Během porodu může dojnat k různým druhům poranění, které vyžadují specifické ošetření. Mezi nejčastější patří trhliny a natržení měkkých tkání porodních cest, hráze a děložního hrdla. Tato poranění mohou mít různé příčiny a v závislosti na rozsahu a hloubce vyžadují odlišný přístup k léčbě a hojení.
Příčiny a typy porodních poranění
Porodní poranění vznikají v důsledku přetížení tkání během porodu hlavičky plodu nebo jeho ramének. Mezi hlavní příčiny patří:
- Nepružnost tkání: Nedostatečná elasticita tkání hráze a pochvy může vést k jejich natržení.
- Rychlý porod: Příliš rychlý postup hlavičky nebo ramének plodu nemusí tkáně stihnout povolit.
- Velký plod: Větší velikost plodu zvyšuje tlak na porodní cesty.
- Abnormální rotace hlavičky: Nesprávná pozice hlavičky při porodu může způsobit nerovnoměrné roztažení tkání.
- Operativní vaginální porod: Použití kleští nebo vakuového extraktoru může vést k poranění.
- Epiziotomie: Nástřih hráze provedený lékařem, který může být nezbytný v určitých situacích, ale sám o sobě představuje poranění.
- Jizvy po předchozích porodech nebo zákrocích: Starší jizvy mohou být méně pružné a náchylnější k natržení.
Nejčastějšími typy porodních poranění jsou:
Poranění děložního hrdla
Téměř u každého porodu dochází k poranění okrajů děložního hrdla. Trhliny do 1 cm obvykle nevyžadují ošetření, pokud nekrvácejí. Závažnější jsou ruptury po celé délce děložního hrdla až do poševní klenby, které se mohou vyskytnout po konizacích nebo na jizevnatém hrdle a projevit se silným krvácením.
Poranění pochvy
Často nepoznané a nepříjemné jsou trhliny v poševní klenbě. Kolpaporrhexis je specifický typ trhliny, kdy se pochva kompletně oddělí od čípku.
Poranění pánevního dna
Sval musculus puborectalis, který je součástí komplexu svalů musculus levator ani, se během porodu výrazně roztahuje. Při tomto roztažení se sval může natrhnout až zcela roztrhnout.
Poranění vulvy
Na vulvě se mohou objevit trhlinky malých stydkých pysků.
Ruptury hráze (perinea)
Ruptury hráze jsou nejčastějším druhem porodního poranění. Dělí se podle rozsahu:
- 1. stupeň: Poranění kůže a podkoží.
- 2. stupeň: Poranění svalů hráze mimo řitní svěrač.
- 3. stupeň: Poranění řitního svěrače (může se dále dělit na 3A, 3B, 3C podle rozsahu poškození zevního a vnitřního svěrače).
- 4. stupeň: Poranění zahrnující i stěnu konečníku.
Poranění hráze třetího či čtvrtého stupně, které narušuje strukturu análního sfinkteru, je nezávisle spojováno s inkontinencí plynů a stolice.
Ruptury dělohy
Ačkoliv se frekvence výskytu ruptur dělohy snížila, stále představuje jednu z příčin úmrtí žen v souvislosti s těhotenstvím a porodem. Děložní rupturou rozumíme porušení celistvosti děložní stěny. Iatrogenní příčiny, jako je například nadměrné vytahování dolního děložního segmentu, mohou vést k jeho ztenčení a následné ruptuře.
Rizikové faktory vzniku závažných poranění
Mezi rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost vzniku závažných porodních poranění, patří:
- Etnická příslušnost
- První porod (prvorodičky jsou ohroženější, kolem 90% má drobné trhliny)
- Velký plod
- Operativní vaginální porod
- Prodloužená druhá doba porodní
- Abnormální rotace hlavičky
- Epiziotomie
- Věk rodičky
- Výška hráze
Dlouhodobé následky porodních poranění
Přestože mnoho lékařů nepovažuje drobná poranění tkání pochvy, hráze a análního svěrače za významné riziko, mohou mít vážné dlouhodobé následky. Mezi ně patří:
- Inkontinence: Únik moči, plynů nebo stolice.
- Pokles orgánů pánevního dna: Sestup dělohy, pochvy nebo močového měchýře.
- Dyspareunie: Bolest při pohlavním styku.
- Poruchy statiky pánevního dna.
- Bolestivost v oblasti hráze.
- Problémy při defekaci.
Přibližně 85% žen po vaginálním porodu má nějakou formu poranění hráze nebo struktur pánevního dna. I bez zjevného poranění vnímá bolest v této oblasti 42% žen, přičemž u každé deváté přetrvává i po týdnu. Bolest při prvním pohlavním styku po porodu registruje až 2/3 žen, které neměly žádné porodní poranění, a u každé sedmé ženy tato bolest přetrvává i rok po porodu.
Prevence porodních poranění
Předejít většímu rozsahu porodního poranění, popřípadě poranění vůbec, není vždy možné, ale lze minimalizovat jeho riziko.
Předporodní příprava
- Masáž hráze: Provádí se v posledních týdnech těhotenství pomocí prstů a vhodného masážního oleje nebo lubrikačního gelu na vodní bázi.
- Cvičení s pomůckami: Využití pomůcek jako Aniball pro zlepšení elasticity tkání.
- Posílení svalů pánevního dna: Pravidelné cvičení svalů pánevního dna.
- Informovanost: Poučení pacientky o nástřihu hráze a zahrnutí jejích preferencí do porodního plánu.
Během porodu
- Šetrné vedení porodu: Minimalizace vaginálních vyšetření, zachování vaku blan co nejdéle.
- Kontrolovaná progrese hlavičky: Jednou rukou bránit rychlé nekontrolované progresi hlavičky, druhou rukou chránit a podporovat hráz.
- Ochrana hráze: Chránění hráze i při porodu zadního raménka plodu.
- Masáž nebo nahřátí hráze: Aplikace gelu nebo nahřáté roušky na hráz.
- Správná komunikace s rodičkou: Důležité pro správnou intenzitu a délku tlačení.
- Volba polohy: Některé polohy (např. hluboký dřep, klasická poloha na zádech) mohou být rizikovější.
- Preventivní epiziotomie: V případě zvýšeného rizika (pevná hráz, nízká hráz, hrozící hypoxie plodu) lze zvážit mediolaterální epiziotomii, ale rutinní preventivní epiziotomie není doporučována.
Ošetření porodních poranění
Po porodu je nezbytné provést důkladnou revizi porodních cest v zrcadlech k určení rozsahu případných poranění. K tomu se používá speciální balík nástrojů, který obsahuje gynekologická zrcadla, kleště, jehelec, nůžky a další pomůcky.
Základní principy ošetření
- Znecitlivění: Poraněná místa se znecitliví injekcí s lokálním anestetikem (např. Mesocainem®).
- Sutura: Větší poranění (praskliny a nástřihy) se zašívají.
- Typ stehů: Pro ošetření hráze prvního a druhého stupně a epiziotomie se používají rychle vstřebatelné atraumatické stehy. U poranění třetího a čtvrtého stupně se využívají stehy s pomalým vstřebáváním k zajištění opory hojícím se tkáním.
- Místní anestezie: Ošetření probíhá vždy v lokální anestezii.
- Délka ošetření: Obvykle 15-30 minut, v závislosti na rozsahu poranění.
Drobnější poranění se mohou ošetřit hojivým zásypem. Ošetření provádí porodní asistentka nebo lékař.
Péče o jizvu po porodu
Hojení porodního poranění vyžaduje trpělivost a důslednou péči.
Bezprostředně po porodu (první týdny)
- Hygiena: Doporučuje se časté sprchování, ideálně po každém použití toalety, s použitím vlažné vody.
- Větrání jizvy: Co nejvíce času trávit vleže bez kalhotek a vložky, aby se oblast mohla větrat.
- Vhodné prádlo: Používání jednorázových síťovaných kalhotek a porodnických vložek bez fólie.
- Omezení sedu: V prvním týdnu se snažit co nejvíce vyhýbat sedu, případně používat měkký polštář nebo nafukovací kruh.
- Léčba zácpy: V případě poranění svěrače konečníku je vhodné užívat změkčovače stolice a předcházet zácpě.
- Podpora hojení: Možné je využití tzv. šicích bylinek aplikovaných spolu s jílem na vložku.
- Dýchání do jizvy: Vědomé dýchání do oblasti jizvy.
Po šestinedělí
- Masáž jizvy: Jemná masáž jizvy zevnitř i zvenčí pro podporu elasticity a prokrvení.
- Cvičení pánevního dna: Pokračovat ve cvičení 3x denně po dobu cca 5 minut, v různých polohách.
- Pohlavní styk: Možný až po plném zhojení a pocitu připravenosti. Vzhledem k poporodním hormonálním změnám a vaginální suchosti je vhodné používat lubrikační prostředky.
- Fyzioterapie: V případě přetrvávajících bolestí nebo obtíží se doporučuje návštěva fyzioterapeuta specializovaného na pánevní dno a poporodní problematiku. Manuální ošetření může přinést úlevu.
- Vaginální napářky: Mohou pomoci uvolnit jizvu a pánevní dno.
- Horké koupele/sprchy: Před masáží jizvy lze provést nahřátí v sedací koupeli nebo horkou sprchou.
- Péče o keloidní jizvy: V případě tuhých keloidních jizev lze použít gel Strataderm.
- Laserová terapie: Na některých pracovištích se aplikuje vysokovýkonný laser pro podporu hojení a změkčení jizev.
Hojení potřebuje čas a laskavou péči. Pokud se objeví jakékoli problémy, je důležité neváhat a obrátit se na lékaře nebo fyzioterapeuta.
Komplikace hojení
Mezi možné komplikace hojení porodního poranění patří:
- Infekce: Vyskytuje se s různou frekvencí v závislosti na typu poranění a kvalitě péče.
- Dehiscence: Rozvolnění okrajů sešitého poranění, často následkem infekce.
- Granulační tkáň: Sekundární hojení, kdy granulační tkáň vyplňuje defekt.
Diagnostika se opírá o klinické příznaky (bolest, krvácení), odborné vyšetření a znalost průběhu porodu. Řešení závisí na typu defektu a funkčních potížích, může zahrnovat antibiotickou léčbu, lokální péči, sekundární chirurgickou korekci nebo fyzioterapii.