Informace o děložním čípku a jeho onemocněních

Výsledek cytologického stěru, ať už je abnormální, neznamená automaticky přítomnost prekancerózních (přednádorových) změn nebo dokonce nádorových buněk. Nicméně, lékař bude v takovém případě ženu pečlivě sledovat a může ji pozvat na doplňující vyšetření.

Co znamená abnormální výsledek cytologického stěru?

Abnormální výsledek cytologického stěru lze zhruba rozdělit do tří hlavních skupin:

• Nedostatečný: Odebraný stěr nelze hodnotit. Žena bude pozvána k opakovanému cytologickému stěru, který by měl být proveden do tří měsíců.
• Hraniční nebo mírný: V odebraných buňkách byly nalezeny nepatrné změny. Žena bude pozvána k opakovanému cytologickému stěru, který by měl být proveden přibližně po šesti měsících.
• Střední nebo závažný: V buňkách odebraných z děložního čípku byly nalezeny natolik změněné buňky, že žena bude odeslána na detailnější vyšetření, které spočívá v kolposkopii.

Kolposkopie: Detailní pohled na děložní čípek

Kolposkopie je gynekologické vyšetření pomocí speciálního mikroskopu, které se provádí zejména v případě, že v cytologickém stěru z děložního čípku byly nalezeny výrazně změněné buňky. Samotné kolposkopické vyšetření je z pohledu ženy prováděno podobně jako odběr cytologického stěru; není nijak bolestivé, neboť mikroskop zůstává vně pochvy. Lékař při kolposkopii zkoumá děložní čípek doslova „pod lupou“. V případě potřeby může provést biopsii, což znamená odběr malého kousku „podezřele“ vypadající tkáně, který následně odešle do specializované laboratoře k histologickému vyšetření.

Možné výsledky kolposkopie

Pokud je postižena pouze svrchní vrstva tkáně, jsou tyto změny odborně označovány jako prekancerózní léze děložního hrdla, cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) (starší název) nebo též skvamózní intraepiteliální léze (SIL) (novější název). U mnoha žen tyto změny samy časem vymizí - to platí zejména v případě, že imunitní systém dané ženy se sám vypořádá s infekcí HPV. Někdy se však buněčné změny vyvinou ve zhoubný nádor, proto je nelze podceňovat.

Odborníci rozdělují prekancerózy děložního hrdla do dvou stupňů:

• Skvamózní intraepiteliální léze nízkého stupně (LSIL), dříve CIN 1: Jedná se o mírné buněčné změny, které se v určitém období života objeví u mnoha žen, aniž by vyvolaly jakékoli příznaky. LSIL obvykle vymizí samy. Je však důležité, aby ženy, u nichž tyto změny byly zjištěny, chodily na kontroly přibližně každých šest měsíců.
• Skvamózní intraepiteliální léze vysokého stupně (HSIL), dříve CIN 2 a CIN 3: Tyto středně závažné až závažné buněčné změny představují vyšší pravděpodobnost vývoje ve zhoubný nádor. Nikdo nedokáže s jistotou předpovědět, zda a kdy k tomu skutečně dojde. Z tohoto důvodu odborníci doporučují, aby žena každé tři měsíce podstoupila kontrolní vyšetření nebo si tyto změny nechala odstranit, například pomocí konizace. Změny však mohou také samy vymizet, pokud se imunitní systém vypořádá s infekcí HPV.

Pokud histologické vyšetření odhalí, že se již jedná o zhoubný nádor, je nutné provést tzv. staging. V takovém případě již lékaři hovoří o invazivním karcinomu děložního hrdla.

Konizace: Diagnostika a léčba

Konizace je malý chirurgický zákrok, který se používá buď za účelem diagnostiky, nebo i v rámci léčby. Konizace trvá asi půl hodiny a provádí se přes pochvu. Lékař při ní z děložního čípku a děložního hrdla odebere kousek tkáně, přibližně ve tvaru kuželu (lat. conus, odtud pochází i název „konizace“). Odebraný vzorek tkáně je poté odeslán do specializované laboratoře k vyšetření pod mikroskopem. Pokud histologické vyšetření prokáže, že se jedná o prekancerózu nebo o zhoubný nádor ve velmi časném stadiu, další léčba (vyjma samotné konizace) již mnohdy není nutná.

Konizace může oslabit děložní hrdlo, což v případě těhotenství může zvýšit riziko předčasného porodu. Lékaři se proto snaží s konizací co nejdéle vyčkat u žen, které ještě plánují mít děti.

Další vyšetření při podezření na pokročilé onemocnění

Pokud histologické vyšetření ukáže, že zhoubný nádor je již v pokročilejším stadiu, je nutné provést některá další vyšetření, jako je například:

• Vaginální ultrazvuk - ultrazvukové vyšetření přes pochvu
• Ultrazvukové vyšetření břicha
• Magnetická rezonance (MRI)
• Výpočetní tomografie (CT)
• Rentgenové vyšetření
• Případně i cystoskopie a/nebo kolonoskopie

Peroperační staging a určení klinického stadia

V rámci diagnostiky potřebují lékaři zjistit rozsah zhoubného nádoru v těle. Tzv. peroperační staging se v případě karcinomu děložního hrdla obvykle provádí laparoskopicky: během operace jsou vyšetřeny přilehlé lymfatické uzliny, aby se zjistilo, zda se nádor nerozšířil dále do těla. Pokud lymfatické uzliny postiženy nejsou a zhoubný nádor je omezen na děložní hrdlo, může být nádor odstraněn během operace, obvykle zároveň s dělohou.

Na základě výsledků výše uvedených vyšetření může lékař určit, v jakém stadiu se zhoubný nádor nachází. Při určování stadia se uplatňují mezinárodně uznávané klasifikační systémy, v tomto případě TNM klasifikace nebo FIGO klasifikace.

Rizikové faktory a prevence

Hlavním rizikovým faktorem pro vznik rakoviny děložního hrdla je přetrvávající infekce rakovinotvornými typy lidského papilomaviru (HPV infekce). Bylo popsáno více než 300 typů HPV, infekci u člověka může vyvolat asi 120 typů. Nejméně 14 typů HPV klasifikovaných jako „vysoce rizikové“, může vyvolat rakovinu děložního hrdla u žen a je spojeno i s jinými karcinomy. HPV 16 a HPV 18 jsou nejčastějšími „vysoce rizikovými“ typy viru, způsobují přibližně 70 % všech případů rakoviny děložního hrdla.

Rakovina děložního hrdla je druhým nejčastějším onkologickým onemocněním (po rakovině prsu), který postihuje ženy ve věku 15-44 let v zemích Evropské unie. S infekcí HPV se v průběhu života setká až 80 % žen, ale u většiny z nich je infekce odstraněna imunitním systémem. Pokud infekce dlouhodobě přetrvává, může vést ke vzniku prekancerózních změn, které je možné zachytit během pravidelných gynekologických kontrol a včas zahájit léčbu.

Mezi další rizikové faktory patří časný začátek sexuálního života, větší počet sexuálních partnerů, časný věk prvního těhotenství, větší počet těhotenství, kouření a snížená funkce imunitního systému.

Příznaky onemocnění

Prekancerózní změny děložního hrdla nemají obvykle žádné klinické příznaky. U pokročilého onemocnění ženy uvádějí zvýšený vaginální výtok, anebo abnormální krvácení mimo menstruační cyklus či po pohlavním styku. Varující může být bolest v podbřišku či úbytek na váze. Kromě rakoviny děložního hrdla existuje mnoho jiných příčin, které mohou způsobit abnormální poševní krvácení, výtok a další klinické příznaky. Je důležité, aby se žena dostavila na pravidelnou prohlídku, aby lékař mohl určit původ těchto symptomů.

Očkování proti HPV - primární prevence

HPV je v současnosti nejčastější sexuálně přenosná infekce. Světová zdravotnická organizace vzrůstající výskyt HPV onemocnění považuje z epidemiologického hlediska za závažnější než epidemii HIV. Očkování je jedinou formou primární prevence proti této infekci. Infekce lidskými papilomaviry je velice častá a týká se všech sexuálně aktivních žen i mužů. Očkování proti HPV má nejvyšší účinek, pokud naočkujeme „HPV naivní" populaci, tedy jedince, kteří se s infekcí HPV ještě nesetkali. Očkování proti HPV má nejvyšší účinek, pokud naočkujeme „HPV naivní" populaci, tedy jedince, kteří se s infekcí HPV ještě nesetkali. HPV infekce je spojena s velmi častým onkologickým onemocněním u žen - rakovinou děložního hrdla. Muži jsou jednak přenašeči infekce HPV a zároveň i u nich může dojít k rozvoji celé řady HPV onemocnění. Doporučení očkovat obě pohlaví vydaly mnohé nadnárodní, evropské i české instituce a odborné společnosti. Ve věku 13-14 let je imunitní odpověď tak silná, že stačí aplikace dvou dávek.

Preventivní vyšetření - sekundární prevence

Každá žena od 15 let má nárok na preventivní gynekologickou prohlídku, jejíž součástí je i screening rakoviny děložního hrdla cytologickým Pap stěrem. Ženy ve věku 35, 45 let a 55 let mají nárok v rámci prevence být zdarma vyšetřeny i na přítomnost vysoce rizikových virů HPV. Samotné cytologické vyšetření, bez vyšetření na přítomnost lidského papillomaviru (HPV), umožňuje záchyt jen kolem 50 % až 70 % abnormálních nálezů.

Papanicolaoův test (Pap test) neboli stěr onkologické cytologie je poševní stěr z děložního hrdla a následné rozetření získaných buněk na podložní sklíčko a mikroskopické vyšetření. Slouží k hodnocení změn buněk děložního hrdla (předrakovinové nebo rakovinové). Cytologický stěr ale bez ohledu na způsob odběru nebo zpracování upozorňuje pouze na buněčné změny.

Na rozdíl od Pap test dokáže HPV DNA test identifikovat nejen nemocné, ale i dosud zdravé, avšak rizikové ženy, které mají infekci. HPV DNA test je proto mnohem vhodnější volba. Navíc jako doplněk Pap vyšetření mimořádným způsobem zpřesní a doplní nález o zcela novou informaci. Při abnormálním výsledku cytologického stěru má být vyšetření na přítomnost viru HPV provedeno vždy. Podle výsledku tohoto testu lékař rozhodne o dalším postupu.

Další metody prevence

• Kolposkopie: Doplňkový test, jedná se o potření děložního čípku roztokem kyseliny octové a použití zvětšovacího nástroje na důkladnou kontrolu atypických změn.
• Biopsie: Odběr malého kousku tkáně z oblastí děložního hrdla, kde se vyskytují abnormální buňky. Vzorek je dále vyšetřen patologem.

Základem stanovení stupně onemocnění je gynekologické vyšetření. Nejprve se provádí vyšetření v zrcadlech, poté kolposkopické vyšetření děložního čípku, odběr cytologie případně vzorek na HPV DNA. Dále následuje palpační vyšetření pochvou a konečníkem, a vaginální ultrazvukové vyšetření. K dalším vyšetřením patří kombinace CT vyšetření břicha a pánve a magnetická rezonance (MR) pánve a RTG plic; event. kombinace celotělového CT vyšetření a magnetické rezonance pánve. Nově lze použít PET/CT vyšetření - kombinace pozitronové emisní tomografie a celotělového CT vyšetření.

Léčba rakoviny děložního hrdla

Základní léčebné postupy zhoubného nádoru hrdla se odvíjejí od stádia, ve kterém je nádor diagnostikován. U časných stádií, kdy nádor nepřerůstá do okolních tkání, je základem chirurgická léčba. U opravdu malých nádorů do velikosti kolem 3 mm postačuje šetrný chirurgický výkon, který se nazývá konizace, během něhož chirurg odstraní postiženou tkáň v okolí děložního hrdla. Pokročilejší nádory již vyžadují rozsáhlejší chirurgické výkony, o rozsahu rozhodne lékař dle stádia onemocnění. U velmi pokročilých nádorů, které se již šíří do okolí dělohy, se přistupuje ke kombinaci radioterapie (ozařování) a chemoterapie, která účinek ozařování zvyšuje.

Nádor může být ozařován zevně nebo se zářič zavádí přímo k děložnímu hrdlu (tzv. brachyterapie). Novou možností léčby pro pacientky se zhoubným nádorem děložního hrdla je tzv. biologická nebo cílená léčba. Tato léčba nemíří přímo na nádor, ale na nádorové cévy a brzdí jejich růst. Léčba vždy patří do specializovaných onkologických či onkogynekologických center, která mají zkušenosti s individualizovanou léčbou.

Nejčastější otázky

1. Od 1. 1. 2024 mají ženy ve věku 35, 45 a 55 let nárok být zdarma vyšetřeny na přítomnost vysoce rizikových virů HPV v rámci preventivní prohlídky. Screeningový test HPV DNA je doporučován ženám od 30 let pro dlouhodobé vyloučení či potvrzení rizika rakoviny děložního hrdla, ale pokud právě nedosahují 35, 45 nebo 55 let, musí si jej uhradit samy.
2. Pokrokovější metoda odběru buněk pro cytologii je založena na tekuté bázi (LBC), kdy je vzorek vložen do speciálního, tekutého konzervačního prostředku. Výhodou této metody je další možné použití vzorku pro HPV test bez nutnosti nového odběru, ale tato metoda není hrazena zdravotními pojišťovnami. Počet záchytů abnormálních nálezů zůstává na 50 - 70 % jako u klasické cytologie.
3. Prokázaná přítomnost infekce vysoce rizikovými typy HPV se nemusí projevit přítomností abnormálních buněk, které by zachytilo cytologické vyšetření. Je to varovný signál, že infikovaná žena má zvýšené nebo vysoké riziko rozvoje rakoviny děložního hrdla a musí být pečlivě a často vyšetřována a kontrolována ošetřujícím gynekologem.
4. Genotypy HPV 16 a HPV 18 jsou zodpovědné za cca 70 % všech rakovin děložního hrdla. Proto se v případě prokázání přítomnosti nejrizikovějších genotypů HPV 16 a 18 doporučuje podrobné vyšetření pochvy a děložního hrdla při tzv. expertní kolposkopii s eventuálním odběrem buněk podezřelé tkáně (tzv. biopsie).
5. Kromě rakoviny děložního hrdla jde o zhoubné nádory penisu u mužů a zhoubné nádory v oblasti hlavy a krku.
6. Průběh nákazy HPV je odlišný u žen a u mužů. Opakované předávání infekce proto obvykle neprobíhá a muž se stává poměrně brzy HPV negativním. Při vzájemné partnerské věrnosti proto není důvod k omezování intimního kontaktu. Použití kondomu však lze podpořit, zejména při jiných než „standardních“ sexuálních aktivitách.
7. Vývoj předrakovinových změn v těhotenství je v naprosté většině případů příznivý a u vysokého procenta žen dojde po porodu ke zmenšení nemocné plochy, zmírnění závažnosti nálezu či dokonce k jeho úplnému vymizení.
8. Přínos očkování je bez ohledu na prodělanou konizaci nutno posuzovat podle rizika nové nákazy, která obvykle přichází od nového nebo nestálého partnera.
9. Rakovina děložního hrdla je pomalá, progresivní nemoc a může trvat roky, než se rozšíří mimo děložní hrdlo. U pokročilých forem rakoviny děložního hrdla může být provedena hysterektomie (chirurgické odstranění dělohy).

Díky pokroku současné medicíny zaujímá rakovina děložního hrdla (děložního čípku) ojedinělé postavení mezi ostatními onkologickými onemocněními, protože včasnou prevencí ji lze téměř absolutně odvrátit. Toto onemocnění je druhým nejčastějším zhoubným nádorovým onemocněním žen (po rakovině prsu) u nás. Původce rakoviny děložního hrdla je znám. Způsobuje ji dlouhodobá přítomnost vysoce rizikových typů HPV.

Co je děložní čípek: Děložní čípek (cervix uteri) je část dělohy, která spojuje její dutinu s pochvou. Plní několik důležitých funkcí: ochrannou (bariéra proti infekcím), reprodukční (průchod spermií, pevný uzávěr během těhotenství) a podporu dělohy. Je pokryt sliznicí a je citlivý na hormonální změny.

Nejčastější změny na děložním čípku:

• Ektopie (ektropium): Přesun cylindrického epitelu z kanálu čípku na povrch, časté u mladých žen. Obvykle neškodné.
• Cervikální dysplazie: Předrakovinové změny sliznice čípku, které se mohou vyvinout v karcinom.
• Zánět čípku (cervicitida): Infekční nebo neinfekční zánět.
• Polypy čípku: Benigní výrůstky sliznice, které mohou způsobovat krvácení.
• Karcinom čípku: Maligní nádor vznikající nejčastěji v souvislosti s infekcí HPV.

Příčiny onemocnění děložního čípku:

• Infekce HPV - hlavní příčina.
• Další infekce - bakterie a STD.
• Hormonální vlivy.
• Mechanické poškození.
• Životní styl a imunita - kouření, autoimunitní choroby.

Včasná diagnostika a pravidelné gynekologické prohlídky jsou zásadní pro odhalení rizikových změn a umožňují včasnou léčbu.

Příznaky onemocnění děložního čípku: Problémy s děložním čípkem se mohou projevovat různými způsoby, od nenápadných změn až po výrazné obtíže. Mezi nejčastější příznaky patří nepravidelné krvácení, neobvyklý výtok, bolest při pohlavním styku. Infekce HPV je častý důvod změn na děložním čípku, bez výrazných příznaků.

Diagnostika onemocnění děložního čípku

Vyšetření děložního čípku hraje zásadní roli při včasném záchytu HPV infekce, zánětů i přednádorových změn. Pravidelné gynekologické prohlídky jsou proto nejúčinnějším způsobem, jak těmto potížím předejít a odhalit je včas.

Základní diagnostické metody:

• Gynekologické vyšetření: Lékař zhodnotí vzhled čípku.
• Cytologický stěr (Pap test): Vyšetření buněk z povrchu děložního čípku, které pomáhá odhalit včas buněčné změny. Doporučuje se 1x ročně.
• HPV test: Slouží k detekci přítomnosti DNA vysokorizikových typů lidského papilomaviru (HPV), které mohou být příčinou předrakovinových změn či rakoviny děložního čípku.

Co je PAP test? PAP smear test (gynekologický stěr z děložního čípku) je jednoduché a rychlé vyšetření, které umožňuje včas odhalit případné změny na buňkách děložního čípku. Lékař při něm odebere malé množství buněk z povrchu děložního čípku, které se následně analyzují v laboratoři. Tento test je klíčovou součástí prevence rakoviny děložního čípku.

Co zjišťuje HPV test? Na rozdíl od cytologie (klasický „stěr z čípku“ výše pap test) HPV test hodnotí přímo přítomnost viru, nikoli jen změny na buňkách. Díky tomu dokáže zachytit riziko ještě dříve, než se projeví buněčné abnormality. V kombinaci s cytologií výrazně zvyšuje přesnost screeningu.

V rámci preventivního screeningu je u žen v Česku prováděn ve 35, 45 a 55 letech. U rizikových pacientek nebo dle doporučení lékaře může být doplněn i mimo tyto věkové hranice.

Léčba onemocnění děložního čípku

Konzervativní a ambulantní léčba: zahrnuje léčbu infekcí (antibiotická terapie) a pravidelné sledování některých nálezů souvisejících s HPV infekcí.

Operační řešení:

• Konizace čípku děložního: Chirurgický zákrok, při němž se odstraňuje část čípku děložního pro léčbu zejména prekancerózních nálezů.
• Hysterektomie: Odstranění dělohy (včetně čípku) je zvažováno u rozsáhlejších změn nebo při invazivním onemocnění děložního čípku.

Rekonvalescence po léčbě nebo operaci

Rekonvalescence po konizaci: Po konizacích doporučujeme dodržení klidového režimu, bez pohlavního styku či koupání ve stojaté vodě po dobu několika týdnů. Během hojení se může objevit špinění nebo zvýšený výtok.

Rekonvalescence po hysteroskopii: Hysteroskopie je zpravidla miniinvazivní zákrok s rychlým návratem do běžného režimu. Lehké špinění či mírné křeče mohou přetrvávat několik dní. Doporučuje se klidový režim a vyhnout se fyzické námaze a pohlavnímu styku alespoň 5-7 dní.

Recidiva nebo návrat onemocnění

Po léčbě změn na děložním čípku, ať už ambulantními metodami, konizací nebo jinými zákroky, existuje riziko, že se problémy mohou vrátit. K návratu onemocnění může dojít zejména v případě:

• Přetrvávající infekce HPV - pokud tělo virus neeliminuje.
• Nedodržení doporučených kontrolních vyšetření.

Pravidelné cytologické stěry a kolposkopie pomáhají zachytit recidivu včas.

Prevence a důležitost očkování proti HPV

Prevence je klíčová pro snížení rizika přednádorových změn a rakoviny děložního čípku. Očkování proti HPV snižuje riziko vzniku změn na čípku i rakoviny děložního čípku. Očkování je nejúčinnější před zahájením pohlavního života, ale význam má i u dospělých žen a mužů. V Česku je očkování plně hrazeno zdravotní pojišťovnou pro dívky i chlapce ve věku 11-15 let, přičemž pojišťovny často přispívají i starším zájemcům.

Pravidelné gynekologické prohlídky a screening umožňují včasnou diagnostiku a výběr vhodné léčby. Zdravý životní styl a nekuřáctví výrazně snižují riziko přetrvávající HPV infekce i rozvoje závažnějších změn.

tags: #specialista #na #delozni #cipek