Gestační trofoblastická nemoc (GTN) je onemocnění, které vždy vzniká v souvislosti s těhotenstvím. Po implantaci oplodněného vajíčka do děložní sliznice dochází k fyziologickému růstu trofoblastu, který zakládá vznik placenty. Tento proces je organismem kontrolován, přičemž buňky cytotrofoblastu a syncyciotrofoblastu pronikají nejen do děložní sliznice, ale i do krevních cév, s možností šíření do plic a dalších orgánů.
Tato trofoblastická invaze je normálním stavem u každého těhotenství a po jeho ukončení (porod, potrat, mimoděložní těhotenství) spontánně během několika dnů ustupuje. V důsledku této invaze je možné v krvi detekovat těhotenský hormon hCG (humánní choriový gonadotropin).
Po skončení těhotenství organismus během několika dnů zlikviduje trofoblastické elementy. Za hranici normální regrese hCG a trofoblastu z organismu je považováno 30 dnů. Přetrvávající hodnota hCG a následný postupný vzestup jsou prvním patologickým znakem, kdy se trofoblast vymyká normálnímu růstu a kontrolním mechanismům.
Nečinná („quiescent“) gestační trofoblastická nemoc
Tato nová jednotka se vyznačuje přetrvávajícími nízkými hladinami hCG, které setrvávají déle než 30 dnů a pohybují se v rozmezí 20 až 500 IU/l. Při zjištění nízkých „perzistujících“ hladin je nutné sledovat hCG v týdenních intervalech. Pokud během tří odběrů nedojde k poklesu nebo naopak dojde ke vzestupu, je nutné ženu odeslat do specializovaného centra k vyloučení aktivní neoplazie.
Typy gestačních trofoblastických neoplazií
Mola hydatidosa partialis (MHP - částečná hydatidózní mola)
MHP vzniká patologickou fertilizací vajíčka, nejčastěji spojením vajíčka (23 chromozomů) se dvěma spermiemi (23 + 23 chromozomů), což vede k triploidní mole (69 XXY nebo 69 XXX). Embryo většinou zaniká mezi 7.-10. týdnem těhotenství a klinicky se projevuje krvácením charakteru potratu. MHP prakticky nemalignizuje (riziko 0,01 %).
Terapie: Vyprázdnění děložní dutiny odsátím a revize děložní dutiny kyretou.
Kontroly: Do negativity hCG po týdnu, následně půl roku 1x měsíčně. Další těhotenství je doporučeno po šesti měsících negativity hCG. Mola nesnižuje schopnost mít následně zcela normální těhotenství.
Mola hydatidosa completa (MHC - úplná hydatidózní mola)
MHC vzniká oplodněním prázdného vajíčka dvěma spermiemi (46XX nebo 46XY), přičemž veškeré chromozomy jsou otcovského původu. To neumožňuje vývoj embrya a placenty; místo ní se v děložní dutině nacházejí klky připomínající „hrozníčky vína“.
Riziko vzniku zhoubného nádoru - choriokarcinomu - je 4-8 %.
Klinický obraz: Nepravidelné krvácení v prvním trimestru, rychlejší zvětšování dělohy, vyšší hladiny β-hCG, cysty na vaječnících. Ultrazvuk neznázorní plod, ale typické mnohočetné intrauterinní echogenní obrazy („sněžení“).
Terapie: Vyprázdnění děložní dutiny odsátím a revize děložní dutiny kyretou.
Dispenzarizace: Do negativity hCG po týdnu, následně jeden rok 1x měsíčně. Vzestup hCG signalizuje malignizaci onemocnění (vznik choriokarcinomu). Další těhotenství je doporučeno po 1 roce negativity hCG. Chtěné těhotenství v kratším intervalu není indikací k ukončení, pokud je ultrazvukové vyšetření nového těhotenství v normě.
Mola proliferující (invazívní, MP)
Jedná se o nejagresivnější variantu moly, jejíž trofoblast získává nádorový charakter s tendencí k invazívnímu růstu. Může metastazovat do pochvy nebo plic. Cytostatickou léčbu vyžaduje 20 % proliferujících mol.
Terapie: 80 % MP regreduje po evakuaci a revizi děložní dutiny spontánně.
Choriokarcinom (CH)
CH je epitelový nádor vycházející z buněk syncyciotrofoblastu a cytotrofoblastu. Je to jeden z nejlépe léčitelných zhoubných nádorů i v metastazujících formách.
Incidence v ČR je přibližně 1:25 000 registrovaných těhotenství.
Klinický obraz: Metastazuje krevní cestou nejčastěji do pochvy, plic, jater a mozku. Symptomatologie je různorodá, nejčastěji se projevuje nepravidelným krvácením z dělohy (70 % případů). U 20 % žen nádor v děloze není přítomen. Příznaky z plicních metastáz nebo metastáz v jiných orgánech jsou méně časté.
Těhotenství předchází v odstupu měsíců až dvou let. V 50 % předchází choriokarcinomu molární těhotenství, ve 24 % porod, ve 24 % potrat a ve 2 % mimoděložní těhotenství.
Diagnóza: Vždy pozitivita β-hCG, krvácení z dělohy nebo metastáza v plicích, játrech, mozku.
Terapie: Základem je chemoterapie, chirurgická léčba je vyhrazena pro případy rezistence na chemoterapii a při komplikacích.
Prognóza: Velmi dobrá, snahou je zachovat fertilitu. Doporučuje se vyčkat rok po ukončení terapie. Léčba by měla probíhat ve specializovaném centru.
PSTT (Placental site trophoblastic tumor)
PSTT je epitelový nádor vycházející z buněk intermediate trofoblastu. Projevuje se nepravidelným krvácením, roste pomalu a často je diagnostikován jako ohraničená rezistence v myometriu. Odstup mezi předchozím těhotenstvím je obvykle delší než u klasického choriokarcinomu.
Jedná se o raritní nádor, tvoří cca 10 % choriokarcinomů.
Terapie: Nádor je relativně chemorezistentní a vyžaduje chirurgické odstranění. Metastázy vyžadují chirurgickou intervenci s následnou adjuvantní chemoterapií.
Prognóza: Ohraničené formy na dělohu mají po chirurgické exstirpaci velice dobrou prognózu.
Hormon hCG a jeho význam
hCG (lidský choriový gonadotropin) je glykoproteinový hormon produkovaný primárně buňkami trofoblastu (vyvíjející se placenty) krátce po oplodnění vajíčka. Hraje klíčovou roli v rané fázi těhotenství, pomáhá udržovat žluté tělísko a stimuluje sekreci progesteronu.
Hladina hCG je důležitým markerem těhotenství. V krvi i moči je detekovatelný přibližně 8-10 dní po oplodnění. Vyšetření hCG se provádí z moče (detekuje přítomnost/nepřítomnost) nebo z krve (měří přesnou koncentraci a umožňuje sledovat dynamiku).
Dynamika hladiny hCG během těhotenství
Během prvního trimestru hladina hCG velmi rychle narůstá, obvykle se každé 2 dny zdvojnásobuje (tzv. doubling time). Vrchol hladiny nastává kolem 10.-11. týdne gravidity, poté mírně klesá. Po 25. týdnu je hodnota stabilní a po porodu rychle klesá.
Konkrétní hodnoty hCG (orientačně):
- Začátek těhotenství (4. týden): 5-500 IU/l
- 6. týden: > 1000 IU/l
- Konec 11. týdne (maximum): 20 000 - 250 000 IU/l
- Po porodu: Během týdne obvykle nedetekovatelné.
Faktory ovlivňující hladinu hCG
Někdy může dojít k falešné pozitivitě (přetrvávání hCG po potratu, porodu, interrupci, nebo u hormonálně aktivních cyst/nádorů). Falešně negativní výsledek bývá při příliš brzkém testování.
Mimoděložní těhotenství (ektopická gravidita)
Mimoděložní těhotenství je stav, kdy se těhotenství vyvíjí mimo děložní dutinu, nejčastěji ve vejcovodu (97 % případů). Je to vysoce rizikový stav a nejčastější příčina mateřské mortality v prvním trimestru.
Rizikové faktory: Anamnéza mimoděložního těhotenství, operace na vejcovodech, záněty, neplodnost, kuřáctví, nitroděložní tělísko (může riziko zvyšovat).
Klinický obraz: Bolesti v podbřišku, vaginální krvácení, synkopy, hypotenze. Příznaky jsou nespecifické a mohou být podobné spontánnímu potratu.
Diagnostika: Těhotenský test, ultrazvukové vyšetření. Při nejasném nálezu se kombinuje s kvantitativním určením β-hCG. Pokud β-hCG přesahuje 1500 IU/l a ultrazvuk nezobrazuje gestační váček nitroděložně, jde o suspektní mimoděložní těhotenství.
Léčba: Observace (při nízké nebo klesající hladině β-hCG), farmakologická (methotrexat) nebo chirurgická léčba.
Hladina hCG při mimoděložním těhotenství obvykle neroste tak rychle jako u fyziologického těhotenství, nebo může dokonce klesat, což signalizuje neprosperující těhotenství.
Hladiny hCG a jejich interpretace v kontextu těhotenství
Stanovení množství hCG v krvi slouží nejen k potvrzení těhotenství, ale jeho dynamika (nárůst, pokles) poskytuje informace o jeho vývoji. Hladina hCG je pozitivní i při mimoděložním těhotenství, jelikož je produkována i oplozeným vejcem mimo dělohu.
Vývoj hCG v prvních týdnech po transferu (příklady z dotazů):
- 12. den po transferu: hCG 621 IU (může naznačovat neprosperující těhotenství, pokud se hodnoty nezvyšují).
- 9. den po embryotransferu: HCG 37; 13. den: HCG 139,49 (typický nárůst pro rané těhotenství).
- 12. den po transferu: HCG 468; 14. den: 1092 (normální zdvojnásobení hodnoty).
- 14. den po KET: HCG 568; 16. den: 999; 18. den: 1609 (normální, i když mírně pomalejší nárůst).
- 15. den po ET: HCG 99,5 (může se zdát málo, ale záleží na individuální dynamice a případných rizikových faktorech jako mimoděložní těhotenství či hnědý výtok).
- 14. den po ET: HCG 47; 16. den: 61,7 (nízký nárůst, vyžaduje další sledování a zvážení rizika neprosperujícího těhotenství).
- Těhotenství nejasné lokalizace: HCG 471 -> 789 -> 1069 (stále rostoucí hodnoty, ale bez viditelného gestačního váčku v děloze - podezření na mimoděložní těhotenství). Následný pokles hCG (553) může signalizovat spontánní potrat.
Hladina hCG nižší, než je normální hranice, může být signálem mimoděložního těhotenství, mrtvého plodu nebo hrozícího potratu. V počátku těhotenství produkce hCG rychle roste, maximální růst zaznamenáváme mezi 80.-90. dnem těhotenství, poté se tvorba snižuje a po 25. týdnu zůstává stabilní až do porodu.