Úvod: Mýty a realita o pánvi a porodu
Straší vás okolí tím, že máte úzkou pánev, anebo vás naopak blízcí uklidňují, že porodíte raz dva? Ani jedno z toho nemusí být pravda. Navíc velikost pánve není jediným ukazatelem, který je třeba brát na zřetel při blížícím se porodu. Jak velkou roli hrají její rozměry?
„Nechápu, že měla moje sestřenka tak těžký porod. Zadek jako Kim Kardashian, ta přece musí porodit jako nic, ne?“ konstatovala nechápavě moje kamarádka Radka. Narážela tak na její typicky slovanskou postavu, která podle ní „přece musí napovědět, že pánev takové ženské je dostatečně prostorná na to, aby šel porod jako po másle“! A ejhle, ono to tak vůbec být nemusí. Stejně jako u budoucích maminek s typicky chlapeckou postavou, které všichni straší úzkou pánví, kterou miminko nemá šanci projít.
Anatomie pánve a její význam pro porod
Zevní rozměry pánve nejsou pro porod příliš důležité. Jde především o ty vnitřní, tedy o pánevní dno. To je tvořeno svaly a vazivem. Pánevním východem pak končí porodní cesty, které jsou ještě rozdělené na měkké, tedy svaly pánevního dna, a tvrdé, tedy kostěnou pánev.
Projde, neprojde…
Pro zdárný průběh porodu je tedy třeba kontrolovat především vnitřní rozměry pánve. Pánevní rozměry se měří většinou v prvním trimestru těhotenství a poté před porodem. Od pravidelného měření pelvimetrem se upouští vzhledem k ultrazvuku, který spočítá v podstatě všechno, co je třeba vědět,“ vysvětluje porodní asistentka Alžběta Samková. Ačkoli vám tedy může připadat, že lékař na preventivních prohlídkách nevěnuje vaší pánvi pozornost, opak je pravdou. O případných potížích s rozměry té vaší se ale dozvíte pouze v případě, že se bude odlišovat od normálu.
Na velikosti (ne)záleží
Existují hned čtyři typy pánve. Její tvar a rozměry ale určitě nejsou to jediné, na co se lékaři a porodní asistentky zaměřují. Vedení porodu se řídí také velikostí miminka a jeho polohou. Všechny faktory je tak vždy třeba zvážit individuálně před porodem.
„Jsou různé typy ženských pánví. Na porodní asistentce pak je, aby si rodičku,ohmatávala‘ a sledovala ideálně změny v oblasti pánve už v těhotenství. I pánev se totiž chystá k porodu. Je je tedy třeba sledovat, jestli se uvolnila a rozvolnila,“ vysvětluje porodní asistentka s tím, že čím „podezřelejší“ pánev u rodičky je, tím důležitější je i polohování během porodu. Pokud tak bude mít žena užší pánev, drobné miminko jí projde bez problémů. Naopak dítě s větší porodní váhou může mít potíže projít i pánví s normálními rozměry. Pokud je miminko velké a pánev výrazně úzká, jedná se o takzvaný kefalopelvický nepoměr a většinou je to indikace k císařskému řezu. Pánev navíc může být nejenom rovnoměrně zúžená, ale i deformovaná, třeba po úrazu. Vždy je proto třeba řešit vše s každou maminkou individuálně. Samotné konstatování úzké pánve tedy ještě ale neznamená, že by žena nemohla porodit spontánně.
Příprava na porod a péče o pánevní dno
Vážně pro to nemůžu nic udělat?
Konkrétními rozměry, které by vaše pánev měla mít, se rozhodně nemusíte zatěžovat. Pokud by se vašemu gynekologovi cokoli nezdálo, určitě vás na to upozorní během pravidelných prohlídek. Definitivní rozhodnutí ale stejně padne až před porodem, takže rozhodně není třeba se tím během těhotenství jakkoli stresovat. Stačí jen dodržovat harmonogram pravidelných preventivních prohlídek.
Pokud jste do vínku dostala úzkou pánev, nevěšte hlavu. Pro snadnější porod toho vždycky můžete udělat poměrně dost už s předstihem, během těhotenství. Aktivně pracovat na svalech pánevního dna se vám totiž vyplatí v mnoha ohledech. Můžete je posilovat v rámci lekcí těhotenského cvičení, ale i doma. Skvělé jsou v tomto směru tzv. Kegelovy cviky, které můžete provádět v podstatě kdekoli. Právě posílení a zpevnění v této oblasti se vám bude hodit i později po porodu, kdy ženy často překvapí dočasná inkontinence.
Uvolněte se, prosím!
Pánevní dno je dobré posilovat do 35. týdne a poté co nejdříve po porodu. V tomto mezidobí, tedy před porodem, byste se měla zaměřit spíš na relaxaci, tedy uvolňování svalů pánevního dna, což může zásadně přispět ke snazšímu průběhu první doby porodní ve smyslu rychlejšího a efektivnějšího otevírání porodních cest.
Předporodní uvolnění pánevního dna můžete podpořit i za pomoci zkušeného fyzioterapeuta, který svaly uvolní manuálně přes konečník. Ošetření provádí fyzioterapeut podle metodiky Ludmily Mojžíšové. Nemusíte se jej obávat, je šetrné a bezbolestné, stačí se jen maximálně uvolnit.
Evoluční pohled a moderní porodnictví
Je na vině evoluce?
Vraťme se ale ještě na závěr k úzkým pánvím a větším miminkům. Kefalopelvický nepoměr se dnes vyskytuje jen asi u tří procent porodů. S ohledem na minulost jich ovšem podle mnohých odborníků může v budoucnu přibývat. V minulosti měly ženy daleko více úzkých a deformovaných pánví způsobených podvýživou nebo křivicí z nedostatku vitaminu D, což už dnes u nás naštěstí vymizelo. S lepší výživou těhotných je ale patrný i nárůst váhy novorozenců.
Ačkoli se dnes od rutinních císařských řezů ustupuje, právě třeba v případě, že by miminko neprošlo úzkými porodními cestami, zachraňují život.
Některé studie poukazují na to, že obtížnost porodů u lidí je v podstatě jakási daň za náš evoluční vývoj. Primáti například rodí ve srovnání s člověkem mnohem snadněji. Mechanismus porodu je u lidí značně náročnější, protože ke komplikacím způsobeným evolučními změnami pánve a porodních cest se přidává ještě postupné zvětšování mozku. U lidí je tak hlava plodu prakticky tak velká jako otvor, kterým musí projít, přičemž musí během porodu dojít k jeho kompresi.
„Bez moderních lékařských zásahů byly podobné potíže často smrtelné, a to je z hlediska evoluční perspektivy způsob selekce. Ženy s výrazně úzkou pánví by před sto lety nepřežily porod. Nyní přežijí a předají své geny úzké pánve svým dcerám,“ podotýká Dr. Philipp Mitteröcker z katedry Teoretické biologie Vídeňské univerzity, citovaný zpravodajským serverem BBC.
Přirozený porod: Filozofie a praxe
Přirozený porod vychází z předpokladu, že žena dokáže porodit miminko sama - bez vnějších lékařských zásahů a medikace. Takový porod by v dnešní době neměl být považován za „alternativní“ a současně to nemusí nutně znamenat, že zvolíme domácí porod. Přirozený porod může probíhat v porodnici s respektujícím přístupem a zdravotnickým personálem, který nám bude laskavou oporou.
Vědomé prožívání porodu
Když žena rodí přirozeně, vědomě vnímá celý proces - je přítomná, naslouchá svému tělu a důvěřuje svým instinktům a intuici. Může se volně pohybovat a zkoušet metody, které jí pomáhají se uvolnit, i sama spontánně volit polohu, která jí vyhovuje.
Propojení s miminkem
Oxytocin je hormon lásky, který nám mimo jiné pomáhá uvolnit se a důvěřovat si, podporuje větší otevřenost, náklonnost, ochotu spolupracovat, a velmi pozitivně tak ovlivňuje i průběh porodu. Když během porodu cítíme oporu, klid a bezpečí, může se oxytocin spolu s dalšími hormony přirozeně vyplavovat, povzbuzovat dělohu ke kontrakcím pro hladší průběh porodu a tišit bolest.
Regenerace po porodu
Rychlejší zotavení i návrat k běžným činnostem, více energie na péči o novorozené miminko, ale také menší riziko komplikací spojených s dysfunkcemi pánevního dna, nebo s infekcí či jizvou, které se objevují po císařském řezu. I to patří k přirozenému porodu.
Co znamená pro miminko?
Přirozený porod prospívá také zdraví miminka. Jakým způsobem se rozhodneme rodit, je na každé z nás. Informujme se a oslovme zkušené odborníky, kterým se můžeme s plnou důvěrou svěřit do péče. Vyberme si pro svůj porod takové prostředí, v němž se budeme cítit příjemně, uvolněně a kde budou respektovat naše přání i podporující doprovod. A zároveň takovým zdravotníkům dejme otevřeně najevo náklonnost a úctu za to, jak svoji profesi vykonávají.
Jak důležitý je během porodu pohyb?
Specifika porodů a medicínské aspekty
Spontánní porod dítěte pochvou při poloze plodu zadečkem dolů
Výhodou je kratší doba hospitalizace, pokud nejsou přítomny komplikace. Ty mohou být spojeny s narkózou nebo pooperačními komplikacemi (např. hojením rány). Nevýhodou je možný delší průběh porodu, rizika spojená s poruchami mechanismu porodu (při porodu hlavičky je možné její uskřinutí v pánvi). Nejzávažnější je riziko uskřinutí hlavičky v porodních cestách po porodu trupu plodu, které může vyústit v postižení plodu až jeho smrt.
Operační porod
V kterékoli fázi porodu se mohou objevit známky ohrožení vašeho života, nebo vaše zdravotní komplikace. V takovém případě je nutné porod okamžitě ukončit operativně. Provádí se buď císařský řez (vyjmutí plodu přes stěnu břišní) nebo, vyskytne-li se tato komplikace v samém závěru porodu, je výjimečně nutné použít k porodu dítěte vakuumextraktor nebo porodnické kleště. Tyto výkony bývají velmi akutní, proto není čas na podrobnější vysvětlování všech okolností v okamžiku, kdy nutnost této operace nastane. Během samotného výkonu vás průběžně o jednotlivých krocích informujeme.
Terminologická poznámka
Porodnické kleště jsou někdy označovány latinským názvem forceps (ačkoli výraz „forceps“ v latině označuje jakékoli kleště používané v lékařství, nejen ty porodnické).
Monitorování a tlumení porodních bolestí
Při příjmu a dále přibližně každé 1-2 hodiny vyšetřením pochvou (dle potřeby i častěji) sledujeme otevírání porodních cest a postup plodu. Cílem je zjistit, zda porod probíhá pravidelně a zda není potřeba zasáhnout.
Při příjmu, a pokud porod není plně rozvinut, pořizujeme každé 2 hodiny přibližně půlhodinový záznam srdeční činnosti plodu kardiotokografem. Pokud jsou známky nějakých nepravidelností, pořizuje se i delší záznam. V poslední části porodu, kdy je plně rozvinut a plod vystaven největšímu risku, je sledování ozev plodu kontinuální (stálé). Kardiotokografické sledování by nás mělo upozornit na ohrožení plodu, aby bylo možné včas zasáhnout. Pro vás má nevýhodu, že během pořizování záznamu jste do určité míry omezena ve volném pohybu.
Porodní bolest je způsobena děložní činností a tlakem prostupujícího plodu na měkké tkáně porodních cest. Tlumení těchto bolestí je samozřejmou součástí moderního porodnictví a používáme k němu i epidurální analgezii.
Nástřih hráze (epiziotomie)
Naší snahou je vést porod bez poranění či operačních zásahů. Vzhledem k většímu riziku vzniku porodních poranění při spontánním porodu plodu koncem pánevním provádíme epiziotomii vždy. Je to 2-5 cm velký postranní nástřih hráze, většinou šikmo vpravo nebo vlevo od konečníku, který je po porodu sešit vstřebatelným materiálem. V naprosté většině případů se nástřih hojí bez komplikací a trvalých následků. Ve výjimečných případech může hojení probíhat komplikovaně a s nutností dalšího ošetření.
Poporodní péče o novorozence
Pokud je vše v pořádku, je novorozenec po porodu položen na břicho rodičky a zabalen. Po krátké době (vzhledem k riziku jeho prochladnutí) je novorozenec zabalen, označen jménem, ošetřen dětskou sestrou a přinesen k vám a přiložen k prsu. Po 20-30 minutách odnáší dětská sestra novorozence na oddělení šestinedělí k observaci (sledování, jak se přizpůsobí vnějšímu světu), která trvá 2 hodiny a je při ní provedeno komplexní ošetření a vyšetření lékařem. Poté se dítě odnáší za vámi na oddělení šestinedělí. U rizikových a patologických porodů je vždy přítomen lékař neonatolog, který dítě bezprostředně po porodu vyšetří a ošetří a informuje vás o jeho stavu a dalším postupu.
Omezení a doporučení
Po porodu je nutné dodržovat režim šestinedělí (zvýšená hygiena rodidel, sexuální abstinence, vynechání koupelí - celé šestinedělí pouze sprcha, dohled nad pitným režimem).
Shrnutí klíčových pojmů
Pánev
Pánev (latinsky: pelvis) je spojením dvou kostí pánevních a křížové kosti. Nejvýznamnější spojení pánve je sakroiliakální kloub a pubická symfýza, která spojuje obě stydké kosti vpředu. Funkce: stabilita a funkce pánevního dna, které tvoří svalové pánevní dno, jehož středem je hráz (perineum).
Typy pánve
- Malá pánev: Ohraničena křížovou, stydkou a sedací kostí.
- Velká pánev: Ohraničena lopatami kyčelních kostí.
U žen je malá pánev často užší, vyšší a strmější s menšími vnitřními rozměry a kuželovitým tvarem. Naopak, velká pánev je širší, nižší, plošší a prostornější s většími vnitřními rozměry a válcovitým tvarem.
Vchody do pánve
- Vchod do malé pánve: Ve tvaru srdce, širší, nižší, plošší a prostornější.
- Ohraničení: Linea terminalis - promontorium - linea arcuata - pecten ossis pubis - horní okraj symfýzy, má oválný tvar.
Porodnické rozměry pánve
- Porodnický přímý průměr pánevního vchodu: Vede od promontoria k eminentia retropubica (její horní třetina).
- Nejdůležitější rozměr: Vede od promontoria k dolnímu okraji symfýzy.
- Vzdálenost mezi spina iliaca ant. sup. obou stran: Rozměr 26 cm.
- Spojnice nejvzdálenějších bodů lopat kyčelních: Rozměr 29 cm.
- Vzdálenost obou trochanterů major.
- Od trnu L5 k hornímu okraji symfýzy.
Pánevní vchod a tvar
U žen je symfýza nízká (cca 4 cm) a křížová kost je kratší, široká a dozadu vyklenutá. Velký sedací zářez je „prostornější“ a svým klenutím se blíží románskému oblouku a vchod do malé pánve je oválný.
Platypeloidní typ pánve
Výskyt 3%.
Prezentace plodu
Mezi kostmi klenby lebeční jsou vazivové pásky (fontanely). Obličejová část je drobná (zuby nejsou prořezány), mozková část je o dost větší. Prezentace 1. ČIHÁK, Radomír. Anatomie I.
Poloha koncem pánevním
Uložení miminka koncem pánevním není abnormalita, ale jedna z fyziologických poloh dítěte. Přesto většina těhotenství, kdy je miminko v této poloze, je ukončena císařským řezem. Proč? Poloha koncem pánevním (KP) patří mezi zcela fyziologické, i když neúplně běžné varianty uložení dítěte v děloze na konci těhotenství. Není třeba na takové uložení miminka pohlížet jako na abnormalitu a je možné takto spontánně porodit. Stejně jako každý jiný porod, i vaginální porod koncem pánevním s sebou nese určitá rizika, proto se na něj také jako na rizikový pohlíží. Většina takto uložených dětí by se mohla narodit spontánně vaginálním porodem, běžná praxe je však ukončit těhotenství císařským řezem. Nemusí to tak ale být vždy a císařský řez není jediná možnost. Bohužel, císařský řez jako ukončení těhotenství není často ani tak doporučován jako spíše vnucován.
Nejběžnější variantou je porod miminka koncem pánevním, které má z ultrazvuku váhový odhad 2500-3500g a vstupuje do pánve hýžděmi nebo hýžděmi a skrčenýma nožkama. I když se jedná o zcela normální vedení porodu, často rodičky i zdravotníci ztrácejí jistotu a volí raději variantu císařského řezu. Pro vaginální vedení porodu je třeba hlavně zkušenost a trpělivost. U porodu by měla asistovat klidná zkušená porodní asistentka a zkušený lékař. Oba by měli mít detailní znalost vedení vaginálního porodu koncem pánevním a v ideálním případě i praxi v asistenci u takového porodu. Zcela vyloučeno je totiž jakékoliv urychlování porodu. Další zásadou je staré „ruce pryč“. Dítě by mělo mít, pokud je to možné, co nejvíce prostoru a možnost přirozeně dorotovat a vyjít ven. Při porodu KP také není možné provést dirupci vaku blan („pustit vodu“). Velkou roli na průběh porodu má také poloha rodičky. Nejčastější polohou, která je vhodná a zároveň ji rodičky samy aktivně zaujímají, je poloha na kolenou, kdy se žena opírá o dlaně či lokty, a nebo varianty této polohy. Při porodu KP bývá také doporučován častější monitoring miminka. I tak asi 60% vaginálních porodu KP nakonec skončí císařským řezem. Komplikace souvisí nejčastěji s urychlováním porodu, zásahy do mechanismu porodu a následně vzniklými komplikacemi. Pokud porod nepostupuje a dítěti se daří dobře, je možné ještě vyčkat nebo v klidu připravit na císařský řez. Pokusy o urychlování a podobně se obvykle nevyplácejí.
Optimální rozměry pánve
Za hranici normálně prostorné pánve se považují rozměry 24-28-32-18 cm (liší se však dle různých zemí a porodnických škol). První 3 čísla vyjadřují příčný rozměr pánve (ze strany do strany), poslední hodnota potom předozadní rozměr pánve, který je také považován za nejdůležitější. Vaši pánev lze na základě vámi uvedených hodnot považovat za mírně "všeobecně zůženou" (ze všech stran stejně zůženou). I takovéto hodnoty pelvimetrie však nemusí nutně znamenat, že porod je možný jen císařským řezem. Záleží také na vaší tělesné výšce, odhadu hmotnosti plodu před porodem, připravenosti porodních cest a mnoha dalších proměnných.
Pohyb pánve a jeho role v porodu
Porod je jedním z nejúžasnějších a nejpřirozenějších procesů lidského života. Přestože vnímání porodu se v moderní době mnohdy posunulo do oblasti medicíny, je tento proces především úzce propojen s tělem, pohybem a přirozenou spoluprací mezi matkou a dítětem. Pohyb pánve, aktivita matky během těhotenství i porodu a tandemová spolupráce matky a plodu jsou zásadními aspekty, které mohou ovlivnit průběh porodu a jeho výsledek.
Pohyb pánve hraje zásadní roli v průběhu porodu, protože právě pánev tvoří „průchod“, kterým dítě během porodu prochází. Pánev matky není statická struktura - skládá se z jednotlivých kostí spojených klouby, které se mohou pod vlivem hormonů přizpůsobovat potřebám dítěte a matky. Správné pohyby pánve během porodu - rotace, naklánění, kroužení, vysunování kyčlí, osmičkový pohyb - pomáhají dítěti najít optimální dráhu a polohu pro sestup porodním kanálem.
Porodní kanál má tvar písmene J a má čtyři roviny, kudy dítě musí projít. Svízel je v tom, že každá rovina má jiný tvar a jiný rozměr. Dítě tedy před každou rovinou musí provést jiný pohyb, aby prošlo. Pokud je pánev matky aktivní a v pohybu, dítě může lépe reagovat na změny v pánvi a přizpůsobit svůj pohyb a svou pozici. Naopak statická pozice matky, například ležení na zádech, omezuje přirozenou biodynamiku pánve a může porod zkomplikovat a dítě dostat do pasivity a stresu.
Matka není jen „nástrojem“, kterým dítě prochází na svět. Je aktivní účastnicí, která svým pohybem a dýcháním výrazně ovlivňuje celý porodní proces. Každý porod je jedinečný, ale v zásadě jde o spolupráci mezi tělem matky a tělem dítěte. Při porodu je důležité, aby žena měla volnost pohybu a mohla zaujmout různé polohy - stoj, poloklek, opření o ruce, pohyb na všech čtyřech a kroužení pánví. Tyto pohyby nejenže podporují sestup dítěte, ale také využívají gravitaci a přirozenou dynamiku pánve. Navíc pohyb udržuje krevní oběh, což zajišťuje dostatečné okysličení jak pro matku, tak pro dítě.
Aby mohla žena efektivně pohybovat pánví během porodu, je důležité, aby byla aktivní již během těhotenství. Fyzická a aktivní příprava těla na porod zahrnuje péči o svaly a klouby, které se podílí na biomechanice pánve - protahování a uvolňování svalů kolem pánve a zajištění flexibility kloubů. Cvičení jako jóga, pilates, břišní tance, pravidelná chůze nebo plavání jsou ideálními aktivitami pro těhotné ženy, protože zlepšují držení těla, optimalizují svaly, zvyšují pružnost a připravují tělo na fyzickou zátěž.
Tandemová spolupráce matky a dítěte
Porod je fascinujícím procesem, při kterém se dvě těla - matka a dítě - musí sladit a spolupracovat. Matka a dítě tvoří tandem, kde každé z nich hraje aktivní roli. Už od prvních fází porodu dítě reaguje na tlak a kontrakce dělohy a další porodní síly - do pánve musí vstoupit, poté sklonit svou hlavu a otáčet se tak, aby prošlo nejužším místem v pánvi. Ráda o tomto okamžiku hovořím, že dítě musí jít do pokory a svou hlavu sklonit před překážkou, aby mohlo dál na své cestě pokračovat...
Hlavička dítěte je přizpůsobivá a může se tvarovat podle potřeby tzv. moulding, aby lépe prošla pánevními kostmi. Dítě stále hledá nejlepší cestu porodním kanálem, aby mohlo z pánve vystoupit. Tam ale nemá vyhráno, může ho čekat další nepřirozený odpor - nevzdělaný zdravotník, který matku instruuje do pozic, které nejsou pro ni ani dítě výhodné. Aktivní role dítěte je důvodem, proč je důležité vědomě podporovat přirozený porodní proces, fyziologii porodu a minimalizovat zásahy, které by mohly narušit tuto spolupráci. Některé léky jako je umělý oxytocin, totiž způsobí napětí v měkkých tkáních, paralýzu pohybů matky a také dítěte, ztížené dýchání a únavu a stres obou účastníků porodu.
Porod je tedy dynamickým procesem, který vyžaduje spolupráci a aktivní účast obou stran - matky i dítěte. Proto je důležité edukovat a vzdělávat těhotné ženy, aby byly během těhotenství i porodu aktivní a měly dostatečný pohyb. Zároveň je potřeba respektovat přirozenou roli dítěte v porodním mechanismu a umožnit mu, aby se mohlo aktivně podílet na svém vlastním příchodu na svět. Každé dítě i matka potřebují jiný čas k tomu, aby došlo k otevření a vypuzení. Nezapomínejme na to, že klíčovou roli zde hraje pocit bezpečí a podmínky, které umožní matce a dítěti najít si soulad.
