Dušnost ve 25. týdnu těhotenství a průduškové astma: Komplexní průvodce

Průduškové astma představuje nejčastější vážné chronické onemocnění v těhotenství, které postihuje přibližně 8 % žen. Tíže astmatu se během těhotenství může měnit, přičemž až u 30 % žen dochází ke zhoršení stavu. Tento článek se zaměřuje na diagnostiku, diferenciální diagnostiku, vliv astmatu na průběh těhotenství a naopak, a také na principy péče o astmatické pacientky v těhotenství.

Mezinárodní doporučení pro léčbu astmatu v těhotenství zahrnují eliminaci provokačních faktorů a spouštěčů, farmakoterapii, léčbu exacerbací astmatu, léčbu komorbidit, které astma zhoršují, a poskytování edukace a psychologické podpory.

Průduškové astma je pravděpodobně nejčastějším chronickým závažným onemocněním v těhotenství, které postihuje až 8 % žen. Jeho tíže se může měnit - astma se může během těhotenství zlepšit, zhoršit nebo zůstat beze změny. Mechanismus těchto změn není plně objasněn. Studie organizovaná National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) prokázala, že se tíže astmatu v těhotenství zlepšila u 23 % žen a zhoršila u 30 % žen, a to i u těch s mírným a dobře kontrolovaným astmatem na začátku těhotenství. Proto jsou doporučovány pravidelné kontroly těhotné ženy s astmatem u astmatologa (alergologa nebo pneumologa) v měsíčních intervalech.

Řada studií prokázala, že pacientky s dobře kontrolovaným astmatem mají průběh těhotenství a perinatální výsledky srovnatelné s ženami, které astmatem netrpí. Naopak, ženy s astmatem mimo kontrolu častěji čelí komplikacím v těhotenství a mají horší perinatální výsledky. Cílem léčby astmatu v těhotenství je zajistit adekvátní oxygenaci matky a plodu, a tím předejít možným těhotenským a perinatálním komplikacím.

Specifika dušnosti v těhotenství

V těhotenství dochází k řadě fyziologických změn, které mohou ovlivnit dýchání. Zvyšuje se poloha bránice, rozšiřuje se hrudník, minutová ventilace stoupá až o 50 % a spotřeba kyslíku se zvyšuje koncem těhotenství až o 35 %. Dušnost se v těhotenství vyskytuje v prvním a druhém trimestru v 60-70 % případů a je způsobena zvýšeným respiračním úsilím vyvolaným hormonálně. Plicní funkce však nejsou sníženy; jedná se o tzv. fyziologickou dušnost v graviditě.

Od 20. týdne těhotenství se může objevit tzv. těhotenská rýma, která obvykle mizí několik týdnů po porodu. Sinusitida se v těhotenství vyskytuje šestkrát častěji. Zvýšení hladiny progesteronu může vést k relaxaci hladkých svalů dolního svěrače jícnu a následnému gastroezofageálnímu refluxu, který se vyskytuje až u třetiny těhotných žen.

Velké prospektivní studie těhotných pacientek s astmatem uvádějí následující incidence exacerbací a hospitalizací v závislosti na tíži astmatu:

• Mírné astma: exacerbace ve 12,6 %, hospitalizace ve 2,3 %.
• Středně těžké astma: exacerbace v 25,7 %, hospitalizace v 6,8 %.
• Těžké astma: exacerbace v 51,9 %, hospitalizace v 26,9 %.

Vliv těhotenství na astma a naopak

Na průběh astmatu v těhotenství má vliv jeho tíže před graviditou. Ženy s těžkým astmatem mívají častější exacerbace a vyšší potřebu medikace. Studie těžkých astmatiček v graviditě ukazují, že se žádná pacientka v těhotenství nezlepšila, 17 % zůstalo beze změny a většina (83 %) se zhoršila.

V osmi prospektivních studiích bylo prokázáno, že těhotné pacientky s mírným nebo středně těžkým astmatem mohou mít výborné perinatální a těhotenské výsledky. Nicméně nedostatečná kontrola astmatu během těhotenství může být spojena se zvýšeným rizikem pro matku i plod. Byl prokázán signifikantní vztah mezi sníženým FEV1 (usilovně vydechnutým objemem za 1 sekundu) během těhotenství a zvýšeným rizikem nízké porodní váhy a prematurity.

Klasifikace a léčba astmatu podle tíže a kontroly přináší výborné těhotenské i perinatální výsledky. I když jsou výsledky povzbudivé, astma v těhotenství by nemělo být považováno za benigní onemocnění.

Mezinárodní doporučení a klasifikace

Vzhledem k tomu, že asthma bronchiale je nejčastějším chronickým onemocněním v těhotenství, byly formulovány mezinárodní dokumenty. V roce 2004 byl v USA vydán Národní program péče o astma v těhotenství (NAEPP), na který navazují dokumenty GINA 2008 a EPR-3 z roku 2007. Poslední aktualizovaný dokument z roku 2008 je určen pro porodníky a gynekology (ACOG).

Všechny tyto dokumenty doporučují správnou diagnózu onemocnění, stanovení tíže a kontroly astmatu a odpovídající úroveň farmakologické léčby. Důležité jsou také:

• Eliminace provokačních faktorů a spouštěčů.
• Léčba komorbidit, které astma zhoršují.
• Edukace a psychologická podpora pacientek.

Bezpečnost farmakologické léčby v těhotenství je hodnocena podle kategorií FDA:

• Kategorie B: budesonid, antagonisté leukotrienových receptorů (LTRA), ipratropium.
• Kategorie C: inhalační kortikosteroidy (IKS) mimo budesonid, dlouhodobě působící b2-mimetika (LABA), fixní kombinace IKS/LABA, theofyliny, salbutamol, perorální kortikosteroidy.

V České republice nejsou stanoveny kategorie bezpečnosti pro podávání léků v těhotenství; lékaři se řídí Souhrnnými údaji o přípravku (SPC).

Diagnostika astmatu v těhotenství

Stanovení diagnózy astmatu v těhotenství je podobné jako u netěhotných žen. Diagnostické testy je nutné zopakovat, pokud je klinický obraz atypický, odpověď na léčbu nedostatečná, nebo pokud se objeví potíže, které žena před těhotenstvím neměla.

V rámci diferenciální diagnostiky je nutné vyloučit:

• Fyziologickou dušnost v těhotenství: není spojena s kašlem, pískoty, tíhou na hrudníku nebo obstrukcí dýchacích cest.
• Kašel související s gastroezofageálním refluxem (GER).
• Kašel v důsledku „postnasal drip“ (zadní rýmy, sinusitidy).
• Bronchitidu, laryngeální dysfunkci, hyperventilaci.
• Vzácně plicní edém nebo plicní embolii.

Testy bronchokonstrikční (metacholinem) jsou v těhotenství kontraindikovány kvůli nedostatku dat o jejich bezpečnosti. Test nárazem perorálních kortikosteroidů se v těhotenství také neprovádí. U žen s klinickým obrazem astmatu, u nichž diagnóza nemůže být potvrzena testem reverzibility obstrukce, je nutné léčit je antiastmatickými léky do doby provedení bronchokonstrikčního testu po porodu.

Alergologické vyšetření pomáhá zjistit podíl alergie na onemocnění nebo jeho průběhu. Kožní testy se v těhotenství nedoporučují pro obavu z anafylaxe. K dispozici je vyšetření specifického IgE z krevního séra, které však není tak přesné.

Klasifikace astmatu podle tíže a kontroly

Mezinárodní doporučení definují astma podle tíže na intermitentní a perzistující (mírné, středně těžké a těžké). Současná doporučení navrhují klasifikaci podle tíže u pacientek neužívajících kontrolory a podle stupně kontroly astmatu u pacientek, které kontrolory užívají.

Péče o astma v těhotenství

Eliminace provokačních faktorů

Nejdůležitější je odstranění provokačních faktorů a spouštěčů astmatu, jako jsou alergeny (roztoči, zvířecí epitel, plísně) a iritancia (chemikálie, tabák). Doporučená opatření ke kontrole prostředí a redukci expozice alergenům zahrnují:

• Pravidelné vysávání koberců a čištění čalouněného nábytku.
• Používání protialergických povlaků na lůžkoviny.
• Udržování nízké vlhkosti v domácnosti (pod 50 %).
• Omezování zdrojů vlhkosti (např. sušení prádla venku).
• Pravidelné větrání místností.
• Odstraňování zvířecích alergenů z domácnosti.
• V případě plísní odstranění zdroje a sanace postižených míst.

Důležitá jsou také opatření ke snížení expozice cigaretovému kouři (aktivní i pasivní kouření). Pravidelné kouření matky v těhotenství je silným rizikovým faktorem pro senzibilizaci dítěte a výskyt příznaků astmatu v prvních 10 letech života, zejména pokud jsou rodiče alergičtí.

Farmakologická léčba astmatu

Farmakologická léčba astmatu v těhotenství probíhá stejně jako mimo graviditu, tedy stupňovitým přístupem. Počet a dávky léků se zvyšují úměrně rostoucí tíži astmatu. V každém stupni léčby je zvažována léčba „preferovaná a alternativní“ podle účinnosti a bezpečnosti v graviditě.

Pokud je kontroly astmatu dosaženo po dobu alespoň 3 měsíců, lze uvažovat o postupném snížení intenzity léčby. Změny v podávání léků je třeba provádět opatrně, aby nedošlo ke ztrátě kontroly. Pokud pacientka není dobře kontrolována, měla by být léčba zvýšena o jeden stupeň; dvoustupňové zvýšení je doporučeno pro ženy s velmi špatnou kontrolou astmatu.

Farmakologická léčba zahrnuje dlouhodobou léčbu kontrolory a záchrannou léčbu:

• Intermitentní astma: není potřeba pravidelná léčba kontrolory, doporučuje se pouze úlevová léčba podle potřeby.
• Mírné perzistující astma: první linií je nízká dávka inhalačních kortikosteroidů (IKS).
• Středně těžké astma nebo nedostatečná kontrola nízkými dávkami IKS: doporučují se střední dávky IKS nebo nízké dávky IKS a LABA.
• Těžké astma: nutné zahájit pravidelné podávání perorálních kortikosteroidů v nejnižší stabilizující dávce.

Budesonid je preferovaným IKS pro použití v těhotenství, protože s ním bylo uskutečněno nejvíce studií a spadá do kategorie B podle FDA. Nejsou však údaje, že by podávání jiných IKS v průběhu těhotenství bylo nebezpečné.

Jako vhodná přídatná léčba se v těhotenství dává přednost LABA (salmeterol, formoterol). Užití LABA je účinnější než podávání LTRA nebo theofylinů a je spojeno s menším počtem nežádoucích účinků. Léčba theofyliny má úzký terapeutický index a vyžaduje monitorování. Vzhledem k možné asociaci mezi podáváním LABA a zvýšením rizika těžké exacerbace, panel expertů předpokládá, že užitek jejich užití převáží riziko, pokud jsou užity současně s IKS.

Povzbudivá data se týkají také použití LTRA v graviditě, ačkoli publikované údaje zahrnují malý počet žen. Podávání perorálních kortikosteroidů je spojeno s častější preeklampsií, předčasným porodem nebo porodem dítěte s nízkou porodní hmotností. Některé studie a registry uváděly častější výskyt rozštěpů rtů a patra.

Rizika spojená s nekontrolovaným astmatem

S narůstající tíží astmatu a spotřebou antiastmatických léků stoupají rizika těhotenských a porodních komplikací, včetně gestačního diabetu, preeklampsie, krvácení při porodu, předčasné ruptury blan, slabých děložních kontrakcí, předčasného porodu, nízké porodní hmotnosti a nízkého gestačního věku. Exacerbace astmatu během prvního trimestru signifikantně zvyšují riziko kongenitálních malformací.

Riziko spojené s léčbou astmatu je nižší než riziko spojené s nekontrolovaným astmatem. Finská prospektivní studie prokázala, že 5 % žen bylo v těhotenství hospitalizováno pro akutní astma a téměř 16 % žen podstoupilo neplánovanou kontrolu u lékaře. Exacerbace se vyskytovaly častěji u žen s těžkým astmatem, a to ve druhém trimestru těhotenství.

Léčba akutních exacerbací astmatu

Hypoxie matky způsobuje hypoxii plodu, a proto musí být akutní exacerbace astmatu léčeny agresivněji než mimo těhotenství. Saturace kyslíkem musí být monitorována a udržována na hodnotách ≥ 95 %.

Postup je podobný jako mimo těhotenství:

1. 2-4 vdechy RABA v dávkovacím aerosolu s nástavcem po 20 minutách během první hodiny.
2. Léčba musí být zahájena co nejdříve, ideálně již doma, pokud se symptomy zhoršují a PEF klesá o 20 % oproti výchozím hodnotám.
3. Dobrá odpověď nastává, vrátí-li se PEF na hodnoty 80 % osobních nejvyšších hodnot (ONH).
4. Při nedostatečné odpovědi je nutno pokračovat v inhalacích, přidat inhalaci ipratropia bromidu, užít perorální kortikosteroidy (KS) a vyhledat lékaře.
5. Je potřeba podat kyslík a systémové KS. Dávku perorálních KS je nutno zvýšit u žen s těžkým astmatem, které je užívají trvale.
6. Pokud zůstává FEV1 nebo PEF pod úrovní 70 % náležitých hodnot (NH) nebo je přítomno podezření na fetální tísněň, musí být pacientka hospitalizována pod pečlivým dohledem.

Vývoj plodu a změny v těle matky v 25. týdnu těhotenství

Ve 25. týdnu těhotenství měří miminko přibližně 33-34 cm (od hlavy po paty) a váží kolem 700-800 g. Kůže je stále tenká, ale pod ní se již tvoří tuková tkáň. V plicích dozrávají plicní sklípky a cévy, nervová soustava intenzivně vytváří nová spojení. Sluch se zlepšuje - dítě reaguje na hlas matky, známé zvuky z domova a někdy se uklidní při houpání.

Dno dělohy je už nad pupíkem, což může způsobovat pálení žáhy nebo mělké dýchání po rychlé chůzi. Běžné jsou Braxton-Hicksovy kontrakce (nepravidelné ztvrdnutí břicha bez bolesti), napětí v kříži a bocích, otoky lýtek večer a krvácení dásní při čištění zubů.

V tomto období se miminko připravuje na příchod na svět a jeho adaptaci. Pokračuje vývoj mozku. Dítě začíná vyvíjet hypofýzou růstový hormon, který reguluje metabolismus a stimuluje fetální růst. V plicích plodu se zvyšuje počet vzduchových vaků, miminko aktivně dýchá plodovou vodu. Endokrinní systém plodu je plně aktivní, slinivka břišní produkuje inzulin a štítná žláza hormony důležité pro metabolické procesy, kardiovaskulární a respirační systém, psychický vývoj a tvorbu svalů.

U matky se ve 25. týdnu těhotenství může objevit výraznější přibírání na váze. Hmotnost získaná v průběhu těhotenství není škodlivá; významnou část tvoří plodová voda a zvýšený objem krve. Děloha dosáhla takových rozměrů, že utlačuje bránici a plíce, což může ztěžovat dýchání. Situace s dýcháním se obvykle zlepší asi 3 týdny před porodem, kdy miminko začne klesat do pánevní oblasti.

V tomto období se také mohou objevit strie, případně se zhoršit kožní problémy jako suchost, svědění nebo vyrážky. Tělo miminka chrání jemné ochlupení a mázek (vernix caseosa).

Řešení problémů s dýcháním v těhotenství

Zvýšená potřeba kyslíku v těhotenství je způsobena nárůstem objemu krve a potřebou rychlejší práce srdce a plic. To může vést k častějšímu zadýchávání při fyzické námaze.

Utlačená bránice zvětšenou dělohou snižuje kapacitu plic. Se zadýcháváním způsobeným těhotenstvím obecně nelze nic dělat, pokud je přirozené. V takovém případě je doporučeno se zastavit a zhluboka se nadechnout. Pomoci mohou dechová cvičení a jóga.

Pokud se objeví problémy s dýcháním, je důležité odhalit jejich příčinu. Kromě fyziologických změn v těhotenství mohou být příčinou i srdeční vady, špatná funkce štítné žlázy, stresové situace nebo zablokovaná žebra. V případě neobvyklých nebo silných potíží s dýcháním, zejména pokud se objeví v noci nebo při ležení na zádech, je nezbytné kontaktovat lékaře.

Některé ženy nacházejí úlevu v poloze na levém boku, která odsouvá dělohu mimo velké cévy. Polohování s pomocí polštářů může pomoci najít optimální polohu pro spánek.

V případě, že se objeví dušnost, závratě, nebo pokud se miminko déle „neozve“, je vždy vhodné kontaktovat lékaře.

tags: #dusnost #ve #25 #tydnu #tehotenstvi