Statistika potratů v druhém trimestru těhotenství

Opakovaně neúspěšná těhotenství představují významný faktor, který negativně ovlivňuje kvalitu života. Často jsou příčinou depresí, sebeobviňování, partnerských konfliktů a sociální izolace. Tato situace se dále zhoršuje, pokud není objasněna příčina neúspěchu.

Faktory ovlivňující úspěšnost těhotenství

Většina těhotenských ztrát probíhá do 20. týdne těhotenství. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem je věk matky, který se odráží ve snižující se kvalitě a rezervě oocytů v ovariích. Ve 35 letech je šance na úspěšné těhotenství přibližně 70 %, zatímco ve 45 letech klesá na pouhých 40 %.

Na počtu abortů se podílí také životní styl, včetně obezity, nadměrné konzumace alkoholu a nikotinu, fyzické námahy a psychického stresu.

Anatomické a genetické příčiny

Ačkoliv existuje jistá familiární predispozice, specifický gen nebo holotyp, specifická příčina je často složitější. Vývojově se děloha srůstá ze dvou částí a jejich neúplné spojení je poměrně časté. Nejčastějším nálezem je uterus subseptus, dalšími možnostmi jsou uterus arcuatus, uterus unicornis nebo uterus didelphis.

Přibližně 2 % až 4 % opakovaných abortů je spojeno s balancovanými chromozomálními aberacemi rodičů. Vyšetření karyotypu (chromozomální sady) rodičů je indikováno u všech párů s opakovanými těhotenskými ztrátami a patří k základním vyšetřením. Genetické poradenství je v těchto případech nezbytné.

Nejčastější příčinou těchto morfologických anomálií jsou chromozomální aberace, které jsou v minimálně 50 % případů příčinou abortu. K vyšetření lze použít choriové klky nebo DNA. Při potratech je možné použít rozšířené vyšetření základních chromozomů, tzv. extendPCR, které zahrnuje chromozomy 13, 15, 16, 18, 21, 22, X a Y, nebo podrobné vyšetření pomocí array CGH, zahrnující kromě kompletní chromozomové sady i 140 mikrodelečních syndromů.

Celkově lze příčinu opakovaného potratu identifikovat přibližně v 50-60 % případů.

Trombofilní stavy a jejich vliv na těhotenství

Je známo několik typů trombofilních mutací, k nejčastějším patří Leidenská mutace faktoru V a mutace protrombinu. Tyto bodové mutace vznikly před 25 000 lety a v současnosti je v lidské populaci asi 50 milionů nosičů, což naznačuje, že z evolučního hlediska jsou spíše výhodné.

K ověření účinnosti léčby trombofilních stavů byla uskutečněna randomizovaná studie ALIFE (Anticoagulans for a Living Fetus 2008), která porovnávala skupiny pacientek s dvěma a více nevysvětlenými aborty (s normálním karyotypem rodičů, anatomicky bez defektů reprodukčních orgánů, bez ACLA) s placebem, aspirinem a aspirinem kombinovaným s miniheparinizací. Následovala studie ALIFE2, která přímo zahrnovala pacientky s opakovanými aborty a trombofilní mutací. Výsledky této studie však zatím nepotvrdily efekt miniheparinizace na úspěch těhotenství u pacientek s trombofilií.

Antifosfolipidový syndrom (APS)

Antifosfolipidový syndrom byl popsán v roce 1983 a je definován přítomností opakovaných trombóz spolu s opakovanými aborty. Pacienti s tímto onemocněním mají často v krvi přítomny antikardiolipinové protilátky a zvýšenou predispozici k venózním a arteriálním trombózám, trombocytopeniím a u žen k vyšší pravděpodobnosti opakovaného potrácení.

Ačkoliv byly antikardiolipinové protilátky poprvé popsány u pacientů se systémovým lupus erythematodes (SLE), jejich výskyt není omezen pouze na pacienty s lupusem, ale často jsou nalezeny také u pacientů s primárním APS. Podstatou pozitivní reakce je přítomnost antikardiolipinového faktoru (beta2 glykoproteinu), který má inhibiční roli v destičkové fázi hemostázy.

Protilátky ve třídě IgM indikují spíše počáteční fázi onemocnění, zatímco ve třídě IgG indikují rozvinutou formu onemocnění. K průkazu APA se používá metoda ELISA (třídy IgG, IgM, někdy i IgA). Podle použitého antigenu v detekční soustavě se protilátky nazývají antikardiolipinové (ACLA).

Hormonální nerovnováha a onemocnění štítné žlázy

Nízké hladiny progesteronu mohou způsobovat špatnou přípravu endometria k nidaci embrya. Názory na suplementaci progesteronem jsou však kontroverzní. Přesvědčivým argumentem proti suplementaci jsou výsledky studie PROMISE (PROgesteron in recurrent MIScarriage), která jednoznačně neprokázala pozitivní efekt suplementace progesteronem u časných abortů.

Onemocnění štítné žlázy je poměrně časté u žen v reprodukčním věku (2-4 %). Nejčastějším problémem je snížená činnost štítné žlázy (klinická či subklinická hypotyreóza autoimunitního původu). Snížená činnost štítné žlázy ovlivňuje pulsy gonadotropinů z hypofýzy a může vést k anovulačním cyklům a infertilitě. Toto onemocnění signalizují hladiny TSH nad 2,5 mIU/l.

Infekční příčiny

Listerióza, toxoplazmóza, herpes simplex, cytomegalovirus a coxsackie viry jsou známými příčinami abortů. Další možné příčiny, jako ureaplazma, chlamydie a mykoplazmata, se podílejí na potratech pouze u pacientů s imunodeficitem.

Stres a psychologická podpora

Stres je sám o sobě rizikovým faktorem a opakovaný potrat je stresující stav. Psychologická podpora by měla pomoci překonat tento bludný kruh. Ženy by měly být uklidněny a měla by jim být poskytnuta psychologická podpora, která zahrnuje i úpravu životního stylu.

Možnosti léčby a prevence

Jako prevence chromozomálních aberací u opakujících se abortů bylo navrženo oplodnění in vitro (IVF) s prenatálním genetickým vyšetřením embrya. Zatím nebyly výhody tohoto postupu přesvědčivě prokázány, nicméně nové postupy jako laserová biopsie trofektodermu blastocysty, komparativní genomová hybridizace (aCGH) nebo vyšetření jednonukleotidového polymorfismu (SNP) mohou tento názor změnit. Vzhledem k nedostatku důkazů se v současnosti nedoporučuje preimplantační genetický screening k léčbě opakovaných abortů.

Po operační léčbě - metroplastice - má téměř 65 % až 85 % pacientek s uterus septus úspěšné těhotenství. Nicméně 60 % pacientek s touto anomálií má úspěšné následné těhotenství i bez operace.

Operační léčba pacientek s Ashermanovým syndromem (intrauterinními synechiemi - srůsty) a děložními myomy je rovněž kontroverzní a neexistují přesvědčivé důkazy o tom, že chirurgická léčba snižuje riziko potratů.

Léčba asymptomatické abnormální vaginální flóry a bakteriální vaginózy perorálním klindamycinem počátkem druhého trimestru výrazně snižuje riziko pozdního potratu a spontánního předčasného porodu.

Progesteron působí jako imunomodulátor, který tlumením cytokinových (protizánětlivých) reakcí chrání těhotenství. Nejčastěji používaným režimem jsou mikronizované progesteronové tablety 400 mg denně. Podávání progesteronu ženám se sporadickými spontánními potraty je neúčinné. V současnosti neexistují přesvědčivé důvody k jeho rutinnímu podávání.

U antifosfolipidového syndromu je nejlepší léčbou podávání nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové a nízkomolekulárního heparinu (LMWH). Tato léčba snižuje riziko opakovaných abortů o více než 50 %.

Úloha antikoagulační terapie při léčbě opakovaných potratů u pacientek s dědičnou trombofilií je diskutabilní. Existuje jen málo studií, které by naznačovaly, že léčba heparinem s nízkou molekulární hmotností během těhotenství může snížit počet opakovaných abortů. Nedávná metaanalýza ukázala, že použití LMWH u žen s dědičnou trombofilií a s recidivujícími těhotenskými ztrátami není indikováno. Ženy s trombofilií by měly být pouze sledovány bez rutinní profylaktické aplikace nízkomolekulárního heparinu.

Autoimunitní onemocnění jsou spojena se zvýšeným výskytem opakovaných potratů. Nebyly nalezeny přesvědčivé důkazy podporující rutinní použití imunomodulační léčby. Přehled Cochrane database analyzoval různé strategie, včetně imunizace pomocí otcovských buněk, leukocytů dárců, membránami trofoblastu a intravenózní aplikace imunoglobulinu. Žádná z těchto intervencí se neprokázala jako účinná ve srovnání s placebem. Metaanalýza ukázala, že intravenózní gamaglobulin zvýšil výskyt živě narozených dětí u sekundárních opakovaných abortů, ale jeho pozitivní vliv nebyl dostatečně průkazný při primárním opakovaném potratu. Imunoterapie by měla být nabízena pouze v rámci klinického výzkumu.

Existuje jen málo důkazů, že by aspirin měl pozitivní vliv na výskyt opakovaného potratu u žen bez antifosfolipidového syndromu. Poslední studie nepodpořily rutinní užívání aspirinu při léčbě. Použití LMWH k zabránění potratu se nedoporučuje s výjimkou aplikace u antifosfolipidového syndromu.

Nedávná studie Cochrane nenašla žádný důkaz podporující aplikaci HCG při prevenci potratu. K tomuto průkazu by byla zapotřebí dobře navržená randomizovaná kontrolovaná studie s odpovídající metodologickou kvalitou, proto se aplikace HCG nedoporučuje.

Účinek léčby prednisolonem u některých žen s opakovaným potratem může být způsoben změnou exprese endometriálního angiogenního růstového faktoru. Jeho role je většinou omezena na opakovaný potrat se současným onemocněním kolagenózou (SLE). V současnosti neexistují žádné argumenty pro aplikaci steroidů při léčbě opakovaných potratů. Podávání IVIG (intravenózní imunoglobulin) při léčbě opakovaného potratu není opodstatněné mimo kontext výzkumu.

Ukončení těhotenství ve druhém trimestru

Ukončení těhotenství ve druhém trimestru (od 12. do 24. týdne těhotenství) se provádí z důvodu těžkého postižení plodu nebo závažného onemocnění matky. Účelem výkonu je vyprázdnit dutinu děložní a odstranit plodové vejce.

Průběh zdravotního výkonu zahrnuje podávání léků (prostaglandinů) pro vyvolání stahů děložní svaloviny a uvolnění hrdla děložního. V některých případech se podává i injekční forma léku do plodové vody vpichem tenkou jehlou pod ultrazvukovou kontrolou.

Možná rizika a komplikace

I přes velkou opatrnost a péči může během operace dojít ke komplikacím, které jsou ve většině případů dobře rozpoznatelné a řešitelné. Mezi možná rizika během operace patří:

• Silné krvácení s nutností podat krevní transfuzi.
• Poranění stěny děložní s následným krvácením, které vyžaduje operační ošetření z řezu na přední stěně břišní nebo laparoskopicky.
• V krajním případě může dojít až k odstranění dělohy.
• Neúmyslné poranění okolních orgánů (močový měchýř, močová trubice, močovody, tlusté a tenké střevo, nervy), které může vést k rozšíření původního operačního výkonu nebo opakované operaci.
• Otlaky měkkých tkání a obrna nervů způsobené polohou při operaci, které ve většině případů odezní během několika týdnů.
• Komplikace spojené s podáním narkózy.

Mezi možné pooperační komplikace patří:

• Infekce operační rány, dutiny břišní či močových cest s nutností podat antibiotika.
• Velmi vzácně vytvoření hnisavého výpotku - abscesu, který je nutno vyprázdnit.
• Velmi vzácná je trombóza (vznik krevních sraženin v žilách) a embolie (zanesení těchto sraženin například do plic), které mohou v krajním případě vést k uzávěru cévního řečiště a smrtelným komplikacím.

Jinou možností je ve vzácných případech odstranění plodového vejce řezem přes stěnu břišní (sectio minor), které se provádí pouze při ohrožení života ženy a je zatíženo vyšším rizikem komplikací.

Statistiky a legislativa v České republice

V České republice umělé přerušení těhotenství řeší zákon č. 66/1986 Sb. Těhotenství lze přerušit na žádost ženy do 11+6 týdne, nebrání-li tomu její zdravotní důvody. Ženy do 16 let potřebují souhlas zákonného zástupce. U žen mezi 16 až 18 lety je po umělém přerušení těhotenství vyrozuměn zákonný zástupce.

Těhotenství nelze přerušit dříve než 6 měsíců od poslední interrupce (pokud neexistují závažné zdravotní důvody). Výjimkou je situace, kdy žena alespoň dvakrát rodila, dovršila 35 let, nebo je důvodné podezření, že otěhotněla v důsledku trestné činnosti.

Existuje několik metod umělého přerušení těhotenství:

• Chirurgické řešení - Vacuum Aspiration (vakuumaspirace): procedura trvající kolem 15 minut, zahrnující čištění čípku, injekci (většinou s lidokainem) do čípku, případně použití mechanických dilatátorů nebo léků k dilataci čípku.
• Chirurgické řešení - Dilatation & Evacuation: několik hodin až maximálně 2 dny před výkonem dochází k rozšířené dilataci čípku pomocí léků (misoprostol nebo mifepriston).

V druhém trimestru se v rámci tzv. fetoredukce provádí selektivní fetocida podáním chloridu draselného pod ultrazvukem do hrudníku nebo srdce plodu, což s vysokou pravděpodobností zastaví jeho srdce. U umělého přerušení těhotenství se také často provádí kyretáž - odstranění děložní sliznice ostrým nástrojem.

V ČR patří mezi země, které potraty evidují kompletně. Na celém světě se ročně uskuteční kolem 73 milionů umělých potratů. WHO uvádí, že 6 z 10 nechtěných těhotenství a 3 z 10 všech těhotenství končí umělým potratem. Nebezpečný potrat, který představuje 45 % všech potratů, je zvláště akutním problémem v rozvojových zemích.

Absolutní počet samovolných potratů od roku 1960 v Česku lehce klesá, zatímco počet umělých přerušení těhotenství (UPT) dosáhl maximálních hodnot v letech 1987-1990. Po roce 1990 nastal výrazný úbytek UPT, který pokračuje dodnes, mimo jiné díky rozšíření moderních hormonálních antikoncepčních prostředků.

tags: #statistika #potrat #ve #druhem #trimestru