Epilepsie a těhotenství: Komplexní průvodce

Dotaz ženy ve věku 26 let s diagnózou myoklonické epilepsie od 13 let, která se úspěšně léčí lékem Convulex CR (valproát) a je již od roku 2006 bez záchvatů, směřuje k plánování těhotenství a možným změnám v léčbě. Pacientka je zmatená doporučením lékaře změnit lék na Levetiracetam z důvodu potenciálních rizik valproátu v těhotenství, ačkoli jí stávající léčba vyhovuje a má obavy ze změny léku a možného návratu záchvatů.

Těhotenství u žen s epilepsií je komplexní téma, které vyžaduje pečlivé plánování a úzkou spolupráci s lékaři. Je normální mít obavy z možných dopadů epilepsie a chronické medikace na těhotenství, plod i na vlastní zdravotní stav. Dodržování bezpečných postupů a snaha o snížení všech ovlivnitelných rizik jsou klíčové.

Plánování těhotenství u žen s epilepsií

Ideální je těhotenství plánovat a postupovat ve spolupráci s ošetřujícím neurologem. Již před samotným plánováním gravidity je vhodné myslet na tuto skutečnost, a to jak u dospívajících dívek, tak u žen ve fertilním věku. Těhotenství by mělo být plánované, aby se na něj dalo z neurologického hlediska připravit a nasadit vhodná medikace.

V případě plánování těhotenství je vhodné tuto skutečnost sdělit ošetřujícímu neurologovi, aby bylo možné případně upravit protizáchvatovou terapii. Tři měsíce před otěhotněním se doporučuje preventivně užívat kyselinu listovou v dávce 400 - 800 µg/den, při některých typech medikace až 5 mg/den. Vysazovat nebo upravovat medikaci bez konzultace s lékařem se nedoporučuje. Přítomnost nebo nakupení záchvatů ohrožuje nenarozené dítě více než správně zvolená protizáchvatová medikace.

Je třeba co nejpřesněji určit typ onemocnění a podle toho stanovit optimální léčbu. Váš ošetřující lékař může zvážit změnu léčby s cílem co možná nejvíce minimalizovat nežádoucí vliv epilepsie a její léčby na plod. Nabídnuto může být také genetické vyšetření před těhotenstvím.

Důležitá je také spolupráce neurologa s gynekologem a porodníkem. Gynekolog provede potřebná vyšetření, která se provádějí u všech těhotných žen, a navíc může nabídnout rozšířený prenatální screening s možností co nejpřesněji stanovit možné odchylky ve vývoji plodu. Tato vyšetření zahrnují krevní testy a podrobné ultrazvukové vyšetření. Ženám s vyšším rizikem je nabízena možnost invazivních metod, jako je vyšetření choriových klků nebo amniocentéza.

Rizika a bezpečnost léčby v těhotenství

Jak epilepsie matky, tak expozice antiepileptické terapii in utero, mohou zvyšovat riziko poškození dítěte. Přesto se při vhodné péči před otěhotněním, během těhotenství a po porodu narodí asi 90 % žen s epilepsií zdravé dítě. Epilepsie není kontraindikací těhotenství ani kojení.

Některé typy záchvatů, zejména ty kombinované s dalším postižením nebo tonicko-klonické záchvaty spojené s poruchou vědomí, představují větší riziko postižení plodu. Mohou vést k poranění matky a k porodnickým komplikacím. Navíc při křečích matky je plodu dodáváno omezené množství kyslíku, což může zejména v prvním trimestru, kdy se vytvářejí orgány, vést k poruchám jejich vývoje. Ve druhém a třetím trimestru může nedostatek kyslíku způsobit jiná poškození. Riziko pro matku i plod stoupá s frekvencí záchvatů; výrazné riziko vzniká především při nakupení záchvatů.

Obavy z nežádoucích účinků antiepileptik na plod jsou běžné. Statisticky rodí ženy s epilepsií 2-3x častěji děti s vývojovými vadami, než je průměr v populaci. Zdravá žena má asi 2-4% riziko, že se jí narodí dítě s vývojovou vadou, zatímco žena s epilepsií 4-8%. Toto číslo zahrnuje všechny vady, od nezávažných až po těžká poškození životně důležitých orgánů.

Valproát (Convulex CR) a Levetiracetam

Léčba valproátem (Convulex CR) je spojena s vyšším rizikem teratogenicity, zejména co se týče neurovývojových poruch. Z tohoto důvodu by měla být u mladých žen volena jen ve výjimečných případech. Váš lékař doporučil změnu na Levetiracetam, který je v současnosti považován za bezpečnější alternativu v těhotenství. Rozhodnutí je však na vás a je důležité zvážit všechna pro a proti.

Změna léku, když vám Convulex CR zabírá, může být stresující a vyvolávat obavy z návratu záchvatů. Je však důležité si uvědomit, že riziko spojené s užíváním valproátu v těhotenství může být vyšší než riziko spojené s dočasnou dekompenzací epilepsie při změně léku. Váš neurolog by měl pečlivě zvážit vaši individuální situaci a zvolit nejvhodnější postup.

Při odběru krve byla hladina valproátu 29,4 mg/l, což je považováno za nízkou hladinu, ale je třeba ji interpretovat v kontextu vaší klinické odpovědi a absence záchvatů.

Průběh těhotenství a porodu

U většiny pacientek s epilepsií probíhá těhotenství bez výraznějších problémů. Nicméně u některých pacientek může dojít ke zhoršení kompenzace epilepsie, například z důvodu poklesu hladin protizáchvatových léků v důsledku ranní nevolnosti nebo narůstající tělesné hmotnosti.

V těle ženy probíhají v těhotenství změny, které mohou vést ke změně frekvence záchvatů. Může se zvýšit počet záchvatů, nebo se jejich počet může snížit, také se může změnit druh záchvatů, případně mohou i zcela vymizet. Studie ukazují, že 58% těhotných žen s epilepsií zůstalo během gravidity zcela bez záchvatu, zatímco u 18% se záchvaty objevily.

Pokud se vyskytne zvracení krátce po požití léku (do 1 hodiny), obvykle se doporučuje vzít si dávku léku ještě jednou. V těhotenství je rovněž nutné dbát na dostatek spánku.

Porod

Většina žen s epilepsií může porodit přirozenou cestou, stejně jako těhotné ženy bez epilepsie. Neurolog vystaví porodníkovi zprávu s informacemi o epilepsii těhotné, doporučeními stran porodu a vyjádřením ohledně kojení v souvislosti s užívanými léky. Porod císařským řezem je z hlediska epilepsie indikován jen u malého procenta pacientek.

Je důležité během porodu užívat medikaci v typických časech a dávkách. Pravděpodobnost epileptického záchvatu v průběhu porodu je minimální (pouze 1 % pacientek prodělá záchvat v průběhu porodu nebo v době 24 hodin po porodu). Ten lze zvládnout podáním vhodného léku. Nejčastějšími provokujícími momenty bývají nedostatek spánku a vynechání pravidelné antiepileptické léčby.

Strach a úzkost mohou záchvat vyprovokovat. Tomu lze předejít dobrou předporodní přípravou, se kterou vám může pomoci porodní asistentka. U některých druhů epilepsie není vhodná příliš dlouhá hyperventilace, která může mít provokující vliv na záchvaty. V předporodní přípravě se můžete naučit zvládnout kontrakce jiným vhodným způsobem dýchání a relaxace.

Poporodní období a kojení

Po porodu je nadále důležité pokračovat v pravidelných kontrolách u neurologa. Opětovná změna hmotnosti a hormonální změny mohou mít vliv na hladiny protizáchvatové medikace v krvi a je nutné je sledovat, aby nedošlo k intoxikaci.

Poporodní období představuje pro matku léčenou pro epilepsii velkou zátěž. Je proto nutné pravidelné užívání medikace a snaha o pravidelný režim spánku a bdění. Je vhodné, aby se na starostlivosti o miminko podíleli oba partneři, zejména v průběhu noci.

Kojení

Všechny ženy s epilepsií mohou kojit. Kojení se dokonce doporučuje. Léky, které žena užívá, přecházejí v různé míře do mateřského mléka. Dítě však bylo vystaveno působení těchto léků i během těhotenství a pozitiva kojení a mateřského mléka převyšují nežádoucí vedlejší účinky antiepileptik.

Pouze u některých antiepileptik je při vyšších dávkách nebo kombinacích léků vyšší riziko útlumu. Děti během kojení mohou usínat, nenasytit se a brzy se pak budit hlady. Je důležité, abyste se v noci vyspala pokud možno alespoň 4-5 hodin vcelku. Po stabilizaci laktace je možné se domluvit s partnerem, aby podal vaše odstříkané mateřské mléko jiným způsobem nebo aby vám partner či někdo jiný přinesl miminko pouze na nakojení, zatímco vy můžete dále spát.

Ke kojení si najděte klidné místo, kde nebudete rušena. Pokud máte obavy, že byste při kojení mohla dostat záchvat, můžete si pro větší bezpečnost položit polštáře kolem sebe nebo vyzkoušet kojení vleže.

Epilepsie a asistovaná reprodukce

Problémy s plodností má asi 20 % párů, jak v běžné populaci, tak i u nemocných s epilepsií. Některé páry se proto rozhodnou pro léčbu v centrech asistované reprodukce. V případě podstoupení asistované reprodukce se šance pacientek a pacientů s epilepsií jeví jako srovnatelné s ostatní populací.

Užívání protizáchvatové medikace by se při plánování těhotenství cestou asistované reprodukce mělo řídit stejnými klinickými pravidly jako u ostatních žen s epilepsií plánujících přirozené otěhotnění.

Muži s epilepsií a plánování rodičovství

Podle některých retrospektivních observačních studií existuje zvýšené riziko výskytu neurovývojových poruch u dětí narozených mužům užívajícím valproát tři měsíce před koncepcí ve srovnání s dětmi mužů užívajících lamotrigin či levetiracetam v monoterapii. Riziko je tedy možné, není však potvrzeno. Přesto je doporučeno, aby valproát byl předepisován jen v opodstatněných případech a nemocný by měl být o riziku informován.

tags: #epilepsie #a #tehotenstvi #poradna #lekare