Injekce do ramene novorozenec: deltoidní sval, vakcinace a techniky podání

Intramuskulární injekce se aplikují především za účelem terapeutickém. Jehla proniká vrstvami kůže a podkoží do svalu. Do svalu se nejčastěji vpravují léky ve vodném roztoku, suspenze, emulze a léky olejnaté o obsahu 1 až 20 ml roztoku. Musculus gluteus maximus - dorzogluteální oblast: oblast vymezíme na pravé hyždi tak, že malíkovou hranou své pravé ruky vyhmatáme cristu iliacu a palcem spinu. Při opakovaných aplikacích střídáme místa vpichu. Vedeme vpich podle druhu léčiva a místa vpichu zpravidla pod úhlem 90°, případně 60°. Nejčastěji používáme stříkačky 2, 5, 10, 20 ml.

Nástup účinku do 10-15 minut. Obtížná může být aplikace u kachektických a ochablých pacientů. Nachystáme léčivou látku, připravenou stříkačku s lékem označíme (jméno pacienta, rok narození, číslo pokoje a lůžka, množství a způsob podání léku). Intramuskulární podání u dětí se volí se tam, kde není možné zajistit intravenózní vstup. Nejčastěji se používá musculus vastus lateralis, s vpichem pod úhlem 60°, a kratší jehlou. Čím je svalová vrstva tenčí, tím může být větší sklon jehly.

Injekčně do svalu se podává většina očkovacích látek. U nejmenších dětí obvykle do čtyřhlavého svalu stehenního, a když děti začínají chodit, očkujeme raději do deltového svalu (na rameni). U dospělých je nejvýhodnější podání do deltového svalu, protože odtud aktivní složka putuje do podpažních mízních uzlin, kde se vytváří dobrá imunitní odpověď.

Injekčně do kůže se v našich podmínkách očkuje proti tuberkulóze, ve světě se takto očkuje i proti vzteklině. Injekčně pod kůži se očkuje opět do oblasti deltové, aby se imunitní odpovědi účastnily podpažní uzliny. Ústy se u nás podává například očkovací látka proti rotavirům a dříve se takto podávala živá vakcína proti dětské obrně. Zdroj: BERAN, Jiří. Očkování: otázky a odpovědi. Praha: Galén, c2006.

Aspirace při očkování a srovnání technik

Aspirace při očkování je proces, během kterého se zpětným tahem za píst stříkačky s vakcínou přesvědčíme, zda vakcínu při parenterálním podání neaplikujeme do krevní cévy. V minulosti byla doporučována řada „standardních“ technik intramuskulární aplikace, které byly kombinací několika postupných kroků. Pomalé zavedení jehly do svalu (1), pomalá aspirace před aplikací (2), pomalá aplikace jako prevence lokálního poškození svalové tkáně tlakem rychle aplikované látky spojené s bolestivostí (3, 4) a pomalé vytažení jehly ze svalové tkáně po aplikaci (5). Takto prováděná technika prodlužovala aplikaci na 10-20 s. Paradoxně zdlouhavá aplikace mohla vést k vyšší okamžité bolesti.

V praxi většina očkujících osob ze zcela pragmatického důvodu provádí aplikaci včetně aspirace daleko rychleji než bylo původně doporučováno. Přístup k provádění či neprovádění aspirace je odlišný nejenom mezi jednotlivými státy ale i mezi samotnými lékaři či očkujícím zdravotnickým personálem. Americká akademie pediatrů ve svých doporučených postupech nepovažuje aspiraci při intramuskulární vakcinaci za nezbytnou (6).

Ve studii se 167 očkujícími osobami (81 % pediatrů, 19 % sester), 74 % provádí aspiraci před intramuskulární aplikací. Aspiraci neprovádí 26 % i přes to, že byla národními postupy doporučována. Studií vzájemně srovnávajících dvě možnosti intramuskulární aplikace, s aspirací a bez aspirace, není mnoho. Výsledky monocentrické, randomizované, kontrolované studie prováděné v primární pediatrické praxi v Torontu, Kanada, lze považovat za relevantní (8).

Celkem 113 dětí (průměrný věk 4 měsíce) bylo rozděleno do dvou skupin, 57 dětí do skupiny se standardní aplikací vakcíny (s aspirací) a 56 dětí do skupiny s pragmatickou aplikací (bez aspirace). Pro vakcinu byla použita DTaP-HiB-IPV vakcína. Bezprostřední bolest po vakcinaci byla vyšší u skupiny s aspirací, než ve skupině bez aspirace ve všech sledovaných parametrech. Ve skupině s aspirací se u 82 % dětí objevil pláč versus u 43 % dětí očkovaných bez aspirace (p <0,001).

Na modifikované škále změn chování na bolest (od 0 = žádná bolest do 10 = nejvyšší bolest) dosáhla supina s aspirací vyšší průměrné bodové hodnoty: 5,6 (5-6,3) než skupina bez aspirace: 3,3 (2,6-3,9) (p<0,001). Průměrná doba trvání aplikace vakcíny byla delší ve skupině s aspirací (8,8 s) než ve skupině bez aspirace (0,9 s). U žádné supiny nebyl zaznamenán výskyt nežádoucích účinků bezprostředně po vakcinaci.

Bezpečnost je ale třeba posuzovat obezřetně vzhledem k malému počtu subjektů hodnocení. Výsledky této studie ukázaly, že vakcinace s aspirací je více bolestivá a časově delší než aplikace bez aspirace. Nežádoucí účinky či komplikace z důvodu nesprávně prováděné intramuskulární aplikace do antero-laterální strany stehenního svalu nebo do deltového svalu nebyly dosud žádné hlášeny. Nedostatek relevantních údajů může vést k dojmu, že aspirace je efektivní. Aspirace při intradermální aplikaci není doporučována již několik let (9,10).

Aspirace byla doporučována z bezpečnostních důvodů, aby byla jistota, že nedojde k aplikaci do cévního řečiště. V nejčastěji doporučovaných místech pro aplikaci vakcín se ovšem nenachází žádné větší cévy, které by mohly být jehlou zasaženy a následně penetrovány. Dosud nebyl prokázán žádný případ poškození z důvodu neprovedené aspirace při vakcinaci nebo případ intravenózní aplikace vakcíny pro nedostatečnou aspiraci. Vzhledem k velikosti používaných jehel při očkování, aplikačnímu úhlu a přítomnosti pouze drobných cév v nejčastějších místech parenterálních aplikací je velice obtížné proniknout do cévy a při tom ji nepoškodit natolik, aby došlo k intravenózní aplikaci. Nejvyšší poradní orgán pro vakcinaci v USA (ACIP) aspiraci při vakcinaci nedoporučuje již od roku 2006 (11).

Při aspiraci naopak převažují nevýhody složitější manipulace s vakcínou během podání. Aspirace vede ke zpomalení procesu aplikace a může být pro očkovaného více bolestivá.

RSV prevence a aktuální potřeby v České republice

1. V České republice bude pro všechny novorozence a kojence konečně dostupná prevence před respiračním syncytiálním virem (RSV), kterým se nakazí přibližně dvě ze tří dětí do jednoho roku věku. RSV patří mezi nejčastější původce respiračních onemocnění u dětí. Podle odborníků se s infekcí setká téměř každé dítě do dvou let věku, její závažnost a průběh ale nelze dopředu odhadnout. Nejvíce ohroženou skupinou jsou děti mladší jednoho roku, zejména do šesti měsíců věku.

Zavedením moderní, univerzální prevence proti RSV se Česká republika zařazuje mezi země, které aktivně chrání nejmladší členy společnosti. Nirsevimab (Beyfortus) přináší preventivní řešení pro všechny kojence - bez ohledu na jejich zdravotní stav nebo gestační věk. Jedna dávka poskytuje ochranu po celou sezónu RSV, která trvá obvykle 5-6 měsíců, s možností opakovaného podání u dětí do věku 24 měsíců, u nichž přetrvává riziko závažného onemocnění RSV i během jejich druhé sezóny (za úhradu).

Monoklonální protilátka se podává formou injekce do svalu a její účinek je v podstatě okamžitý, protože představuje hotovou ochranu proti viru. „Pediatři jsou s touto formou prevence proti RSV seznámeni a věřím, že se postaví za to, že děti budou immunizovat, protože jde o průlomovou prevenci. Za mne je to za posledních dvacet let nejvíc, co tady kromě vakcíny proti HPV v roce 2006 vzniklo.“

Ideálně by se měly děti, které se narodí do sezóny RSV, tedy od října do března, imunizovat již v porodnicích, ostatní na začátku jejich první sezóny RSV. „Taková je praxe v zemích, kde je již přípravek zaveden, a strategie se prokázala jako vysoce účinná. Jak MUDr. Dražan připomněl, nejedná se o očkování, takže by tato prevence neměla být cílem tzv. antivakcinačních kampaní. „Jedná se o monoklonální protilátku, nikoli vakcínu.

Náš úkol jako lékařů je vysvětlit to rodičům, na nás tedy je, jak to budou vnímat. RSV má podobné příznaky jako chřipka nebo covid-19. Data z USA ukazují, že ve věkové kategorii 0 let je RSV jednoznačně nejčastější příčinou hospitalizace na respirační infekce - mnohanásobně vyšší než covid-19 nebo chřipka. RSV však oproti chřipce nebo covidu nemá žádná specifická léčebná opatření, proti tomuto viru nejsou antivirotika, léčba je tudíž jen podpůrná.

K těmto metodám patří kojení, které přináší řadu benefitů jak pro dítě, tak pro matku. Důležité je mytí rukou (vlastních i dětí), nevystavování pasivnímu kouření a nevystavování velkým dětským kolektivům, zejména nemocným jedincům. Další možností, o které by se mělo nyní mluvit, jsou specifické možnosti prevence, které chrání pouze před RSV, jako je monoklonální protilátka nirsevimab. Přípravek je dobře snášen a klinická hodnocení potvrdila jeho bezpečnostní profil: vyrážka 0,7 %, horečka 0,5 %, reakce v místě vpichu 0,3 %.

Účinnost v reálné praxi se potvrdila v USA a západní Evropě. Pokud jde o snížení rizika hospitalizace u imunizovaných dětí, byla účinnost ještě vyšší než ve studiích. Tejpování deltového svalu může poskytnout podporu a stabilizaci této oblasti při sportovních aktivitách, které zatěžují ramenní kloub, a může zlepšit rehabilitaci ramene po injekcích či očkování.

Praktické poznámky k technikám a bezpečnosti

Tejpování deltového svalu může sloužit pro zlepšení vnímání této oblasti. Tejpování deltového svalu poskytuje podporu a mírnou dekompresi svalu, což může zlepšit rychlost rehabilitace ramene. Tejpování deltového svalu může také pomoci uvolnit bolest a nepohodlí v této oblasti.

1. Připravíme si jeden tejp ve tvaru „Y“.
2. Položíeme dlaň ošetřované ruky na protilehlé rameno a nalepíme zadní část deltového svalu.
3. Následně protáhneme přední stranu deltového svalu tím, že položíme hřbet ošetřované ruky na záda.
4. Nyní můžeme nanést druhou část tejpu.

Tabulka souhrnu technik a doporučení

Injekční techniky jsou v literatuře a praxi různě vyvážené mezi rychlostí podání, bolestivostí a bezpečností. ACIP a další autority často preferují minimalizaci aspirace s ohledem na nízké riziko intravaskulárního podání v místech očkování.

tags: #injekce #do #ramene #novorozenec