Pediatrie se zabývá zdravím a nemocí lidského jedince od narození až do dospělosti. V České republice je hranice pro pediatrickou péči stanovena do 19. narozenin, tedy do věku 18 let a 364 dnů. Lidský vývoj lze rozdělit do několika klíčových období, přičemž první tři roky života jsou pro formování organismu a psychiky zásadní.
Prenatální a postnatální období
Prenatální období, neboli nitroděložní vývoj, trvá přibližně 40 týdnů (280 dní). V této fázi se z embrya (zárodku) v prvních 8 týdnech vyvíjí fetus (plod) od 9. týdne do narození. Po narození nastává postnatální období, které se dále dělí na několik fází.
Novorozenec (od narození do 28. dne života)
Novorozenec je dítě v období od narození do ukončeného 28. dne života. Prvních 7 dní je označováno jako časné novorozenecké období. V tomto kritickém čase probíhají zásadní adaptační procesy. Patří sem změny v krevním oběhu, nástup aktivního dýchání, aktivace termoregulace a změny ve struktuře a počtu červených krvinek. Další změny postihují trávicí systém a urotrakt. Zvláště rizikové jsou děti předčasně narozené (do 36. týdne gravidity), a nejvíce pak novorozenci s porodní hmotností nižší než 1000 g. U těchto dětí se často vyskytují obtíže s adaptací a je zde vysoké riziko postižení hypoxií a infekcemi.
V novorozeneckém období se musí dítě adaptovat na nové prostředí. V prenatálním období pobývalo v plodové vodě, v prostředí se stabilní teplotou a utlumenými zvuky a doteky. Novorozenec je vybaven vrozenými způsoby chování, jako je vnímání okolí a křik, které slouží k upoutání pozornosti pečující osoby a uspokojení jeho potřeb. V tomto věku je dítě zcela odkázáno na péči druhých lidí.
Vývoj smyslů novorozence je klíčový a závisí na přísunu přiměřených podnětů:
- Sluch: Je dobře rozvinutý, dítě dává přednost zvukům řeči a preferuje ženský hlas o vyšších frekvencích. Čerstvě narozené dítě pravděpodobně rozpoznává a preferuje hlas své matky před hlasem cizí ženy. Hlas otce rozeznává až později.
- Čich: Umožňuje orientaci v prostředí. Dítě se odvrací od nepříjemných pachů a reaguje pozitivně na příjemné vůně. Již v jednom týdnu věku dokáže kojené dítě rozlišit vůni prsní bradavky své matky.
- Chuť: Dítě dává přednost sladké chuti a vyhýbá se chuti hořké či nepříjemné. Má více chuťových pohárků než dospělí.
- Zrak: Sítnice je dobře rozvinutá, ale vázne pohyblivost čočky a zraková ostrost. Zraková ostrost při narození je nízká (cca 20/400) a ostrosti vidění dospělého dosáhne až kolem prvního roku věku. Fixace a sledování v zorném poli se objevují do 2 měsíců věku. Optimální vzdálenost pro akomodaci oka je 20-25 cm. Dítě preferuje lidskou tvář před geometrickými obrazci, upřednostňuje pohybující se předměty, jasné barvy a barevné kontrasty. Strabismus je častý, ale obvykle mizí do 3 měsíců věku.
- Hmat: Novorozenec pozitivně reaguje na teplo a taktilní uklidňování. Sání prstů je pozorováno již od 24. týdne těhotenství.
Fyziologické parametry novorozence:
- Tělesná hmotnost se pohybuje kolem 3500 g a délka 50 cm.
- Dechová frekvence: 40-60 dechů za minutu.
- Tepová frekvence: 150-180/min., později 120-140/min.
- Střední krevní tlak by neměl klesnout pod hodnotu odpovídající gestačnímu věku v týdnech.
- Denní potřeba příjmu tekutin: první den 60-70 ml/kg, zvyšuje se o 10 ml/kg/den do dávky 150 ml/kg/den.
- Denní potřeba cukrů: 5-15 mg/kg/min., tuků: 3 g/kg/den, bílkovin: 3 g/kg/den.
- První močení probíhá často již po porodu, fyziologicky do 48 hodin po porodu. Objem vyloučené moči je 50-150 ml/kg/den. Koncentrační schopnost ledvin je omezená, což vede k větším ztrátám sodíku a riziku hyponatremie.
Vývojové reflexy novorozence:
- Akustikofaciální reflex: od 10. dne.
- Hledací a chůzový reflex: do 3. měsíce.
- Sací reflex, Moro reakce, reflexní úchop na horních končetinách: do 4. měsíce.
- Reflexní úchop na dolních končetinách: do 12. měsíce.
- Babinského reflex: objevuje se těsně před termínem porodu a mizí po 12.-16. měsíci.
- Tonický šíjový reflex (šermířský reflex): hlava je otočena do strany a končetiny ve směru pohledu jsou v extenzi, zatímco na opačné straně jsou v semiflexi.
Vzhled novorozence:
- Protažený tvar lebky, tenká, sytě červená kůže s prosvítajícími kapilárami.
- Na nose milia (žlutobělavé tečky), na kořeni nosu, víčkách a v záhlaví teleangiektázie.
- Jemné vlasy, nehty přesahují konce prstů.
- Vyvinutá chrupavka ušních boltců.
- Genitál je zralý (varlata sestouplá, rýhované skrotum; labia majora kryjí labia minora).
- Kůže nezralého novorozence je tmavě červená, postupně hrubne a v termínu se začíná olupovat. Jemné chloupky (lanugo) postupně mizí.
- U chlapců sestupují testes do skrota těsně před termínem. Dívky mají relativně velký klitoris s malými, široce rozestoupenými labia majora.
- Nehty přesahují konečky prstů ve 32. týdnu těhotenství.
- Rýhování na ploskách nohou se objevuje okolo 32. týdne.
- Ušní chrupavky se vyvíjejí okolo 33. týdne, ucho je pružné.
- Prsní žlázy jsou palpovatelné po 35. týdnu.
Adaptace a chování novorozence:
- Novorozenec je schopen se učit a má krátký stav bdění, vyžadující časté opakování.
- Křik je diferencovaný (např. hlad, bolest).
- Schopen napodobovat jednoduché mimické výrazy a vokalizace.
- Rozpoznává mateřský jazyk od cizího.
- V bdělém stavu zaujímá asymetrické postavení končetin.
- První měsíc dítě většinu času prospí (20-22 hodin denně). Zrak je fixován na vzdálenost cca 25 cm, dokáže krátký oční kontakt. Preferuje lidský obličej.
- V prvním měsíci si ponechává flexní držení, ručičky a nožičky jsou skrčené u těla.
- Drží ručičku sevřenou v pěst s palečkem uvnitř a dává si ji do úst. Automaticky sevře cokoliv vloženého do ručičky (reflexní úchop do 4. měsíce).
- Nejdůležitějším úkolem je adaptace na nové podmínky. Každodenní rituály pomáhají v orientaci.
- V druhé polovině druhého měsíce dítě více procitá, navazuje delší oční kontakt, otáčí hlavičku. Reaguje na ostré zvuky.
- Uvolňuje se z flexního držení, ručičky a nožičky volně leží. Posiluje svaly trupu. V poloze na bříšku zvedá hlavičku.
- Miminko nepláče bez příčiny; reakce na pláč je důležitá pro pocit bezpečí.
- Nervová soustava se vyvíjí do jednoho roku, proto je důležitý klid.
- Dítě se koncentruje na mluvidla dospělého, což je příprava na řeč.
Kojenec (od 29. dne do 1 roku života)
Kojenecké období trvá od 29. dne života do prvních narozenin a je charakterizováno rychlým vývojem organismu a duševních schopností. Tento vývoj je kompenzován vysokými energetickými nároky na výživu. Nejoptimálnější výživou je kojení prvních 6 měsíců, poté následují příkrmy. V prvních dnech a týdnech začíná kolonizace střeva bakteriemi pomáhajícími trávení (např. Lactobacillus bifidus). Neuvážené podávání nevhodné stravy v prvním roce života zvyšuje riziko alergií.
Vývojové milníky kojence:
- 3. měsíc: Dítě by se mělo naučit zaujmout stabilní polohu na bříšku (pasení koníčků) a na zádech. Stabilní poloha na zádech znamená ležení v ose s ručičkami a nožičkami ve vzduchu. Na bříšku se opírá o vnitřní stranu loktů, zvedá hlavičku do prodloužení šíje. Dobře rozeznává rodinné příslušníky a reaguje úsměvem, vyhledává komunikaci.
- 4. měsíc: Dítě udrží hračku v ruce. Na zádech zvedá nožičky, dosáhne na stehýnka. Rozdílně reaguje na známé a cizí osoby. Umí sáhnout pro hračku přes osu svého těla.
- 6. měsíc: Dítě zvládá tzv. druhé vzpřímení na bříšku - opírá se o celé natažené ruce a o spodní část stehen. V této poloze si osahává bérce. Udrží hračku v rukách a předává si ji z ruky do ruky. Umí se přetočit ze zad na bříško. Zvuková produkce se zdokonaluje (slabiky jako "grrr", "ba", zdvojené slabiky "egu", "aga").
- 7. měsíc: Dítě trénuje obrat z bříška na záda, což je důležité pro zpevnění trupových svalů. Dalším pohybem je pivotace - na bříšku na natažených rukou do strany, překládá jednu ruku přes druhou.
- 8. měsíc: Dítě se posadí do šikmého sedu, dostává se do vertikální polohy. Z šikmého sedu nebo z druhého vzpřímení se začne houpat na kolínkách. Objevuje se separační úzkost. Lezení je podporováno, mělo by být symetrické a koordinované. Další vrcholnou dovedností je rovný sed. Dítě objevuje prostor a hloubku, rádo hází věci.
- 9. měsíc: V tomto období se objevuje strach z odloučení a obava z neznámých lidí. Komplikovanější hry (např. hra na schovávanou) se objevují kolem 9. měsíce.
- 10. měsíc: První pokusy o stoj. Pohyb do stoje by měl být přes tzv. rytíře. Rozvíjí se úchop do špetky (mezi palcem a ukazováčkem). Zdvojuje slabiky na "baba", "tata". Imituje gesta, dobře se učí znakovou řeč. Dokáže poznávat známé obrázky a napodobovat zvuky zvířat. Chápe trvání v čase.
- 11. měsíc: Dítě se staví o nábytek a obchází ho. Může se objevit snaha o používání chodítka, které je však nevhodné. Lezení by mělo být podporováno až do 15 měsíců. Dítě se dobře orientuje v místnosti, na výzvu ukáže konkrétní předměty.
- 12. měsíc (1 rok): Roční dítě završilo období kojeneckého života. Umí se postavit samo v prostoru. Slézá z postele a gauče zadečkem napřed. Nespěchá se na samostatnou chůzi, aby se těžiště těla správně napřímilo. Umí finální klešťový úchop. Reaguje na jednoduché pokyny a plní drobné úkoly. Je fyzicky i psychicky závislé na pečující osobě.
Psychosociální vývoj v 1. roce:
- Kojenec vnímá realitu jako ekvivalent svého bezprostředního okolí.
- Dokáže sledovat dráhu předmětu, ale v prvním půlroce pro něj předmět přestává existovat, jakmile opustí zorné pole; až mezi 9.-12. měsícem dokáže sledovat dráhu předmětu i mimo zorné pole.
- Subfáze diferenciace (4.-10. měsíc): Dítě odlišuje matku od ostatních lidí, prozkoumává okolí, vlastní tělo i tělo matky. Koncem období se projevuje separační úzkost.
- Subfáze procvičování (10.-16. měsíc): Dítě se aktivně vzdaluje od matky, ale vrací se k ní pro jistotu a zklidnění.
Výživa kojence:
- Základem je kojení, doporučuje se zahájit v prvních hodinách po narození. Výlučné kojení do 6 měsíců, doplněné o vitaminy D a K. Plně kojené dítě nepotřebuje příkrm ani další tekutiny.
- Od 6. měsíce začíná růst mléčný chrup.
Batole (2. až 3. rok života)
Batolecí období trvá od konce 1. roku do 3. roku života. Akcelerace růstu se zpomaluje, dítě roste pomaleji (další zrychlení nastává v pubertě). Zdokonalují se motorické a duševní dovednosti. Dokončuje se vývoj mléčného chrupu a jídelníček se přibližuje jídelníčku dospělého. Nastává rychlý rozvoj řeči, ve 3 letech se dítě bez obtíží dorozumí.
Vývojové milníky batolete:
- Vývoj řeči: Po 1. roce dokáže lépe pouštět předměty. Kolem 2 let začíná mluvit většinou ve 3. osobě (nazývá se svým jménem). Od začátku 3. roku začíná mluvit v 1. osobě. Před koncem 3. roku umí odříkat početní řadu asi do deseti a přiřazuje názvy čísel k předmětům. Chápe, co znamená počet.
- Motorický vývoj: Chůze umožňuje dítěti opouštět matku a zkoumat okolí, což je počátek nezávislosti. Batole se aktivně vzdaluje od matky.
- Hygienické návyky: Po 1. roce spolupracuje při posazení na nočník, ale ještě samo nehlásí potřebu. Teprve ke konci 2. roku se začíná učit zadržovat moč a stolici. Důležité je vypěstovat návyky čištění zubů.
- Sociální vývoj: Kolem 2 let začíná navazovat vztahy k druhým dětem stejného věku (krátké výměny pozornosti, tahanice o věci, paralelní hra). Teprve ve 3 letech se objevuje kooperativní hra.
- Sebepoznání: Poznávání sebe sama v zrcadle: kolem 3. měsíce se usmívá, kolem 1. roku sahá na obraz. Kolem 2 let se začíná poznávat (např. si všimne značky na obličeji). Ve 2,5-3 letech obraz pojmenuje svým jménem nebo "já". Rozpoznat sebe sama na fotografii či videu dokáže až ve 3 letech.
- Subfáze znovusblížení (16.-25. měsíc): Fáze navazování sociálních vztahů.
- Období individuace (25.-36. měsíc): Dítě se učí jednat samostatně a nezávisle.
Hra jako klíčový prostředek učení a rozvoje v batolecím a předškolním věku rozvíjí motorické schopnosti, koordinaci, prostorovou orientaci, řešení problémů a sociální dovednosti.
Vývojové směry a komponenty růstu
Vývoj dítěte probíhá podle několika principů:
- Princip kefalokaudální: Postupný vývoj od hlavy k patě (nejprve ovládá hlavičku, pak postupuje dále).
- Princip proximodistální: Pohyby začínají v centrálních částech končetin a postupují k periferii (ramena, kyčle -> zápěstí, prsty).
- Princip funkční asymetrie: Střídání symetrie a asymetrie na vyšší vývojové úrovni.
Růstový model se označuje jako „sendvičový“, protože mezi obdobím rychlého postnatálního růstu a pubertálního výšvihu je období klidného růstu (dětství). Rozlišujeme:
- Infantilní komponenta růstu (I): Od druhé poloviny nitroděložního vývoje do 3.-4. roku života.
- Dětská komponenta růstu (C): Začíná před ukončením infantilní komponenty a pokračuje do puberty.
Po 1. roce života se dítě dostane na percentil své výšky, který je určen růstovým potenciálem. Pomalejší růst se nazývá „lag-down růst“ (např. velké novorozeně drobných rodičů), rychlejší růst „catch-up růst“. Děti s nitroděložní růstovou retardací (IUGR) mohou mít fyziologický catch-up růst již v prvních 3 měsících.
Pediatrie v České republice
Pediatrie v České republice pokrývá péči o zdraví a nemoc lidského jedince od narození do 19. narozenin. Zahrnuje období od novorozence přes kojence a batole až po starší děti a adolescenty.
tags: #novorozenecke #obdobi #rozsah #let