Historie Hodgkinova lymfomu je poměrně dlouhá. Označení „Hodgkinova choroba“ vzniklo na počest anglického lékaře 19. století, sira Thomase Hodgkina, který jako první na světě v roce 1832 publikoval práci o onemocnění lymfatických uzlin. Do historie Hodgkinovy choroby se nesmazatelně zapsalo i Brno. V patologickém ústavu dnešní Fakultní nemocnice u sv. Anny působil na přelomu 19. a 20. století profesor Karl Sternberg, který jako první popsal nádorové buňky u Hodgkinova lymfomu. V průběhu 20. století se postupně radioterapie a od 60. let i chemoterapie zapojila do léčby Hodgkinova lymfomu. Hodgkinův lymfom zůstával po dlouhá léta smrtelnou chorobou. Zlom v léčbě zaznamenal přelom 60. a 70. let minulého století, kdy se započalo léčit kombinací chemoterapeutik, což výrazně zlepšilo prognózu nemocných. V té době vznikly léčebné režimy používající se v různých modifikacích dodnes. Další významný pokrok v léčbě byl zaznamenán v 90. létech minulého století, kdy německá lymfomová skupina vytvořila intenzifikované léčebné schéma pro pokročilé formy Hodgkinova lymfomu, zlepšující výsledky léčby takto postižených pacientů. Přes veškerou snahu lékařů na celém světě je dosud příčina nádorových onemocnění tedy i Hodgkinova lymfomu nejasná. Podle posledních výzkumů se jeví možná souvislost s poruchou imunitního systému. Hodgkinův lymfom nepatří mezi častá onemocnění, tvoří pouhé 1% ze všech nově zjištěných nádorových onemocnění. Ze sdělovacích prostředků jsou známá jména významných sportovců, hudebníků či podnikatelů, kteří prodělali Hodgkinův lymfom.
Co je Hodgkinův lymfom a jak se projevuje?
Prvním příznakem Hodgkinova lymfomu je obvykle nebolestivé zvětšení lymfatické uzliny na krku, v podpaždí či v třísle. Existuje však celá řada dalších vysvětlení těchto potíží, která nemusejí znamenat onemocnění Hodgkinovým lymfomem, přetrvávají-li však symptomy déle než 2 týdny je nutné vyhledat lékaře. Zvětšení lymfatických uzlin může být způsobeno i jiným onemocněním, např. Cílem snažení zdravotnického týmu je navrhnou takovou léčbu, která povede k uzdravení nemocného. Pacient tak před zahájením terapie podstupuje řadu vyšetření, která mají za cíl co nejpřesněji určit diagnózu a rozsah onemocnění. Pro stanovení diagnózy je nezbytné vyšetření zvětšené lymfatické uzliny. Její odstranění proběhne většinou v místním znecitlivění (lokální anestézii). Pouze na základě tohoto vyšetření jsme schopni zjistit, zdali se jedná o nádor a můžeme pak začít včas a odpovídajícím způsobem léčit. Jestliže histologické vyšetření uzliny prokáže, že se jedná o Hodgkinův lymfom, jsou nutná další vyšetření, s cílem zjistit rozsah onemocnění.
Diagnostika a staging Hodgkinova lymfomu
Rozlišujeme celkem 4 klinická stádia Hodgkinova lymfomu. (zjednodušený popis viz. obr. I. II. III. IV.) - onemocnění postihuje i orgány mimo lymfatický systém. V posledních letech se zjistilo, že nemocní se stejným klinickým stádiem mohou mít rozdílné léčebné výsledky. Proto se hledaly další faktory, které v rámci jednoho klinického stádia mohou ještě blíže určit prognózu nemocného. Laboratorní vyšetření je nejjednodušší a také nejčastější vyšetření po celou dobu léčby. Ačkoliv neexistují pro Hodgkinův lymfom typické změny v krevních nálezech, mohou některá z vyšetření upozornit na mimouzlinové postižení. CT vyšetření je nebolestivé a podrobné; před vyšetřením může být podána kontrastní látka. PET vyšetření určí s velkou pravděpodobností postižené uzliny a je velmi citlivé, avšak nedokáže odlišit zánětlivé ložisko od nádoru. Při trepanobiopsii se odebírá vzorek z kostní dřeně k vyloučení postižení lymfomovými buňkami. Vyšetření netrvá dlouho a lze provést ambulantně i hospitalizovaně.
Léčba Hodgkinova lymfomu a související postupy
Léčba Hodgkinova lymfomu spočívá v kombinaci protinádorové chemoterapie a radioterapie. Radioterapie využívá vysokoenergetického záření k zničení nemocných buněk. Tento druh léčby probíhá obvykle 5 pracovních dní v týdnu po dobu 2-3 týdnů. Chemoterapie se podává v cyklech s odstupy 2-4 týdny a bývá ambulantní, s dočasnou hospitalizací pro první cykly. Většinou se používají režimy ABVD, BEACOPP či jejich modifikace s cílem dosáhnout co nejvyššího počtu kompletních remisí. U starších pacientů se někdy volí kombinace ABVD a AVDD bez bleomycinu. U některých pacientů může dojít ke ztrátě vlasů, nauzeám či zvracení, a to je častější při některých cytostatikách. Někdy je nutné zavedení portu pro opakované venózní aplikace.
Po úvodní chemoterapii a radioterapii se uvádí, že 80-90 % pacientů s lokalizovanou chorobou bývá vyléčeno. U většiny nemocných se však riziko relapsu snižuje jen postupně, největší riziko je prvních 3 let. Pro léčbu relapsu existuje autologní transplantace kostní dřeně, případně další režimy chemoterapie či radioterapie. Novější léčba brentuximab vedotin cílená na CD30 může být použita u CD30-pozitivních lymfomů i v léčbě relapsu či refrakterního stavu a v některých případech i u dříve neléčených pacientů. U pokročilých stádií se často používá chemoimunoterapie, která kombinuje chemoterapii s imunoterapeutickým prvkem. Pro léčbu relapsů po transplantaci mohou být použity nivolumab a pembrolizumab. Klinické studie představují důležitý přínos pro pacienty s pokročilým onemocněním a relapsy.
Hodgkinův lymfom a těhotenství
Lymfomy jsou čtvrtým nejčastějším nádorovým onemocněním diagnostikovaným během těhotenství (incidence 1:6000 těhotenství). Počet případů přibývá s trendem plánování rodičovství v pozdějším věku. Diagnóza Hodgkinova lymfomu u gravidních pacientek je výzvou, ale léčba může být zahájena po zhodnocení stavu plodu a matky. Během prvního trimestru těhotenství je spojena s vyšším rizikem kongenitálních malformací. Většina případů se řeší tak, že léčba se zahájí až po ukončení embryogeneze v prvním trimestru a pacientky jsou jen pod přísným dohledem. Ve většině případů se plod neohrožuje dlouhodobě a matkám se podaří dosáhnout kompletní remise i během těhotenství. Ve 1.-2. trimestru bylo popsáno několik případů, kdy se volila intervence v případě zdravotní indikace matky. Případy diagnostiky lymfomu během těhotenství mohou končit spontánním porodem a následnou léčbou po porodu. Dle literatury byly u některých pacientek porody ukončeny císařským řezem z důvodu zdravotní indikace. Obecně platí, že těhotenství samo o sobě neovlivňuje negativně prognózu onemocnění a není kontraindikací léčby. Hodgkinův lymfom je jedním z nejlépe léčitelných zhoubných nádorů u dospělých a v závislosti na stádiu lze vyléčit 80-90 % pacientů.
Porod a objasnění dlouhodobých rizik
Po ukončení léčby je nezbytné sledovat dlouhodobé následky terapie. Dlouhodobé následky zahrnují riziko sekundárních malignit a kardiovaskulárních onemocnění, které mohou nastat i po mnoha letech. Zvláštní důraz se klade na edukaci o zdravém životním stylu, nekouření a pravidelném pohybu. U žen po ozáření prsní oblasti je doporučeno mamografické sledování od 8 let po ukončení léčby, s ohledem na výskyt karcinomu prsu. Pravidelné vyšetření štítné žlázy se doporučuje po radioterapii krku. Zátěžové EKG se doporučuje k detekci skrytých kardiovaskulárních rizik po léčbě z oblasti hrudníku. Vykonání CT, PET/CT a další zobrazovací vyšetření se provádí podle potřeby při kontrole recidivy. Pacienti by měli být poučeni o nutnosti prevence infekčních komplikací, vakcinací a očkování proti běžným infekcím.
Praktické souvislosti a tabulka nejdůležitějších údajů
Stádia a plán léčby se mohou lišit podle věku, stavu a dalších faktorů. U mladších pacientů bývá častější kombinace BEACOPP a ABVD s následnou radioterapií a PET/CT hodnocením. U starších pacientů se volí šetrnější kombinace ABVD s případnými modifikacemi a radioterapie podle potřeby. Transplantace hematopoetických kmenových buněk je významnou možností v léčbě relapsu a zvyšuje šanci na trvalé vyléčení u vybraných pacientů. Aktuální trendy zahrnují využití brentuximab vedotinu a checkpoint inhibitorů u CD30-pozitivních Hodgkinových lymfomů a u relapsů po transplantaci. V těhotenství lze léčbu co nejvíce přizpůsobit stadiu a stavu plodu; většinou se volí odložená léčba až po porodu, nebo léčba po bezpečném období embryogeneze, s ohledem na rizika pro plod.
Understanding Hodgkin Lymphoma (HL)
Praktický sledovací rámec po léčbě
Po léčbě je nejvyšší riziko recidivy v prvních dvou letech; proto jsou kontroly často častější v prvních 3-12 měsících a poté postupně snižují frekvenci. Pokud se objeví recidiva, postup léčby je volen podle typu lymfomu, věku a celkového stavu pacienta a může zahrnovat transplantaci, chemoterapii, radioterapii či biologickou léčbu. Pacienti by měli být informováni o možných pozdních toxických účincích a důležitosti pravidelného sledování, očkování a zdravého životního stylu. Zásadní je spolupráce s multidisciplinárním týmem a zapojení do klinických studií, pokud jsou dostupné.
tags: #hodgkinuv #lymfom #v #tehotenstvi