Laboratorní nálezy hormonů a prenatální diagnostika v těhotenství

Hormonální profil v těhotenství

Progesteron je jedním ze základních steroidních hormonů. Jeho hladina dosahuje maxima 5-7 dní po ovulaci. Pokud nedojde k oplodnění, hladina progesteronu klesá. Naopak, žluté tělísko pokračuje v sekreci až do 12. týdne těhotenství, pokud došlo k uhnízdění oplodněného vajíčka.

Stanovením koncentrace progesteronu je možné spolehlivě diagnostikovat abnormality ovulace, které jsou jednou z hlavních příčin ženské sterility. Takovéto abnormality se mohou projevovat absencí ovulace s nebo bez oligomenorey, nebo luteální insuficiencí definovanou jako ovariální dysfunkce.

Stanovení progesteronu je užitečné také pro přesné načasování ovulace, která je indukovaná pomocí hMG (lidský menopauzální gonadotropin) nebo pomocí clomifenu. V těchto případech nacházíme zpravidla vyšší koncentrace progesteronu. Stanovení progesteronu v preovulační fázi dovoluje přesné načasování, které je požadováno při oplodnění in vitro. Stanovení progesteronu v kombinaci s estradiolem v počátcích luteální fáze může být také užito pro předpověď neúspěchu implantace po oplodnění in vitro.

U mužů a u dětí je stanovení progesteronu indikováno, jestliže očekáváme nějakou enzymatickou poruchu v biosyntéze steroidů. Defekty v aktivitě 21-hydroxylázy jsou doprovázeny nízkými hladinami.

Lidský choriový gonadotropin (hCG) je hormon tvořený placentou těhotné ženy ihned po početí. Podporuje produkci estrogenů a progesteronu ve žlutém tělísku. Hladina hCG stoupá 8. - 10. den po početí. Kvantita se stanovuje v séru a slouží k potvrzení těhotenství. Kvalitativní detekce se provádí z moči, tzv. těhotenský test indikuje hladiny nad 20 U/l. Absolutní hodnoty se v průběhu gravidity mohou individuálně lišit, významný je vždy stoupající trend (na počátku těhotenství se hodnota hCG zvyšuje zhruba dvojnásobně každé dva až tři dny). Z trendu se dá usuzovat na neprosperující těhotenství, při poklesu může jít o zamlklé těhotenství. Pokud se koncentrace hCG za 48 hodin zvýší o méně než 60 %, může jít o mimoděložní těhotenství nebo nitroděložní graviditu bez vitality.

Hormony (starým českým slovem "působky") jsou tzv. řídící látky organismu. Tvoří se hlavně v endokrinních žlázách nebo v tkáních, jsou přenášeny krví a ovlivňují růst, stejně jako činnost srdce, centrální nervové soustavy nebo tělesných orgánů. Nepůsobí nikdy izolovaně, nýbrž ve vzájemné souhře a rovnováze.

U mnoha žen se "jiný stav" ohlašuje typickými hormonálně podmíněnými nevolnostmi. Vyvolává je hormon HCG, tzv. lidský choriový gonadotropin. Na jeho přítomnosti v krvi a později v moči jsou založeny i těhotenské testy. K dalším změnám dochází ve vaječnících, kde vzniká tzv. žluté tělísko, zabraňující příští menstruaci. Jeho funkci postupně přebírá vyvíjející se placenta, která se stává doslovnou továrnou na těhotenské hormony. Díky nim už nedojde k poklesu progesteronu a estrogenu, jak je to obvyklé během pravidelného cyklu, nýbrž jejich hladina naopak velmi stoupne a zůstane vysoká až do porodu. Právě tyto dva hormony nejvíce ovlivňují růst a vývoj plodu a způsobují duševní a tělesné změny u nastávající matky. Velké množství estrogenů např. zvýší objem krve nutný pro růst dělohy a pro nalití prsů a přispěje ke zvýšení krevního tlaku. Progesteron zase změkčuje tkáně a zabraňuje předčasným kontrakcím. V těhotenství zvyšuje svoji produkci také štítná žláza, aby se urychlila látková výměna, zajišťující prosperitu dvou organismů. Zvýšené množství kortizolu z kůry nadledvin dodává potřebnou energii navíc, což nebrání pravděpodobné chuti nastávající matky více odpočívat a spát, a to tím víc, čím blíže je porod.

Prenatální diagnostika: Metody a jejich význam

Všichni nastávající rodiče nejvíce touží po tom, aby se jejich miminko narodilo zdravé. Díky moderním metodám prenatální diagnostiky lze dnes mnoho vrozených vad odhalit již v průběhu těhotenství.

Neinvazivní a invazivní metody

Neinvazivní vyšetření prenatální diagnostiky nejsou spojena s rizikem ztráty těhotenství (potrat, předčasný porod) a nebyl u nich prokázán žádný negativní vliv na zdraví matky ani plodu.

Invazivní metody prenatální diagnostiky jsou spojeny s rizikem potratu, které se pohybuje okolo 0,5-1 procenta. Provádí se proto pouze u těhotných žen se zvýšeným rizikem výskytu vrozené (nejčastěji chromozomální) vady či onemocnění plodu. Mezi tyto metody patří:

• CVS (biopsie choriových klků placenty) v 11. až 14. týdnu těhotenství
• Amniocentéza (odběr plodové vody) od počátku 15. týdne těhotenství
• Kordocentéza (odběr krve z pupečníku) od 18. týdne těhotenství

V současné době existují navíc i metody takzvané „in utero“ terapie, které umožňují léčbu plodu v děloze už v průběhu těhotenství. Jsou bohužel spojeny s různě vysokým rizikem potratu a předčasného porodu, a proto se provádějí pouze v případě výskytu závažného onemocnění nebo vrozené vady plodu.

Většina těhotenství se vyvíjí normálně, závažná vrozená vada plodu se vyskytuje pouze u dvou až tří procent nerizikových těhotenství. K výskytu vrozené vady plodu bohužel dochází běžně i u rodin, ve kterých nikdo v příbuzenstvu žádnou vrozenou vadou netrpěl.

V průběhu těhotenství je možno rozpoznat přibližně devadesát procent vrozených vad plodu. Bohužel, stoprocentní efektivity záchytu vrozených vad plodu docílit nelze, protože orgány plodu (především mozek) se vyvíjí po celou dobu těhotenství.

Při diagnostice vrozené vady plodu by každé těhotné ženě měl být vyšetřujícím lékařem vysvětlen význam a prognóza vrozené vady spolu s možnostmi jejího řešení. Pokud plod trpí vrozenou vadou srdce, porod v centru (například v kardiocentru), kde bude o novorozence okamžitě speciálně pečováno, významně zlepšuje prognózu přežití a zdraví dítěte. Podobně je tomu u vrozených vad střev, ledvin, při obličejových rozštěpech a podobně.

Typy vrozených vad

• Strukturální vrozené vady jsou vadami orgánů a systémů plodu.
• Chromozomální vady jsou genetické vady, které spočívají v poruchách počtu a struktury celých chromozómů. Tvoří pouze přibližně dvanáct až patnáct procent vrozených vad plodu. Nejčastějším typem chromozomální vady je Downův syndrom (trizomie 21), který je způsoben přítomností jednoho nadbytečného chromozómu č. 21 (výskyt tří místo obvyklých dvou chromozómů číslo 21). Výskyt nadbytečného chromozómu vede k takzvané stigmatizaci (určité charakteristické rysy vzhledu) postiženého jedince a navíc zpravidla k různě závažnému opoždění mentálního vývoje. K dalším častým chromozomálním vadám patří např. Edwardsův syndrom (trizomie chromozómu č. 18), Patauův syndrom (trizomie chromozómu č. 13).
• Genetické syndromy jsou genetické vady, které spočívají v poruchách složení malých částí jednotlivých chromozómů. Jedná se o změny na úrovni jednotlivých genů, což jsou malé části DNA nesoucí genetickou informaci jedince. Výskyt genetických syndromů je u nerizikové populace těhotných žen málo častý, při normálním ultrazvukovém nálezu v průběhu těhotenství je postižení plodu genetickým syndromem velmi málo pravděpodobné. Většina genetických syndromů je spojena s výskytem strukturálních vad plodu, riziko genetického syndromu zásadně stoupá při výskytu kombinace více vrozených vad plodu nebo při opakovaném výskytu určitého typu genetického syndromu v rodinné anamnéze.

Screening vrozených vývojových vad

Screening je vyšetření, které má za cíl odhalit pravděpodobnost výskytu určité vady u plodu. V případě vyššího rizika následuje zpřesňující diagnostika.

Screening v 1. trimestru

Nejčastěji prováděný způsob vyšetřování rizika vrozené vývojové vady je označován jako kombinovaný test. Spočívá ve společném vyhodnocení výsledků biochemického vyšetření (PAPP-A a volné beta podjednotky hCG) a ultrazvukového měření - měří se velikost šíjového projasnění u plodu (tzv. nuchální translucence - NT). Je možné provádět ještě další UZ měření, pro které má ultrasonografista platný certifikát (přítomnost nosní kosti, trikuspidální regurgitace, průtok v ductus venosus a měření frontomaxilárního úhlu). Vyšetření se provádí v 10. - 13. týdnu těhotenství. Tento způsob má senzitivitu asi 85 % při falešné pozitivitě kolem 4 - 5 %. Výhodou kombinovaného testu je vysoká spolehlivost spojená s minimálním rizikem pro těhotnou, přesné určení stáří těhotenství, samostatné vyhodnocení u vícečetného těhotenství, stanovení termínu porodu i časné odhalení větších malformací plodu.

Prvotrimestrální screening Downova syndromu, prováděný v 11. až 14. týdnu těhotenství, je celosvětově považován za nejvhodnější metodu screeningu. V České republice je nejvíce rozšířen tzv. kombinovaný test (také nazývaný NT screeningový nebo NT plus test), který umožňuje zachytit přibližně devadesát procent plodů postižených Downovým syndromem. Odborník, který provádí tento screening, by měl být dle doporučení České gynekologicko-porodnické společnosti FMF certifikován na vyšetření NT (šíjové projasnění). Riziko Downova syndromu by mělo být vypočítáno prostřednictvím FMF certifikovaného počítačového programu.

Prvotrimestrální screening kombinovaným testem umožňuje zachytit okolo devadesáti procent postižených plodů, což je mnohem přesnější metoda screeningu než biochemický screening (tzv. triple test) ve druhém trimestru těhotenství.

Ještě přesnější metodou screeningu než kombinovaný test je prvotrimestrální tzv. UZ-multimarkerový kombinovaný test (vyšetření více ultrazvukových markerů u plodu), který umožňuje zachytit 98 procent plodů postižených Downovým syndromem. Tento test by měl provádět odborník s FMF certifikátem nejen na vyšetření nuchální translucence, ale i na vyšetření dalších prvotrimestrálních ultrazvukových markerů.

Screening v 2. trimestru

Screening Downova syndromu (trisomie 21. chromozomu) u matek ve 2. trimestru těhotenství se provádí v České republice od počátku 90. let minulého století a je dosud hrazen z všeobecného pojištění. Spočíívá v odběru krve ve 2. trimestru těhotenství (nejlépe v 16. - 17. týdnu) a vyšetření dvou nebo tří biochemických parametrů: AFP, hCG resp. volného estriolu (uE3). Tento test, označovaný také jako double resp. triple test, je vyhodnocen pomocí počítačového programu, který k výpočtu individuálního rizika vyžaduje zadat věk matky, její hmotnost a délku těhotenství určenou ultrazvukem. Výsledkem je pravděpodobnost vyjádřená poměrem 1 : X; existuje hranice (zpravidla 1 : 250 - 300), od které výsledky považujeme za pozitivní. Tento způsob screeningu má senzitivitu kolem 65 - 70 % a falešnou pozitivitu asi 6 - 7 %.

Samostatně prováděný screening ve 2. trimestru je z pohledu dnešní rozvíjející se ultrazvukové i genetické diagnostiky překonaný, ale jeho zachování má svůj význam. Určité procento žen přijde ke gynekologovi později a na časná vyšetření je pozdě. Další důvod souvisí se stanovením AFP, který je jediným biochemickým markerem rozštěpu neurální trubice (hladina AFP v séru těhotné bývá zvýšená). Tento defekt je obvykle odhalen ultrazvukovým vyšetřením ve 20. týdnu těhotenství, ale na riziko této vady upozorní AFP měřené v 16. týdnu o měsíc dříve.

Integrované a sekvenční testy

Další možností při hodnocení rizika vývoje plodu s Downovým syndromem je provádění hodnocení po spojení výsledků vyšetření v 1. a 2. trimestru.

• Klasický integrovaný test: statistické vyhodnocení všech dat - prvotrimestrálního biochemického (PAPP-A, free b hCG) i ultrazvukového (NT) screeningu po provedení druhotrimestrální biochemické (AFP, hCG, uE3) části screeningu.
• Sekvenční test: modifikace integrovaného testu, při které je v případě vysokého rizika pozitivní výsledek ženě oznámen již po provedení prvotrimestrální části testu. Jde o nález nízké hladiny PAPP-A nebo vysoké NT. Neztrácí se tak výhoda časného výsledku. Těhotné ženě je v tom případě nabídnuto okamžité invazivní vyšetření nebo vyčkání do 2. trimestru.

Sérum integrovaný test zahrnuje v prvním trimestru pouze biochemické vyšetření PAPP-A, případně i free b hCG. Tento systém je možné s výhodou využít v místech, kde se provádí svoz vzorků.

Neinvazivní prenatální test (NIPT)

NIPT je v současnosti alternativní metodou ke genetickému testování plodu v indikovaných případech hraničního rizika častých aneuploidií bez ultrazvukového nálezu. Tato moderní technika využívá masivní paralelní nebo cílené sekvenování volné fetální DNA (cffDNA) z krve matky pro detekci chromozomálních vad plodu. NIPT vyhodnocuje přímo genetickou výbavu plodu, kdežto standardní screening pro hodnocení využívá parametrů asociovaných s hledaným onemocněním.

NIPT přináší těhotným ženám velmi přesné informace v brzkém stádiu těhotenství, ale nemůže být považován za diagnostickou metodu, protože je vyšetřována DNA z placenty, nikoliv přímo plodu. NIPT nabízí jednoduchost provedení a vysokou přesnost bez obavy z invazivního zákroku.

V plazmě matky lze identifikovat jak mateřskou mimobuněčnou DNA, tak mimobuněčnou DNA fetálního původu. NIPT jako screeningová alternativa invazivního vyšetření plodu je indikováno při riziku mezi 1/101 až 1/500 a při negativním ultrazvukovém nálezu.

V České republice nabízejí NIPT dvě pracoviště: IMALAB ve Zlíně (test MATERNIT21, od 10. týdne, vhodný i pro dvojčetná těhotenství) a GENNET v Praze (test PRENASCAN, od 12. týdne, určen pro jednočetná těhotenství). Test je plně hrazen pacientkou.

Ultrazvuková diagnostika

Ultrazvukové vyšetření je základní metodou pro diagnostiku strukturálních vrozených vad. Provádí se v několika fázích těhotenství:

• Na úplném počátku těhotenství (6. až 10. týden)
• V 11. až 14. týdnu: V kombinaci s laboratorním testem se provádí screening rizika chromozomálních vad, detekce asi padesáti procent strukturálních vad a screening rizika poruch funkce placenty (preeklampsie).
• Okolo 20. týdne těhotenství (ideálně ve 20. až 22. týdnu): Hlavním cílem je záchyt strukturálních vad plodu.
• Ve 30. až 32. týdnu těhotenství: Kontrola růstu plodu, uložení placenty a množství plodové vody.

Díky rozvoji ultrazvukové techniky se diagnostika strukturálních vrozených vad postupně přesouvá i do časnějších stadií těhotenství. V prvním trimestru (11. až 14. týden) je již možno rozpoznat přibližně padesát procent strukturálních vrozených vad.

V případě rizikové populace těhotných žen se k ultrazvukovému vyšetření může připojit vyšetření magnetickou rezonancí pro zpřesnění diagnostiky strukturálních vad. Vyšetření plodu magnetickou rezonancí nebylo prokázáno jako škodlivé pro vyvíjející se plod ani těhotnou ženu.

3D/4D ultrazvuk

Cílené objednání na 3D/4D ultrazvuk je obvykle komerční vyšetření s pořízením snímků obličeje či těla plodu a videozáznamu. Ačkoli obsahuje orientační kontrolu růstu a anatomie plodu, neslouží k diagnostice vrozených vad. Lze jej cíleně připojit k detailnímu genetickému ultrazvuku pro zpřesnění záchytu vad vybraných systémů plodu (mozku, páteře, rozštěpů obličeje).

Screening těhotenské tyreopatie

Zdravý vývoj plodu je podmíněn i správnou funkcí štítné žlázy matky. Některou z forem onemocnění štítné žlázy trpí 10-15 % těhotných žen. Neléčené tyreopatie mohou být příčinou neplodnosti, komplikací v těhotenství (potraty, předčasné porody) a mohou se podílet na opoždění psychomotorického vývoje dítěte.

Od 1. 1. 2024 byl v České republice zaveden screening těhotenské tyreopatie. Současně s odběrem krve na stanovení markerů vrozených vývojových vad bude odebrán vzorek pro stanovení thyreotropinu (TSH). V případě pozitivního výsledku jsou doplněny další testy (FT4 a anti TPO) a těhotná žena je odeslána k endokrinologovi.

Syntéza tyroxinu (T4) a trijodtyroninu (T3) je závislá na přísunu jodu. Tyto hormony jsou nezbytné po celé období gravidity až po několik měsíců po porodu. Při hypotyreóze dochází k poruchám fertility. Plod je zcela závislý na produkci tyroxinu matkou především do 12.-16. týdne.

Všem těhotným a kojícím ženám (mimo těch, které mají hypertyreózu) se doporučuje suplementace jodem.

Typy onemocnění štítné žlázy v těhotenství

• Hypotyreóza: Snížená funkce štítné žlázy.
• Hypertyreóza: Zvýšená funkce štítné žlázy. Manifestní hypertyreóza je indikována k léčbě tyreostatiky (propylthiouracil v 1. trimestru, methimazol ve 2. a 3. trimestru).

Rizikové faktory pro tyreopatie zahrnují pozitivní TPOAb (protilátky proti tyreoidální peroxidáze) a diabetes mellitus 1. typu.

Screening gestačního diabetu

Diabetes mellitus diagnostikovaný v průběhu těhotenství se nazývá gestační diabetes mellitus (GDM). Postihuje 5-10 % těhotných a ohrožuje plod vývojem tzv. makrosomie (nadměrná velikost plodu). Hladina glukózy v krvi nalačno je stanovena již v prvním trimestru, a i když vyjde normální, ve 2. trimestru (24.-28. týden těhotenství) podstoupí všechny těhotné tzv. glukózový toleranční test (zátěž 75 gramy glukózy).

Pravidelné kontroly v těhotenství

Každá těhotná žena by měla pravidelně docházet na kontroly v prenatální poradně u ošetřujícího gynekologa. Prováděná vyšetření jsou dána zdravotním stavem těhotné, délkou těhotenství a musí splňovat nepodkročitelné minimum odborného doporučení. Některá vyšetření se provádějí při každé návštěvě - měření krevního tlaku, detekce vitality plodu, chemická analýza moči. Další vyšetření jsou nepravidelná a provádějí se v určeném týdnu těhotenství (např. krevní skupina, RhD faktor, sérologická vyšetření).

Doporučené laboratorní testy v těhotenství

* AFP, hCG, uE3 není doporučován samostatně, pouze v kombinaci se screeningem v 1. trimestru.

Biochemické markery pro screening vrozených vad

• PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein A): Glykoprotein, jehož hladina je snížena u většiny chromozomálních aberací.
• AFP (Alfa-fetoprotein): Onkofetální glykoprotein. Zvýšená hladina v krvi matky může být způsobená přechodem z plodové vody při vrozené vadě spojené s porušením kožního krytu (např. rozštěpy páteře).
• hCG (Lidský choriový gonadotropin): Glykoproteinový hormon produkovaný placentou. Stanovení hladiny samotné volné b podjednotky hCG se používá při vyšetřování rizika vrozených vad v 1. trimestru.

tags: #laboratorni #nalez #t #hormonu #u #tehotnych