Postnatální vývoj tvrdých zubních tkání

Zuby jsou jedním z klíčových prvků určujících zevní tvar obličeje, společně se stupněm rozvoje paranasálních dutin a růstem čelisti. Jejich vznik je výsledkem komplexní interakce mezi epitelem dutiny ústní a ektomezenchymem. Vývoj zubu je souhrou proliferace dvou zárodečných listů - ektodermu a mezenchymu, které se vzájemně podněcují k aktivaci svých vyzrávacích schopností.

Nejprve se formuje primitivní jamka ústní, tzv. stomodeum. Postupem času dochází k srůstu výběžků podílejících se na utvoření obličeje, a stomodeum tak mění svůj původní pětiúhelníkový tvar na příčnou štěrbinu. Tato ústní štěrbina, rima oris, získává svůj definitivní tvar hlavně srůstem partií horního a dolního primitivního rtu. Ektodermový epitel, který pokrývá povrch rtů, se začíná posouvat více dovnitř rtu. Vymezuje se rýha, která prorůstá do základů rtů z mezenchymu a vytváří se labiogingivální lišta.

Labiogingivální lišta se po své celé délce zdvojuje. Zevní část dává základ hornímu a dolnímu rtu, zatímco vnitřní část vytváří dáseň. V dásňové části vzniká dentogingivální lišta, jejíž dentální část se zanořuje do mezenchymu. Tato lamina dentalis je plně vytvořena kolem 6. týdne intrauterinního vývoje.

Vývoj zubních pupenů a zárodků

Epitelové buňky dentální lišty začínají měnit svůj tvar a shlukují se do primitivních útvarů - zubních pupenů. Tyto zubní pupeny zůstávají spojeny s epitelem gingivy epitelovým pruhem. Postupně se více zanořují do mezenchymu a mění svůj tvar. Následuje změna tvaru v několika stádiích: stadium zubního pupenu, pohárku a zvonku.

Stádium pohárku je podmíněno vrůstáním mezenchymu do části zubního pupenu, která je odvrácená od dentální lišty. Stadium zvonku je charakterizováno vývojem sklovinných uzlíků podle počtu hrbolků zubu. Dentální papila je lemována ektodermovým epitelem, který se rozděluje na dvě vrstvy buněk - zevní a vnitřní pás ameloblastů. Ameloblasty a retikulární epitel společně tvoří sklovinný orgán, ze kterého se bude postupně vyvíjet sklovina.

Vnitřní ameloblasty jsou vysoké cylindrické buňky, zatímco vnější ameloblasty mají kubický tvar. Kontaktem zubní papily s povrchem vnitřních ameloblastů dochází k diferenciaci zvláštních buněk - odontoblastů. Mezenchymová papila, která je velmi dobře prokrvena sítí kapilár, je schopna vyživovat jak odontoblasty, tak sklovinný orgán.

Tvorba skloviny a dentinu

Jediná membrána oddělující sklovinný orgán od odontoblastů se nazývá membrana praeformativa. Kolem těchto útvarů vzniká z okolního mezenchymu cement. Ameloblasty jsou buňky schopné tvořit sklovinu, zatímco odontoblasty produkují dentin. Tvoření skloviny a dentinu probíhá současně jako sekrece matrixu.

Sklovina je vytvářena sklovinnými prizmaty, která se postupně navršují apikálním směrem. Tento proces lze shrnout do dogmatu: 1 ameloblast = 1 prizma. Vnitřní ameloblasty ustupují nově vytvářené sklovině na úkor zmenšování zóny retikulárního epitelu a přibližují se k zevním ameloblastům. Když dojde ke spojení zevních i vnitřních ameloblastů, je vývoj korunky dokončen a sklovina je kryta pouze jemnou kutikulou. Kutikula se odlučuje, když zub začíná prořezávat do dutiny ústní.

Odontoblasty na rozdíl od ameloblastů nezanikají po vývoji dentinu. Perzistují celý život a jsou schopny vytvářet sekundární, terciární či sklerotický dentin. Jejich prvním secernovaným produktem je nemineralizovaný dentin - predentin. Predentin je tvořen hlavně kolagenními fibrilami a mukopolysacharidy. Dentin postupně mineralizuje a odontoblasty ustupují před nově vytvořeným dentinem do mezenchymové papily hlouběji. Odontoblasty nejsou součástí dentinu jako takové, ale ponechávají v něm svá Tomesova vlákna, což jsou jejich cytoplazmatické výběžky.

Mezenchymová zubní papila dává vznik zubní dřeni, která je tvořena rosolovitým vazivem s mnoha kapilárami a nervovými zakončeními.

Vývoj kořene zubu

Vývoj kořene zubu probíhá oproti vývoji skloviny a dentinu opožděně. Začíná se utvářet těsně před prořezáním korunky. Hertwigova pochva, vzniklá spojením buněk sklovinného epitelu u okraje, hraje klíčovou roli v utváření tvaru kořene - slouží jako forma pro ukládání dentinu. Ovlivňuje blízké buňky v mezenchymové papile, aby se diferenciovaly v odontoblasty a vytvořily dentin kořene.

Opět je nejprve tvořen predentin, který je postupně mineralizován a obliteruje tak širokou zubní dřeň do podoby úzkého kanálku. Tento úzký kanálek je však stále spojen nervy a cévami s okolním prostředím. V případě, že je vývoj kořene dokončen, Hertwigova pochva zaniká, může však perzistovat ve formě Malassezových epitelových čepů. Tyto čepy si zachovávají proliferační vlastnost a mohou být příčinou nádorového bujení v pozdějším věku.

Cement na povrchu dentinového kořene je tvořen ze zubního vaku, který obklopuje celý vyvíjející se zub. Kontaktem dentinu s mezenchymovými buňkami zubního vaku dochází k morfologické změně buněk na cementoblasty, které jsou schopny secernovat cement. Nejprve probíhá tvorba cementu pomalu, ale směrem k apexu se zrychluje. Díky rychlosti tvorby cementu u apexu nedokážou cementoblasty ustoupit a jsou proto zavzaty do cementu. Rozlišujeme tak acelulární cement v horních 2/3 zubu a v 1/3 cement celulární.

Ze zbytků zubního váčku kolem zubu se diferencuje periodontium a jeho vazy a budoucí kostní lůžko. Tyto vazy, Sharpeyova vlákna, jsou důležité pro připojení zubu v zubním lůžku ke kostnímu podkladu.

Časový vývoj a související problémy

Horní a dolní dentální lišta, lamina dentalis, odpovídá horní a dolní čelisti a je přítomna již v 6. týdnu embryonálního vývoje. Následně se rozdělí do řady samostatných ostrůvků, zubních pupenů (přibližně 8. týden). Zanořením zubních pupenů do mezenchymu čelisti vznikají zubní pohárky (pohárkovité stádium vývoje zubu, 9. týden).

V dalším vývoji (cca 3. měsíc) vytváří zubní pohárek zvonkovitý útvar (stadium zvonce), do zubní papily vrůstají cévy a nervy. Mezenchymové buňky papily, přilehlé k vnitřní vrstvě sklovinného epitelu, podstupují diferenciaci v odontoblasty, které začínají produkovat dentin. Těla odontoblastů jsou zatlačována dentinem hlouběji do zubní papily, zanechávají za sebou dlouhé výběžky cytoplazmy - Tomesova vlákna. Vrstva odontoblastů zůstává zachována po celý život a je schopna nepřetržitě produkovat dentin.

Buňky sklovinného epitelu se mezitím diferencují v ameloblasty, které začínají produkovat sklovinu (enamelum). Diferenciace zubního kořene, kde se u okraje spojí buňky obou vrstev sklovinného epitelu a vytvoří kolem papily epitelovou kořenovou pochvu (Hertwigova pochva), probíhá opožděně.

Růst kořene způsobuje protlačování korunky zubu do dutiny ústní, tedy prořezávání dočasných zubů od 6. do 24. měsíce věku. Pupeny stálých zubů se objevují během 3. měsíce intrauterinního vývoje a zůstávají v latentním stádiu do 6. roku věku.

Vývojové poruchy a jejich důsledky

Amelogenesis imperfecta je stav, kdy je sklovina měkká, poddajná, s nedostatečnou mineralizací, což vede k žluté či hnědé barvě chrupu.

Molárovo-řezáková hypomineralizace je vývojové postižení skloviny molárů a řezáků, které se projevuje ohraničenými opacitami - oblastmi skloviny s hypomineralizací - od krémově bílých po žluté až hnědé diskolorace. Sklovina má normální tloušťku. Etiologie tohoto onemocnění zůstává neobjasněna, podezření padá na faktory genetické, prenatální, perinatální i postnatální. V patogenezi se předpokládá vliv albuminu, který proniká do sklovinné matrix a blokuje růst krystalů hydroxyapatitu.

Děti s molárovo-řezákovou hypomineralizací mají 2-4,6násobně vyšší riziko vzniku kazu ve stálém chrupu. Terapie je obtížná a komplikovaná.

Úrazy zubů v dětském věku, zejména u dočasných zubů, mohou mít vážné následky. Mezi úrazy tvrdých zubních tkání patří fraktura skloviny, korunky (s postižením či bez postižení pulpy) a kořene. U dětí dochází také k úrazům závěsného aparátu dočasných zubů - kontuzi, subluxaci, luxaci, intrusi a extruzi. Základním terapeutickým cílem je ochrana zubů druhé dentice, k poškození dochází nejčastěji intrúzí.

Každé třetí dítě si alespoň jednou v životě poraní mléčný zub, převažuje luxace. Fraktury korunky a kořene jsou vzácnější. Je nutné rodičům vysvětlit možné důsledky úrazu a nabídnout jim všechny možnosti řešení.

Relevance pro dentální hygienu a prevenci

Prevence zubního kazu u dětí začíná ještě před početím. Ideálem je zdravý životní styl rodičů, včetně zdravého chrupu a mikrobiomu. Okolo 6. měsíce věku dítěte se otevírá tzv. první infekční okno, kdy jsou prořezávající se zuby bez ochrany a jejich sklovina se dále vyvíjí. Nejrizikovější období pro vznik zubního kazu je mezi 18.-30. měsícem věku.

Zkažený dočasný zub může poškodit zárodek stálého zubu. Děti s vícečetnými kazivými lézemi hůře prospívají, při předčasné ztrátě dočasných zubů dochází ke špatnému vývoji výslovnosti a řeči. Nesprávně prořezávající stálé zuby mohou vyžadovat nákladnou ortodontickou léčbu. Pokud dítě nemá zažitou správnou péči o dočasný chrup, je obtížné tento návyk vštěpovat později.

Děti jsou schopny si mezizubní prostory samy čistit v laterálních úsecích většinou až po 9. roce věku. Nezachycené ortodontické anomálie se bez léčby mohou s postupujícím věkem dále zhoršovat. Vhodný věk pro zahájení ortodontické terapie není pro všechny anomálie stejný a liší se podle typu vady. Ortodontické vyšetření je důležité u dětí v období smíšeného a na počátku stálého chrupu, tj. ve věku 6-12 let.

Současný stav dentální hygieny v ČR

• Dentální hygienistka je nelékařský zdravotnický pracovník s odbornou způsobilostí.
• Profesionální dentální hygiena představuje systematickou léčebně preventivní péči.
• Projekt "Dětský úsměv" se zaměřuje na prevenci zubního kazu u dětí v mateřských a základních školách.
• Dvanáctileté děti v ČR mají v průměru 2,5násobně více zkažených zubů než děti ve Švýcarsku, Finsku a Dánsku.
• Zkažené zuby představují infekční ložisko s rizikem vzniku kolemčelistního zánětu.

Svratecký program pro depistáž ortodontických anomálií zahrnuje devět bodů, které indikují odeslání pacienta k ortodontistovi:

1. Obrácený skus (frontální úsek, jednotlivé řezáky).
2. Vertikálně otevřený skus (frontální úsek).
3. Anomálie špičáků (ektopie, retence, předčasné ztráty, nedostatek místa).
4. Anomálie řezáků (počet, tvar, postavení, ztráty, nepravidelnosti v prořezávání).
5. Stěsnání v řezákové oblasti (po prořezání všech stálých řezáků, horní čelist - jeden řezák a více).
6. Protruzní vady s incizálním schůdkem více než 7 mm (dle možností nad 5 mm).
7. Převislý skus do devíti let.
8. Zkřížený skus v postranním úseku (maximálně do devíti let).
9. (Devátý bod v poskytnutém textu nebyl kompletní.)

Mezioborová spolupráce má význam i pro včasný záchyt vývojových vad tvrdých zubních tkání, který může zásadně ovlivnit prognózu stálého chrupu.

tags: #postnatalni #vyvoj #tvrdych