Dvojčata a společná placenta: Vznik, typy a rizika

Těhotenství s dvojčaty je označeno za rizikové, i když nastávající maminka žádné problémy nepociťuje. V závislosti na tom, jak probíhá vznik a vývoj dvojčat, je určeno pohlaví, podoba i zdravotní stav dvojčat. Přirozený výskyt dvojčetných těhotenství je udáván poměrem 1 : 80 porodům. Výskyt dvojvaječných dvojčat závisí na rase, věku a počtu předešlých těhotenství. Naproti tomu počet porodů jednovaječných dvojčat je poměrně stálý a pohybuje se v poměru 1 : 250 porodům.

Dva plody se mohou vyvíjet z jednoho vajíčka a jediné spermie, kdy se zárodek v časné fázi embryonálního období rozdělí na dvě embrya. Taková dvojčata se označují jako jednovaječná. Jsou stejného pohlaví, mají společnou placentu a z více než 95% stejný dědičný základ. Druhou možností je uvolnění dvou vajíček, která pocházejí z jednoho nebo dvou různých folikulů. Každé vajíčko je pak oplozeno jednou spermií. Tato dvojvaječná dvojčata se vyvíjejí snáze než dvojčata jednovaječná, neboť každé z nich má vlastní placentu.

Jak vznikají dvojčata?

Často si lidé myslí, že pokud se narodí dvojčata, vznikla oplodněním jednoho vajíčka dvěma spermiemi. To je ale omyl, protože z takto oplodněného vajíčka by nevzniklo zdravé miminko - naopak, těhotenství by skončilo spontánním potratem nebo porodem dítěte s vážnými vývojovými vadami.

V závislosti na tom, zda se jedná o jednovaječná nebo dvojvaječná dvojčata, může proces oplodnění probíhat následovně:

• Jednovaječná dvojčata - jedno vajíčko oplodněné jednou spermií se vyvine ve dvě embrya. Dvojčata jsou naprosto identická, vždy mají stejné pohlaví a mohou se vyvíjet v jednom nebo v samostatných plodových vacích a sdílet jednu společnou placentu nebo je mít dvě. Jednovaječná neboli tzv. monozygotní dvojčata tvoří 30 % všech dvojčat. Takové těhotenství je v porovnání s dvojvaječnými dvojčaty považováno za mnohem rizikovější, právě pro možnou skutečnost sdílení plodového vaku nebo placenty.
• Dvojvaječná dvojčata - dvě vajíčka jsou oplodněna dvěma spermiemi a vyvinou se dvě embrya. Taková dvojčata se na sebe podobají stejným způsobem jako jiní sourozenci s věkovým rozdílem - mohou i nemusí mít výrazné společné rysy. Vždy mají vlastní placentu a vlastní plodový vak.

Typy jednovaječných dvojčat podle dělení

I u jednovaječných dvojčat můžeme najít zákonité odlišnosti v závislosti na tom, kdy dojde k rozdělení zárodku:

• Pokud se vajíčko rozdělí do tří dnů po oplodnění, každý zárodek má svou vlastní placentu a oba plodové obaly (odborně amnion a chorion), podobně jako je tomu u dvojvaječných dvojčat, ale jejich genetická výbava je na rozdíl od dvojvaječných dvojčat shodná. (BI-BI - 25% z jednovaječných dvojčat)
• Došlo-li k rozdělení rýhujícího se vajíčka mezi 3. a 7. dnem od početí (tedy v době, kdy se vajíčko uhnizďuje v děložní sliznici), mají oba zárodky pouze jednu placentu a jeden vnější plodový obal (chorion), ale dva vnitřní plodové obaly (amnion). Takto vzniká většina jednovaječných dvojčat, MO-Bi statisticky 70-75%.
• Nejzácnějším případem je rozdělení oplozeného vajíčka mezi 8. a 12. dnem. Tato dvojčata mají jednu společnou placentu a vyvíjejí se v jedné společné dutině plodového vejce (nejsou oddělena žádným plodovým obalem).
• Došlo-li k rozdělení zárodku po 13. dni od početí (je to asi v 1 % všech jednovaječných dvojčat), nemůže již dojít k úplnému rozdělení a vznikají tak dvě částečně srostlé bytosti, tzv. siamská dvojčata (odborně srostlice). Název siamská dvojčata pochází od dvou bratrů, Enga a Changa (v překladu levý a pravý), kteří se narodili roku 1811 v Thajsku (dříve nazývaném Siam). Nejčastěji bývají siamská dvojčata spojena v oblasti hrudníku, nejvzácnější je spojení v oblasti hlavy. Zajímavé je, že se jako siamská dvojčata častěji rodí dívky.

Specifické typy jednovaječných dvojčat

• Monochoriální a monoamniální dvojčata - jedná se o nejrizikovější typ, protože jednovaječná dvojčata se nacházejí v jednom plodovém vaku (monoamniální) a mají společnou placentu (monochoriální). Představují jen 1 % všech těhotenství s dvojčaty a lékaři ho pečlivě sledují již od jeho začátku, protože zde nastává 40% riziko úmrtí některého nebo obou plodů v děloze. Rovněž se zvyšuje hrozba vzniku twin-to-twin syndromu, komplikací s pupeční šňůrou a vývojových vad plodu.
• Monochoriální a biamnální dvojčata - těhotenství s nimi se považuje za rizikové. Jednovaječná dvojčata mají každé svůj plodový vak (biamniální) a sdílejí jednu placentu (monochoriální). U tohoto typu dvojčat se nejčastěji vyskytuje transfúzní syndrom dvojčat a je také nejsnáze diagnostikován, protože oddělené plodové vaky umožňují porovnat hladiny plodových vod jednotlivých plodů. Transfúzní syndrom dvojčat je totiž charakteristický právě tím, že jeden z plodů trpí nedostatkem plodové vody a druhý zase nadbytkem amniové tekutiny.
• Bichoriální a biamnální dvojčata - dvojvaječná dvojčata mají vždy dva plodové vaky a dvě placenty, ale stejně se tímto způsobem může vyvinout i těhotenství s jednovaječnými dvojčaty. Takové těhotenství je stále rizikové, ale ne tolik, jako u dvojčat, která se dělí o jednu placentu či plodový vak.

Jak se zjišťuje typ dvojčat?

Informaci, o jaký typ dvojčat se jedná, se maminka dozví už v těhotenství. Ukazatelem je právě počet placent a plodových vaků. Společná placenta či plodový obal je jasným znakem jednovaječných dvojčat. Pokud se na ultrazvuku dvojčata jeví jako bichoriální a biamniální, lékař ti však s jistotou nepotvrdí, zda se jedná o jednovaječná nebo dvojvaječná dvojčata.

Jiné je to v případě umělého oplodnění, kdy se ženě do dělohy vložilo více oplodněných vajíček - automaticky se proto předpokládá, že se uchytilo více vajíček, a tím pádem je pravděpodobnější, že dvojčata budou dvojvaječná.

Od 6. týdne těhotenství, tzn. přibližně 25 - 30 dní po oplodnění, lze zjistit vícečetné těhotenství ultrazvukem. Odlišení jedno a dvouvaječných dvojčat je nejlépe možné do konce I. trimestru. Vícečetné těhotenství lze ale zjistit i při vyšetření hormonálních hladin, konkrétně těhotenského hormonu hCG, jehož hodnoty jsou podle počtu plodů násobně větší než u jednočetného těhotenství. Při zevním gynekologickém vyšetření je patrna nadměrná velikost dělohy.

Možná rizika u těhotenství s dvojčaty

Vícečetné těhotenství bohužel zvyšuje riziko komplikací - a to od „běžných“ těhotenských problémů přes vážnějších těhotenská onemocnění až po závažné stavy, které se během těhotenství s jedním plodem nevyskytují. Děloha i anatomické poměry u ženy jsou přizpůsobeny pro vývoj jednoho plodu, proto je vícečetné těhotenství spojeno s větší zátěží pro ženu s možnými komplikacemi pro matku i pro plody.

Problémy a komplikace v těhotenství s více miminky

• Vyšší riziko preeklampsie - preeklampsie je těhotenské onemocnění, jehož prvními symptomy jsou vysoký krevní tlak a zvýšené hodnoty bílkoviny v moči. V případě, že se nediagnostikuje včas, může přerůst do vážnějších syndromů, jako jsou eklamppsie či HELLP syndrom, které v tom lepším případě vedou k předčasnému porodu, v tom horším zase ohrožují zdraví matky a život dítěte.
• Placentární komplikace - problémy s placentou, mezi něž patří například předčasné odloučení placenty či vcestná placenta, se vyskytují i v těhotenství s jedním plodem, ale u vícečetných je riziko výskytu vyšší. Předčasné odloučení placenty je život ohrožující stav pro matku i dítě a vcestná placenta zase nejčastějším důvodem krvácení v těhotenství.
• Anémie - v průběhu těhotenství je cévní systém těhotné ženy více zatížen a zvyšuje se také objem krve, který koluje v jejích žilách. Při víceplodovém těhotenství jsou nároky na krevní oběh ještě vyšší, tím pádem stoupá riziko vzniku anémie, která se nejčastěji projevuje nepřekonatelnou únavou. Naštěstí lékaři hladinu železa v krvi sledují při každé kontrole, a pokud se chudokrevnost potvrdí, doporučují ženě například užívání tablet železa.
• Výraznější těhotenské příznaky - pálení žáhy, nevolnost, potíže s dýcháním, časté močení, zácpa, mechanický útlak vnitřních orgánů způsobený zvětšenou dělohou - v menší či větší míře je těmto nepříjemnostem během těhotenství vystavena každá žena. Nicméně těhotné ženy, které čekají dvojčata, uvedené symptomy vnímají mnohem výrazněji, navíc jim nemusí ustoupit ani na konci prvního trimestru.
• Krvácení v těhotenství a během porodu - ať už jde o potíže způsobené problémy s placentou, nebo je příčinou nadměrně prokrvená děloha, těhotné ženy čekající dvojčata jsou vystaveny vyššímu riziku krvácení až třikrát víc než ženy, které čekají jedno děťátko.
• Růstová retardace plodu - dva vyvíjející se plody často čelí komplikaci nerovnoměrného vyživování placentou. Růstovou retardaci lze určit již v prvním trimestru na základě měření CRL plodu - tedy délky děťátka od hlavičky po kostrč. Zaostávání v růstu může poukázat na vývojovou vadu jednoho z plodů, případně předvídat jeho zánik či úmrtí v děloze.
• Vývojové vady plodu - riziko vývojových a genetických poruch plodu je přítomno i při těhotenství s jedním plodem, ale během víceplodového těhotenství se zvyšuje. V případě, že žena čeká dvojčata, k odhalení vývojové vady může lékaře navést již zmíněné zaostávání v růstu, ale i jiné faktory - abnormální hladina plodové vody v plodovém vaku jednoho z dvojčat, vyšetření jeho srdce a jiných vnitřních orgánů.

Během těhotenství se provádějí trimestrální screeningy, které dokáží některé z nejčastějších vývojových vad odhalit. Jmenovitě se jedná o prvotrimestrální screening, morfologický ultrazvuk a flowmetrii.

Specifické komplikace při víceplodovém těhotenství

Následující problémy mohou nastat pouze během těhotenství, kdy žena čeká víc než jedno dítě. Jednoplodové těhotenství těmto komplikacím vystaveno není.

• Syndrom mizejícího dvojčete - tento syndrom se lékařům podařilo odhalit a včas diagnostikovat až s rozvojem technologií, který úzce souvisí s dostupností brzkého ultrazvukového vyšetření v těhotenství. Bez zjevné příčiny se jeden ze dvou plodů přestane vyvíjet a následně je druhým plodem jakoby utlačován. Vede to k jeho úplnému zániku a vstřebání v prostředí dělohy. Druhý plod tímto jevem není nijak ohrožen a nadále prosperuje v růstu a vývoji.
• Transfúzní syndrom dvojčat (TTTS) - Twin-to-Twin Transfusion Syndrome (TTTS) je závažná komplikace, která nejčastěji vzniká u jednovaječných dvojčat, co se vyvíjejí ve dvou plodových vacích, ale dělí se o jednu placentu - tzv. monochoriální a biamniální těhotenství. Problém spočívá v nerovnoměrném zásobování krví - jedno z dvojčat dostává více krve na úkor toho druhého. Tím pádem se u každého z nich vyvinou jiné zdravotní komplikace týkající se jejich vnitřních orgánů a stavu plodové vody.

Porod dvojčat

Víceplodové těhotenství zvyšuje míru porodních operačních zásahů. Pokud jde o těhotenství s dvojčaty, při rozhodování o vedení porodu je důležitým faktorem poloha plodů v děloze. Často je totiž minimálně jedno děťátko otočeno v tzv. patologické poloze, která znemožňuje přirozený vaginální porod.

Současné statistiky vypadají následovně:

• 43 % porodů s dvojčaty se provede císařským řezem.
• 52 % porodů s dvojčaty je vedeno vaginálně.
• 5 % porodů dvojčat probíhá tak, že jeden plod se narodí vaginálně a druhý je třeba porodit sekcí.

Vzácnou komplikací přirozeného porodu dvojčat je tzv. kolize dvojčat, kdy první dvojče je v poloze podélné koncem pánevním a druhé dvojče v poloze podélné hlavičkou. Při mechanismu porodu může dojít k jejich zaklínění bradičkami. Oba plody bývají menší než plod u jednočetného těhotenství, takže nepoměr mezi velikostí hlaviček a pánví bývá raritní. Na druhou stranu, v důsledku nadměrného roztažení dělohy může někdy docházet k její oslabené funkci během porodu i po něm. Někdy je proto potřebné stahování dělohy (kontrakce) posílit. Po porodu nedostatečně stažená děloha může vést k většímu poporodnímu krvácení. Během přirozeného porodu je více ohrožený druhý plod. Po porodu prvního plodu se děloha částečně stáhne, to vede ke zhoršení průtoku krve a živin druhému plodu, kterému v tuto chvíli může chybět kyslík.

Dvojčata a předčasný porod

Za předčasný porod se považuje porod před 37. týdnem těhotenství. Těhotenství s dvojčaty zvyšuje riziko předčasného porodu až 5krát. Nejčastějšími důvody jsou komplikace během těhotenství, ať už na straně matky nebo plodů. Může se jednat o krvácení v těhotenství důsledkem porušení placenty, rozvinutí preeklampsie nebo nutnost ukončit těhotenství porodem, protože jeden plod v růstu zaostává a placenta není schopná ho plnohodnotně vyživovat.

S předčasným porodem jdou ruku v ruce další komplikace - nedonošení novorozenci mají nízkou porodní hmotnost a zhoršenou poporodní adaptaci, je nutná delší hospitalizace a monitoring po narození. S tím je často spojena i absence prvotního bondingu.

V České republice přicházejí na svět při každém 50. porodu jednovaječná nebo dvojvaječná dvojčata. Rodí se samovolným rozdělením zárodečné buňky během jejího raného vývoje, při kterém vznikají dva jedinci s totožnou genetickou výbavou, stejného pohlaví a téměř k nerozeznání podobní. Pokud se embryo rozdělí hned na začátku, již kolem 3. dne po oplodnění, vznikají tzv. gemini biamniales bichoriales, tzn. že mají každé svou vlastní placentu i plodové blány a tedy vypadají jako dvojvaječná dvojčata. To však nebývá velmi časté. Mnohem častěji dojde k rozdělení embrya až později, mezi 4. - 8. dnem, tehdy mají společnou placentu, ale každý plod má své vlastní plodové obaly (gemini biamniales monochoriales).

Dizygontní neboli dvouvaječná dvojčata můžeme pozorovat přibližně u dvou třetin celkového počtu narozených dvojčat. Jejich výskyt se pohybuje okolo 7−11 na 1000 narozených dětí. Často se s vícevaječnými těhotenstvími setkáváme u asistované reprodukce. Dizygontní dvojčata vznikají po ovulaci dvou oocytů, která jsou oplozena dvěma různými spermiemi. Vzniklé zygoty jsou tedy zcela geneticky odlišné a podobnost mezi dvojčaty se dá srovnat s podobností sourozenců. Posléze se každá zygota samostatně implantuje v děloze a vyvíjející se embrya mají svou placentu, amnion i chorion. Jestliže se jejich placenty ocitnou blízko sebe, může se stát, že splynou. Pokud je fúze placent rozsáhlá, dojde k výměně erytrocytů, a tudíž má každé z dvojčat erytrocyty obou typů. Tento stav nazýváme mozaicismem erytrocytů.

V případě, že se vajíčko rozdělí do tří dnů po oplození, každý zárodek má vlastní placentu. V takovém případě se vytváří dvě plodové blány, jak to bývá u dvojvaječných dvojčat. Jestliže se vajíčko dělí mezi třetím a sedmým dnem, což je doba, kdy se uhnízdí v děložní sliznici, vzniká jedna placenta pro oba zárodky, jeden vnější plodový obal, ovšem dvě vnitřní plodové blány. Tímto způsobem vzniká většina jednovaječných dvojčat. Pokud dojde k rozdělení po třináctém dni od početí, k úplnému rozdělení již dojít nemůže a vznikají dvě částečně srostlé bytosti, zvané siamská dvojčata, které bývají spojeny nejčastěji v oblasti hrudníku, v malém počtu případů v oblasti hlavy.

Dvojčata se rodí průměrně ve 37. týdnu těhotenství, trojčata ve 33.

Závažnou komplikací u vícečetného těhotenství je asymetrický růst. Dvojčata i za normálních okolností mohou mít různou velikost, ale v určitých případech se tato rozdílnost může velmi prohloubit. Toto postihuje zejména jednovaječná dvojčata, která mají společnou placentu. V placentě mohou vzniknout spojky mezi cévami, které vedou k tomu, že jeden plod si odebírá na úkor toho druhého více krve a živin. Takto jsou potom ohroženy oba plody, protože jeden plod strádá a druhý plod, který dostává více krve, není schopen toto množství zpracovat a vypořádat se s ním. Tomuto stavu říkáme twin-to-twin transfuze. Projevy nejsou do 20. - 30. týdne většinou patrné. Později dvojče - dárce neprospívá, má mnohem menší váhu, než odpovídá pro daný týden těhotenství, má málo plodové vody a jeho celkový stav se zhoršuje. Naproti tomu plod - příjemce je větší, má velké množství plodové vody a později se jeho stav také zhoršuje. Menší, více ohrožený plod může odumřít. Abychom zachytili tento stav, jsou potřebné časté ultrazvukové kontroly obou plodů. V případě zjištění twin-to-twin transfuze lze provést laserem vypálení spojek cév v placentě. Částečně uleví i odsátí určitého množství plodové vody u plodu, který jí má mnoho. Nerovnoměrný růst plodů může nastat i u dvouvaječných dvojčat. Nejčastější příčinou je nedostatečná funkce placenty jednoho plodu, která vede k tomu, že tento plod zaostává v růstu.

Raritní variantou jednovaječných dvojčat jsou gemini monoamniales monochoriales. Mají jednu společnou placentu a nacházejí se v jedné dutině. Tady hrozí zamotání pupečníků s následnou smrtí plodů. Taková dvojčata musí být bedlivě sledována za hospitalizace a těhotenství včas ukončeno.

Plody mohou být v děloze uloženy v různých kombinacích poloh. Rozhodnutí o způsobu vedení porodu závisí na délce těhotenství, uložení plodů i na zkušenosti porodníka. Pokud první plod naléhá na porodní cesty hlavičkou, je obecně možné porod vést přirozeně (vaginálně). Při ostatních variantách naléhání prvního plodu a při troj- a víceplodovém těhotenství je doporučeno ukončit těhotenství císařským řezem.

tags: #dvojcata #spolecna #placenta