Poloha plodu koncem pánevním a její zvládnutí

Co je poloha koncem pánevním?

Poloha koncem pánevním je nepravidelná poloha plodu, při které je dítě umístěno podélně s hlavičkou nahoře (u děložního fundu) a hýžďovou částí dolů (u pánevního vchodu).

Tato poloha se vyskytuje asi ve 15-20 % případů na začátku třetího trimestru. Nicméně těsně před porodem v této poloze zůstává jen asi 3 % plodů, což se vysvětluje spontánním otáčením dítěte v děloze.

Faktory ovlivňující polohu plodu

Poloha plodu v děloze je dynamická a může se měnit. Ke konci těhotenství, zhruba okolo 33. týdne, se poloha začíná stabilizovat a stává se definitivní.

Na polohu plodu má vliv řada faktorů:

• Prostorové podmínky v děloze: Množství plodové vody hraje klíčovou roli. V počátečních fázích těhotenství je plod velmi mobilní díky relativně velkému množství plodové vody. V 28. týdnu je přibližně 28 % plodů uloženo v poloze koncem pánevním, frekvence klesá na 3-4 % v období termínu porodu.
• Neuromuskulární integrita a neurologická zralost plodu: Tyto faktory mají klíčový vliv na polohu plodu.
• Anatomická struktura dělohy: Vrozené nebo získané vady dělohy, například zúžená pánev matky, mohou ovlivnit polohu plodu.
• Uložení placenty: Polohu placenty může ovlivnit, kam se plod otočí.
• Množství plodové vody: Abnormality v množství plodové vody, jako je polyhydramnion (nadměrné množství plodové vody), mohou přispět k vyššímu riziku porodu plodu koncem pánevním.
• Svalová onemocnění plodu: Plody postižené svalovým onemocněním mohou častěji zaujímat nesprávnou polohu vinou hypo- nebo hypertonu, který brání plodu v pohybu v děloze.
• Chromosomální anomálie a genetické poruchy: Tyto mohou být spojeny s polohou plodu koncem pánevním.

Diagnostika polohy koncem pánevním

Poloha plodu koncem pánevním se diagnostikuje pomocí:

• Palpace břicha (hmaty):
• Pawlíkův hmat: Vyšetřuje se vyplň dolního děložního segmentu. V případě polohy koncem pánevním je vyplněn měkkou velkou částí plodu, krční rýha není hmatatelná.
• Budinův hmat: Lze nahmatat hlavičku plodu ve fundu děložním, někdy je přítomný i ballottement (kolébavý pohyb plodu).
• Poslech srdeční činnosti plodu (ozvy): Maximum ozv se při poloze koncem pánevním nachází v horních břišních kvadrantech.
• Vnitřní (vaginální) vyšetření: Při poloze koncem pánevním je nálezem plná přední poševní klenba, vyplněná měkkou velkou částí plodu. Při alespoň pro prst prostupné brance lze nahmatat hýžďovou část plodu s genitoanální rýhou. U plodů ženského pohlaví jsou hmatná labia majora, u plodů mužského pohlaví scrotum není obvykle hmatné. Na okrajích od genitoanální rýhy jsou hmatné sedací hrboly (tubera ischiadica). V případě neúplných konců pánevních lze nahmatat nožky nebo kolínka.
• Ultrazvukové vyšetření: Liberální používání ultrazvuku výrazně zvýšilo schopnost diagnostikovat polohu koncem pánevním prenatálně.

Možnosti porodu při poloze koncem pánevním

Plody v poloze koncem pánevním lze rodit jak císařským řezem, tak i vaginálně.

Vaginální porod koncem pánevním

Vaginální porod koncem pánevním může být spontánní, asistovaný, nebo s částečnou či totální extrakcí. V České republice je dnes již řada porodnic označována jako tzv. baby friendly, kde personál podporuje rodičky v přirozeném porodu koncem pánevním.

Metoda dle Covjanova je běžně používaná pro vaginální porod koncem pánevním:

• Na konci druhé doby porodní se na poševní introitus přikládá ruka s rouškou a brání předčasnému prořezání hýždí.
• Dlaně a prsty porodníka obemykají plod, palec ho podpírá zespodu.
• Po porodu hrudníku plodu se provádí sklon trupu směrem k perineu s porodem předního ramínka a ručičky, pak následně s porodu zadního ramínka a ručičky.

Rizika vaginálního porodu koncem pánevním:

• Vyhřeznutí pupečníku při odtoku plodové vody.
• Vztyčení ručiček plodu.
• Poškození plodu nedostatkem kyslíku.
• Riziko uvíznutí relativně větší hlavičky u neúplně dilatované branky.
• Nejzávažnější je riziko uskřinutí hlavičky v porodních cestách po porodu trupu plodu, které může vyústit v postižení plodu až jeho smrt.

Doporučení pro vaginální porod koncem pánevním:

• Je nutné zahájit monitorování kardiotokografického záznamu ještě před odtokem plodové vody.
• Při spontánním odtoku plodové vody se ihned provádí vaginální vyšetření pro kontrolu případného prolapsu pupečníku.
• Doporučuje se epidurální anestézie.
• V případě nedostatečnosti děložních kontrakcí se aplikuje infuze oxytocinu.
• Vždy se provádí profylaktický (preventivní) nástřih hráze (epiziotomie).

Císařský řez

Císařský řez je často preferovaným způsobem porodu plodu v poloze koncem pánevním, zejména v případech:

• Plodů s odhadovanou hmotností nad 3,5-3,7 kg (v závislosti na tom, zda jde o prvorodičku nebo vícerodičku).
• Nedonošených těhotenství (před 36. týdnem).
• Plodů s velmi nízkou porodní hmotností (pod 750 g).
• V případě, že vaginální porod není možný z důvodu velikosti plodu, prostornosti pánve nebo porodnické historie ženy.
• U dvojčat, pokud jsou oba plody v poloze koncem pánevním, nebo první plod koncem pánevním a druhý hlavičkou dolů.
• Při šikmé nebo příčné poloze plodu, pokud se poloha nezmění na podélnou.

Výhody císařského řezu:

• Vyšší bezpečnost pro plod, minimalizuje rizika spojená s vaginálním porodem koncem pánevním.
• Vyhnutí se porodnímu poranění plodu.

Nevýhody císařského řezu:

• Delší doba hospitalizace.
• Rizika spojená s narkózou a pooperačními komplikacemi (např. hojením rány).

Obrat plodu zevními hmaty (externí obrat)

Existuje také možnost provedení obratu plodu zevními hmaty (externí cefalická verze - ECV). Principem je pokus o otočení plodu do pravidelné polohy hlavičkou dolů.

• Tento výkon se doporučuje především ženám, které mají obavy z vaginálního porodu koncem pánevním a těm, u kterých nejsou vhodné podmínky pro vaginální porod koncem pánevním.
• Samotný výkon trvá několik minut a provádí se pod přímou ultrazvukovou kontrolou.
• Obrat je možné provést mezi 36. a 40. týdnem těhotenství.
• Úspěšnost výkonu je asi 50-60 %.
• Existuje riziko návratu plodu zpátky do polohy koncem pánevním, které se ale v pokročilých fázích těhotenství snižuje (po 36. týdnu).
• Před ECV se podává terbutalin subkutánně (0,25 mg) pro uvolnění dělohy. U matek s těhotenským diabetem se podává magnesium sulfát.
• Vzácně může dojít k úmrtí plodu, prolapsu pupečníku nebo jiným komplikacím. Po ECV je nutné sledování matky a plodu.

Podmínky pro úspěšný externí obrat:

• U multipar (žen, které již rodily).
• Polohy koncem pánevním jiných než neúplných řitních.
• U pacientek s indexem amniové tekutiny (AFI) v normálním rozmezí.
• U neobézních matek.

Jak podpořit správnou polohu miminka

Existují způsoby, jak podpořit správnou polohu miminka:

• Udržovat napřímenou polohu těla: Zejména ve stoji a v sedu.
• Správné sezení: Vyhnout se sezení v hlubokých křeslech nebo na gauči, kde pánev je níže než kolena. Doporučuje se sed na míči nebo na židli obkročmo.
• Relaxační a protahovací cvičení: Ke snížení napětí tkání v oblasti břicha.
• Pohyb a strava: Zajištění pravidelného pohybu a vyvážené stravy pro prevenci zácpy a udržení kondice.
• Polohování: Žena se může polohovat do pozic, kdy se pánev nachází výše než hlava (např. pozice na čtyřech, kočičí hřbet, koleno-prsní poloha).
• Cvičení Spinning Babies: Specifické cvičení pro podporu správné polohy plodu.

Zvláštní případy a souvislosti

Prematurita: Vaginální porod nedonošeného plodu v poloze koncem pánevním je spojen s častějšími komplikacemi. Preferovaný způsob vedení porodu nedonošených plodů v poloze koncem pánevním je kontroverzní.

Vrozené anomálie: U plodů v poloze koncem pánevním jsou častější vážné kongenitální anomálie. Je nutné provést podrobné vyšetření plodu.

Dvojčata: Při porodu dvojčat je poloha koncem pánevním jedním z faktorů ovlivňujících způsob porodu.

Shrnutí a doporučení

Poloha koncem pánevním může být pro nastávající maminky zdrojem obav, ale s moderní medicínou existuje řada možností, jak těhotenství a porod zvládnout.

Klíčové je:

• Včasná detekce polohy plodu: Umožní provedení pokusu o nápravu polohy.
• Informovanost: Lékař i žena profitují z časného rozpoznání polohy.
• Individuální přístup: Při rozhodování o způsobu porodu je nutné zohlednit mnoho faktorů - velikost plodu, prostornost pánve, stav matky a plodu.
• Konzultace s lékařem: Vždy se poraďte se svým gynekologem o nejvhodnějším postupu pro vás a vaše dítě.

tags: #poloha #plodu #koncem #panevnim #26tt