Přestože k poranění tkání pochvy, hráze a análního sfinkteru dochází během vaginálního porodu často, mnoho lékařů se nedomnívá, že by tato poranění představovala významné riziko pro zdraví rodičky, alespoň srovnatelné s poporodními komplikacemi - masivním krvácením, plicní embolií nebo infekcí. Pravdou však je, že poranění těchto tkání může mít vážné dlouhodobé následky.
Spontánní vaginální porod, zvláště je-li spojen s epiziotomií, nebo operativní vaginální porod mohou vést k poškození paravaginálních struktur, ruptuře análního sfinkteru a k poškození pudendálních nervů, a následně mohou způsobit inkontinenci nebo pokles orgánů pánevního dna. Poranění hráze třetího či čtvrtého stupně, tj. takové, které narušuje strukturu análního sfinkteru, je nezávisle spojováno s inkontinencí plynů a stolice.
Mezi rizikové faktory vzniku závažných poranění patří etnická příslušnost, první porod, velký plod, operativní vaginální porod, prodloužená druhá doba porodní, abnormální rotace hlavičky a epiziotomie. Některé z těchto rizikových faktorů samozřejmě nemohou být ovlivněny, ale některé ano. Cílem tohoto článku je připomenout souvislosti mezi těhotenstvím, porodem a poškozením pánevního dna, zvláště poškozením perinea a análního sfinkteru.
Historický kontext a epiziotomie
Na počátku 20. století, kdy se porody přesunuly z domácího prostředí do nemocnic, se epiziotomie staly standardní součástí většiny vaginálních porodů. Mediální epiziotomie, hlavní cíl zájmu tohoto sdělení, dnes stále zůstává dominantním typem nástřihu hráze. Odborníci se dříve domnívali, že provedení epiziotomie minimalizuje riziko poranění, vzniku infekce, postižení mozku novorozence a poporodních bolestí.
V současné chvíli ale spíš převažují negativa spojená s epiziotomií. Dle mnohých se déle hojí než samovolně vzniklé trhlinky, může vést k inkontinenci a velmi častá je také následná zvýšená citlivost a bolestivost při pohlavním styku. Situace je samozřejmě jiná ve chvíli, kdy se miminku nedaří dobře. V takovém případě je leckdy lepší k nástřihu hráze přistoupit a porod tím urychlit.
Preventivní epiziotomie a její opodstatnění
Existuje několik randomizovaných studií, které prokazují, že ve většině případů není provedení nástřihu nutné a z hlediska dlouhodobých následků spíše škodlivé. Uvádí se, že při dobré spolupráci rodičky a jejího porodníka je nutné provést epiziotomii asi ve 30 % případů. Její funkce spočívá zejména v tom, že brání nekontrolovanému roztržení tkáně v době prořezávání hlavičky plodu. Je tedy jasné, že o provedení epiziotomie lze rozhodnout až ve vrcholné fázi druhé doby porodní. Přesto by součástí předporodní přípravy mělo být poučení pacientky o nástřihu hráze a při vedení porodu by mělo být jednoznačně přistoupeno na její rozhodnutí v rámci přípravy porodního plánu.
Typy porodních poranění
Během porodu může dojít k různým druhům poranění, které mají určitý způsob ošetření. Uzurace vznikají z nekrózy tkáně, která vzniká neprokrveností tkáně či sliznice kvůli dlouhotrvajícímu tlaku postupující hlavičky plodu.
Poranění děložního hrdla
Téměř u každého porodu dojde k poranění okrajů děložního hrdla. Trhliny do 1 cm není třeba ošetřovat, pokud nekrvácejí. Závažnější potíže představují ruptury po celé délce děložního hrdla až do poševní klenby. Vznikají často po konizacích nebo na jizevnatém hrdle. Projeví se silným krvácením z uterinní arterie, která probíhá v hraně hrdla.
Poranění pochvy
Často nepoznané a nepříjemné jsou trhliny v poševní klenbě. Kolpaporrhexis je trhlina, kdy se pochva kompletně oddělí od čípku.
Poranění svalů pánevního dna
Musculus puborectalis je součástí komplexů svalů musculus levator ani a tvoří tím genitální hiatus. Ten se během porodu roztahuje, při tomto roztažení se sval může natrhnout až zcela roztrhnout.
Poranění vulvy a hráze
Na vulvě se mohou z porodních poranění objevit trhlinky malých stydkých pysků. Ruptury hráze jsou nejčastějším druhem porodního poranění.
Rektovaginální píštěle a ruptury dělohy
Nepoznané poranění sliznice svěrače nebo jeho špatné hojení může zapříčinit vznik rektovaginální píštěle. Ačkoliv se frekvence výskytu ruptur dělohy snížila, stále představuje jednu z příčin úmrtí žen v souvislosti s těhotenstvím a porodem. Děložní rupturou rozumíme porušení celistvosti děložní stěny i perforaci děložní stěny nástrojem.
Riziko ruptury dělohy a její prevence
Iatrogenní příčiny mohou vést k ruptuře dělohy. Dolní děložní segment je vytahován, stěna se ztenčuje, děložní tělo kontrahuje a retarduje a jeho stěna se ztlušťuje. Vznik patrné hranice mezi dolním děložním segmentem a děložním tělem - Bandlova rýha. Bandlova rýha stoupá směrem k pupku. Dolní děložní segment je čím dál více bolestivý, ligamenta terezie jsou dobře hmatná, napjatá a bolestivá. Stálé ztenčování dolního děložního segmentu vede až k výrazné, velice bolestivé kontrakci a náhle veškeré bolesti ustanou. Během chvíle se objeví příznaky hemoragického a peritoneálního šoku. Palpačně můžeme nahmatat plod pod břišní stěnou. Trpí asfyxií a umírá krátce po ruptuře.
Ruptuře musíme předcházet ihned na počátku porodu. Pokud zjistíme počátky ruptury, porod ihned přerušíme podáním tokolytik a těhotenství ukončíme císařským řezem. U proběhlé ruptury provádíme ihned laparotomii, abychom zastavili krvácení z porušených cév.
Miraculous act of Uterine contractions ( 3D Animation )
Ošetření porodních poranění
Nejčastějším poraněním je nástřih, trhliny hráze, pochvy a děložního hrdla. Protože každý porod je vždy zcela jedinečná událost, je velmi těžké se k jeho průběhu dodatečně vyjadřovat a soudit, co by bývalo bylo lepší. Zjištěná porodní poranění jsou znecitlivěna injekcí s anestetikem (obvykle Mesocainem®) a poté v této lokální anestezii ošetřena. Délka ošetření závisí na jejich rozsahu, obvykle to bývá mezi 15-30 minutami. Rodička ho obvykle vnímá, ale nemělo by být výrazně bolestivé.
Pro lepší komfort, úlevu od bolesti a strachu z ošetření vám můžeme nabídnout využití Entonoxu, tzv. rajského plynu.
Poporodní péče a hojení
Dřít oteklou, zašitou „Vagi“ kusem drsného toaletního papíru, není úplně lákavá představa. Prvních pár týdnů po porodu proto doporučujeme používat intimní spršku. Frida Mom intimní sprška má speciálně zahnuté hrdlo tak, že nemusíte strkat celou ruku do toalety, složitě manévrovat s nepraktickou lahví a vyvíjet tak zbytečný tlak na vaše poranění. Díky jemnému proudu vody navíc docílíte efektivního očištění.
Kromě stehů budete tam dole také oteklá, což je normální, ale může to být bolestivé a nepříjemné. Proto potřebujete Frida Mom chladící absorpční Ice Maxi vložky, které spojují funkci klasické absorpční vložky a chladicího obkladu. Sice to není opravdové kouzlo, ale bude vám to tak připadat.
Jako další vrstvu na poporodní vložku k podpoře hojení a zmírnění otoků použijte Frida Mom zklidňující vlhčené ubrousky s výtažky z vilínu. Dříve se hojně používal sprej obsahující anestetikum Lidocain. Ten ale bolest jen maskuje, než aby podporoval hojení. Navíc není vhodné na otevřené rány používat spreje. Uspořádejte si proto takovou malou vilínovou pěnovou párty! Aplikujte Frida Mom zklidňující pěnu s výtažky z vilínu na poporodní vložku nebo na vlhčené ubrousky s výtažky z vilínu a dopřejte si okamžitý pocit úlevy od bolesti a svědění.
Ve skutečnosti vám lékař často doporučí, abyste se koupala častěji a udržovala tak stehy čisté. Jediné, čemu byste se měla vyhnout, je klasické mýdlo a sprchové gely. Naše Frida Mom rozpustné tablety pro sedací koupele po porodu obsahují přesnou dávku účinných látek potřebných k poporodnímu zotavení. Bojují proti bakteriím a udržují stehy čisté pomocí vilínu a epsomské soli.
Prevence poranění před porodem
Po vaginálním porodu může dojít k určitému poranění měkkých tkání rodidel, zvláště pokud žena rodí poprvé. Nejčastěji se jedná o drobné oděrky a praskliny na poševní sliznici. Za určitých okolností je při porodu třeba (po zdůvodnění a se souhlasem ženy) provést tzv. epiziotomii (nástřih hráze). Aby bylo možné porodní poranění minimalizovat, je možné tkáň hráze předem, již během posledních týdnů těhotenství, připravovat. Lze provádět preventivní masáž hráze za pomocí prstů a vhodného masážního oleje či lubrikačního gelu na vodní bázi anebo je možné využít cvičební pomůcku např. Aniball.
Pružnost měkké tkáně rodidel je možné podpořit včasnou péčí o jizvu po předchozím poranění a sanací poševního prostředí v případě opakovaných výtoků z pochvy, cvičením svalů pánevního dna, homeopatickými léky či bylinnou napářkou.
Diagnostika a léčba po porodu
Po porodu je třeba zjistit, zda nedošlo k výše uvedeným poraněním a v případě jejich přítomnosti je adekvátně ošetřit. Vyšetření se provádí pomocí gynekologických zrcadel (stejně jako běžné gynekologické vyšetření). Drobnější poranění se ošetří hojivým zásypem, poranění většího rozsahu (praskliny a nástřih) je třeba zašít. Ošetření provede buď Vaše porodní asistentka nebo lékař, vždy v lokální anestezii.
Ve většině případů se poraněná oblast hojí bez problémů. Avšak v případě, že se poporodní poranění správně neošetřuje, může dojít ke zjizvení nebo deformování zhojeného poporodního poranění. Proto doporučujeme cílenou předporodní přípravu a důslednou péči v poporodním období.
tags: #rcog #prevence #poporodnich #poraneni