říct, že zatím primární prevence předčasného porodu není zcela možná. Ale výzkum naznačuje, že se blýská na lepší časy. Nové poznatky nás stále více přesvědčují, že se postupně přibližujeme k pochopení jeho podstaty,“ řekl doc. Koucký.
Klíčový je úvod těhotenství, ale ještě před ním hrají zásadní roli výchozí podmínky na straně matky a otce. Na straně matky jde o systémovou a lokální imunitu, hormonální systém, celkový zdravotní stav a mikrobiom.
Prekoncepční péče a její význam
„Již dlouho víme, že těhotenství je vhodné plánovat. Je však nezbytné aktivně se ptát na výskyt předčasných porodů v rodině a samozřejmě je nutné stabilizovat chronická onemocnění. Důležitou součástí prekoncepční péče nejsou jen vitaminy, byť víme, že jejich suplementace prokazatelně zlepšuje prognózu těhotenství,“ uvedl doc. Koucký.
Tři čtvrtiny evropské populace mají nedostatek vitaminu D, proto je vhodné ženy plánující početí informovat, že suplementace kyselinou listovou a vitaminem D má jasný smysl. Stále větší význam však má imunologie. Ženy s nepříznivou anamnézou těhotenských komplikací by měly absolvovat reprodukčně-imunologické vyšetření.
„Náhodně jsme se před lety začali zabývat otázkou, zda ženy, které rodí předčasně, nemají odlišné hodnoty klíčových imunologických populací, zejména T-regulačních lymfocytů. Inspiroval nás profesor Shimon Sakaguchi, který za objev T-regulačních lymfocytů obdržel Nobelovu cenu,“ sdělil doc. Koucký. „Zjistili jsme, že ženy, které porodí předčasně, mají významně snížené hodnoty T-regulačních lymfocytů ve srovnání se ženami, které neporodí předčasně.“
Doc. Koucký uzavřel svou přednášku slovy: „Nové cesty k prevenci předčasného porodu budou dlouhé, ale pokud se podaří tento typ testování zavést do praxe, mohli bychom detekovat první subklinické změny již v raných fázích těhotenství a mít představu o riziku předčasného porodu s velkým předstihem. Současná preventivní opatření stojí na poměrně nejistých základech. Predikce preeklampsie i cervikometrie jsou užitečné, ale přicházejí až v pozdějších fázích těhotenství, kdy už možnosti intervence nejsou ideální.“
Screening a prevence preeklampsie
„Víme, že více než třetina předčasných porodů je iatrogenních, tedy indikovaných z důvodu zdravotního stavu matky nebo plodu. A naprostá většina těchto indikací souvisí s preeklampsií,“ vysvětlila MUDr. Belošovičová. Preeklampsie je definována jako gestační hypertenze po 20. týdnu těhotenství kombinovaná s orgánovým postižením. Nejčastěji dochází k poruše funkce ledvin projevující se proteinurií, ale postiženy mohou být i játra, centrální nervový systém nebo placenta. Preeklampsie má široké spektrum důsledků pro matku i plod, zejména růstovou restrikci a prematuritu.
Screening preeklampsie v prvním trimestru je jedním z dílků celé mozaiky prvotrimestrálního screeningu a provádí se pomocí quadruple testu, který zahrnuje odebrání anamnézy, odběr krve na stanovení PlGF, správné změření TK a ultrazvukové stanovení pulsatilního indexu v uterinních arteriích. MUDr. Belošovičová upozornila, že tento screening není v Česku plošně zaveden, ačkoliv snahou lékařů je tento stav změnit.
Studie ASPRE (Rolnik, 2017) prokázala, že podání 150 mg kyseliny acetylsalicylové (ASA) ženám s vysokým rizikem snižuje výskyt preeklampsie před 32. týdnem o 90 procent a předčasné porody před 34. týdnem o více než 80 procent. „To znamená, že jsme schopni identifikovat 90 procent rizikových žen, nabídnout jim jednoduchou, levnou a bezpečnou prevenci a snížit výskyt preeklampsie o 80 procent,“ zdůraznila.
Oddálení rozvoje preeklampsie umožnilo novorozencům přijít na svět později. Rozdíl v kumulativním počtu dnů na JIP je mezi oběma skupinami zcela zřejmý.
Předčasný odtok plodové vody (PPROM)
Předčasný odtok plodové vody před termínem porodu (PPROM) se vyskytuje asi u dvou až tří procent těhotenství do 37. týdne. Previabilní PPROM před 24. týdnem má incidenci kolem 0,3-0,4 procenta. V případě této závažné komplikace těhotenství je snahou lékařů dát ženě co nejvíce informací, aby se mohla kvalifikovaně rozhodnout o dalším postupu.
„V našem perinatologickém centru sledujeme ženy s PPROM do 21+6 týdne těhotenství ambulantně. Od 22+0 týdne pacientky přijímáme k hospitalizaci, protože komplikace mohou nastat náhle. Podáváme kortikosteroidy k maturaci plic, zajišťujeme neuroprotekci a podle potřeby tokolýzu či antibiotika. Porod plánujeme společně s neonatology, většinou s přítomností mobilního resuscitačního týmu,“ popsala přístup centra.
Retrospektivní observační studie ukázala, že i velmi časný odtok plodové vody nemusí být ztracený případ. Průměrný odtok nastal kolem 20. týdne a porody probíhaly v průměru v 27+1 týdnu. V přežití bez závažné neonatální morbidity se neprokázal rozdíl mezi skupinami, s výjimkou vyšší respirační morbidity ve skupině s PPROM. Po dvou letech mělo normální vývoj 85 procent dětí po časném PPROM, což je srovnatelné s kontrolní skupinou.
Fetální terapie a pokročilé metody
„Česká republika byla v oblasti fetální terapie přibližně dvacet let pozadu za vyspělými státy. Řada diagnóz tehdy končila úmrtím plodu, což se bralo jako nevyhnutelné,“ uvedl lékař z ÚPMD. Klíčové pro posun bylo navázání spolupráce s profesorem Deprestem z belgického centra, světového lídra v této oblasti.
Mezi nejčastější výkony patří:
- Laserová ablace placentárních spojek: Přerušení cévních spojek na placentě mezi jednovaječnými dvojčaty pomocí laserového paprsku k řešení transfuzního syndromu (TTTS).
- Bipolární okluze pupečníku: Uzavření toku v pupečníku u jednoho z plodů na základě závažné diagnózy.
- Radiofrekvenční ablace cév: Zastavení toku krve u neživotaschopného plodu v případě sekvence reverzní arteriální perfuze.
„Poslední oblastí, do níž vstupujeme, jsou fetální operace spina bifida. Ty se zatím provádějí ve spolupráci s belgickým centrem, a to buď otevřenou technikou, nebo miniinvazivním přístupem,“ dodal lékař. Fetální terapie představuje nejdynamičtěji se rozvíjející oblast současné perinatologie.
Umělá inteligence v perinatologii
„Umělá inteligence v posledních letech proniká do všech oblastí našeho života, včetně zdravotnictví,“ uvedl MUDr. Hynek. „Neměli bychom ji vnímat jako konkurenci, ale jako spolehlivého kolegu či rozhodovací oporu.“
AI systémy již pronikly do rutinní praxe v ultrazvukové diagnostice. Zlepšují biometrii plodu, pracují s menší variabilitou, jsou efektivnější, zkracují dobu vyšetření a jejich měření je objektivnější. AI modely dokážou snížit odchylku v odhadu gestačního stáří na cca 3,5 dne, především u plodů s růstovou restrikcí.
Další přínosy zahrnují automatické zpracování objemových dat (3D/4D), automatickou identifikaci a archivaci standardizovaných rovin při rutinních screeningových ultrazvucích, a také detekci fyziologických a patologických struktur, například v hodnocení CNS.
„AI nás v současnosti rozhodně nenahrazuje; naopak ji můžeme chápat jako partnera, který zvyšuje přesnost, konzistenci a bezpečnost klinických rozhodnutí,“ zdůraznil MUDr. Hynek.
Pro spolehlivou klinickou použitelnost jsou nezbytné rozsáhlé reprezentativní databáze a validace na nezávislých souborech. Důležitá je také vysvětlitelnost modelů („explainable AI“) a řešení etických a právních aspektů.
Třístupňový systém péče v ČR
„Transport in utero za jeden z klíčových pilířů úspěchu české perinatologie považuje MUDr. Petr Janků, Ph.D., vedoucí lékař Perinatologického centra intenzivní péče FN Brno. Systém péče v České republice je třístupňový:
- První (primární) úroveň: Porodnice poskytující základní péči o nízkorizikové rodičky a děti narozené v termínu.
- Intermediární péče: Perinatologická centra (PCIMP), která centralizují předčasné porody od 31+0 týdne.
- Intenzivní péče: Perinatologická centra (PCIP) zajišťující vysoce specializovanou péči v oborech gynekologie, porodnictví a neonatologie.
Díky tomuto systému se více než 90 % nezralých novorozenců narodí přímo na pracovišti, které má s péčí o předčasně narozené děti dostatek zkušeností.
Hranice životaschopnosti a péče o nezralé novorozence
Fyziologické těhotenství trvá 40 týdnů. Předčasný porod je porod před dokončením 37. týdne těhotenství. Největším rizikem předčasného porodu jsou nezralé orgány předčasně narozeného dítěte, zvláště pak plíce a mozek.
Hranice životaschopnosti plodu je v různých státech světa stanovena na jiný gestační týden. V České republice byla v roce 1994 legislativně snížena hranice životaschopnosti na porodní hmotnost 500 g nebo ukončený 24. týden těhotenství. Nicméně i menší děti, pokud se narodí v dobrém stavu, nejsou zcela bez šance.
„Anatomická hranice daná vývojem orgánů důležitých pro přežití, především plic, se dnes pohybuje kolem 22. týdne těhotenství. Prognóza živě narozených dětí v období mezi 22. až 24. týdnem je i při současném potenciálu medicíny stále nejistá a dětem se dnes poskytuje aktivní péče pouze v individuálních případech,“ říká prof. MUDr.
Současná neonatologie se zaměřuje zejména na snížení morbidity, cílem je přežití bez závažného postižení a zlepšení kvality života přeživších nezralých novorozenců. V České republice přežije bez závažného postižení více než 50 % novorozenců narozených ve 23.-24. týdnu.
Klasifikace nezralosti:
- Extrémní nezralost: pod 28. týden
- Těžká nezralost: 28.-30. týden
- Střední nezralost: 31.-33. týden
- Lehká nezralost: 34.-36. týden
Léčba a management hrozícího předčasného porodu
Cílem jakýchkoli léčebných opatření je dosáhnout doby, kdy je miminko donošené. V každém případě by žena měla dodržovat klid na lůžku, většinou v nemocnici.
Farmakologická léčba
- Tokolytika: K zastavení nebo zmírnění kontrakční činnosti dělohy, a tím oddálení předčasného porodu. Obvykle není indikována před 24. a po 35. týdnu těhotenství.
- Antenatální kortikosteroidy: Snižují riziko neonatálního úmrtí, syndromu dechové tísně novorozence a intraventrikulárního krvácení.
- Antibiotika: Cílem je snížení incidence časných a pozdních novorozeneckých a mateřských infekcí. Indikována je ATB profylaxe GBS u předčasného porodu se zachovanou plodovou vodou.
- Magnesium sulfát (MgSO4): Prokazatelně snižuje riziko rozvoje dětské mozkové obrny. Indikace: hrozící předčasný porod mezi 24+0 až 32+0 týdnem těhotenství.
Chirurgické metody
Pokud udržení těhotenství do doby, kdy je dítě donošené, brání nedostatečná funkce děložního čípku, může být provedena malá operace - cerkláž - která posílí uzávěr dělohy pomocí stehu. Steh se odstraní přibližně dva týdny před porodem.
Zákonné a sociální aspekty
Novela zákona má zavést **předporodní rodičovskou** dva měsíce před očekávaným termínem porodu s částkou 15 tisíc korun měsíčně. „Má zajistit předvídatelný a dostatečný příjem pro těhotnou ženu v období, kdy již často dochází k výraznému omezení jejích pracovních možností,“ napsal ministr práce a sociálních věcí Aleš Juchelka.
Novela také odkládá digitalizaci dávek státní sociální podpory z letošního července na později, protože původní harmonogram byl nereálný.