Leidenská mutace, specifický typ dědičné trombofilie, představuje zvýšené riziko krevních sraženin. V kontextu asistované reprodukce a těhotenství se tato problematika stává klíčovou pro zajištění úspěšného průběhu a zdraví matky i dítěte.
Co je Leidenská mutace?
Leidenská mutace (mutace faktoru V Leiden) je vrozená porucha krevní srážlivosti, která je způsobena specifickou genetickou změnou (mutací genu F5). Tato mutace vede k tzv. APC rezistenci, což znamená, že krev má sníženou schopnost se bránit tvorbě sraženin. V důsledku toho mají nositelé této mutace zvýšené riziko vzniku trombózy, tedy krevních sraženin v cévách.
Prevalence této mutace se liší v závislosti na geografické oblasti, v Evropě se pohybuje od 2 % v jižních zemích po 10 % v severských zemích. Nositelství mutace zvyšuje riziko žilní trombózy přibližně osminásobně, zatímco riziko arteriálních trombóz není významně ovlivněno.
Trombofilie a jejich dopad na těhotenství
Trombofilie obecně zahrnují vrozené i získané poruchy krevní srážlivosti. Kromě Leidenské mutace sem patří například hyperhomocysteinemie, mutace protrombinu, deficity proteinů C, S či antitrombinu, a také antifosfolipidový syndrom.
V těhotenství a u žen užívajících hormonální antikoncepci mohou být hladiny estrogenů zvýšené, což přispívá k protrombotickému stavu. Trombofilní stavy jsou dávány do souvislosti s řadou těhotenských komplikací, jako jsou:
- Opakované těhotenské ztráty (potraty), ačkoliv v tomto případě často hrají roli jiné faktory jako autoimunitní onemocnění (lupus, antifosfolipidový syndrom).
- Preeklampsie.
- Růstová retardace plodu (plod roste pomaleji nebo se jeho růst zastaví), což může být způsobeno mikrotrombózami v placentárním řečišti a následnou nedostatečnou funkcí placenty.
- Abrupce placenty.
Asistovaná reprodukce a rizika
Metody asistované reprodukce, jako je IVF (in vitro fertilizace), mohou být komplikovány rozvojem ovariálního hyperstimulačního syndromu (OHSS). Těžká forma OHSS, která se vyskytuje u 0,5-1 % léčebných cyklů, představuje vážnou komplikaci.
Při těžké formě OHSS dochází k masivnímu úniku tekutiny do tzv. "třetího prostoru", což vede k hemokoncentraci (zvýšení hematokritu), leukocytóze a elektrolytové dysbalanci. Tento stav může být dále komplikován hepatorenálním selháním nebo tromboembolickou nemocí.
Souvislost mezi trombofilií a OHSS
Existuje diskuse o souvislosti mezi trombofilními stavy a rozvojem OHSS. Některé studie naznačují vyšší prevalenci trombofilií u žen s těžkou formou OHSS, zatímco jiné tyto výsledky nepotvrzují.
Studie provedená na Gynekologicko-porodnické klinice LF UP a FN Olomouc zkoumala prevalenci vrozených trombofílií u pacientek s těžkou formou OHSS. Výsledky ukázaly, že nosičství mutace faktoru V Leiden (heterozygot) neznamenalo pro pacientku vyšší riziko rozvoje těžké formy OHSS při stimulaci v programu IVF. Nicméně, při porovnání sterilních pacientek s mutací faktoru V Leiden se zdravou populací byla prokázána vyšší prevalence této mutace, což naznačuje možnou souvislost mezi sterilitou a určitým typem trombofilie.
V rámci této studie nebyly u pacientek s těžkou formou OHSS prokázány deficity antitrombinu, proteinu C a proteinu S. Během intenzivní léčby těchto pacientek nebyl zaznamenán výskyt žilní nebo arteriální trombózy.
Management těhotenství u žen s Leidenskou mutací
Pro ženy s diagnostikovanou Leidenskou mutací je klíčové správné načasování a způsob managementu těhotenství, který obvykle zahrnuje úzkou spolupráci s hematologem.
Prekoncepční příprava a sledování
Při plánování těhotenství u žen s Leidenskou mutací je doporučeno:
- Genetické vyšetření pro zjištění trombofilních mutací.
- Hematologické vyšetření pro posouzení individuálního rizika.
- Úprava životosprávy a životního stylu (dostatek pohybu, hydratace, optimální hmotnost, nekouření).
- V případě anamnézy trombózy nebo jiných rizikových faktorů může být doporučena profylaktická dávka heparinu před zátěžovými situacemi (dlouhé cesty, úrazy, těhotenství).
Management během těhotenství
Jakmile žena s Leidenskou mutací otěhotní, je nezbytné její další sledování:
- Hematologické sledování: Po výsledcích nových odběrů a na základě anamnézy hematolog rozhodne o případném nasazení nízkomolekulárního heparinu (LMWH).
- Ultrazvukové sledování: Vzhledem k riziku růstové retardace plodu je nutné těhotenství častěji sledovat ultrazvukem, aby se včas odhalilo případné opoždění růstu.
- Aplikace heparinu: Pokud je heparin předepsán, aplikuje se subkutánně (do podkoží), nejčastěji do oblasti břicha, případně do stehna či ramene. Dávka je obvykle profylaktická a neměla by způsobovat krvácivé stavy.
- Rizikové období: Nejrizikovějším obdobím z hlediska trombózy je šestinedělí. Ženy, které užívají heparin během těhotenství, v něm často pokračují i po porodu.
Heparin Binding Protein Explained | 3D Medical Animation
Léčba heparinem a jeho vliv
Nízkomolekulární hepariny, jako je Clexane, jsou v těhotenství preferovány pro jejich bezpečnost a minimální imunomodulační účinky. Heparin nemá vliv na plod.
Warfarin se v těhotenství nedoporučuje pro jeho možný teratogenní vliv (riziko poškození plodu).
V některých případech může být kombinace heparinu s kyselino acetylsalicylovou (aspirinem) výhodná, zejména u žen se zvýšeným rizikem preeklampsie. Kyselina acetylsalicylová se podává v dávce 150 mg večer od 12. do 36. týdne těhotenství.
Anestezie při porodu
U žen užívajících heparin je možné provést císařský řez, avšak s omezením. Nelze provést epidurální či spinální anestezii kvůli riziku krvácení do páteřního kanálu.
Je důležité informovat lékaře o užívání heparinu před jakýmkoli chirurgickým zákrokem, včetně porodu.
Zkušenosti pacientek
Mnoho žen s Leidenskou mutací úspěšně otěhotní a donosí zdravé děti, ať už přirozenou cestou nebo pomocí asistované reprodukce. Klíčem k úspěchu je včasná diagnostika, důsledné sledování a správně nastavená léčba pod dohledem specialistů.
Některé pacientky sdílejí své zkušenosti s IVF a Leidenskou mutací, kde se jim i přes negativní předchozí pokusy podařilo otěhotnět a donosit dítě díky aplikaci nízkomolekulárního heparinu a dalších podpůrných léčebných postupů.
