Těhotenství je obdobím radostného očekávání, ale také časem, v němž se tělo matky musí vyrovnávat s mnoha změnami zásadními pro jeho zdárný průběh, porod a následné kojení. Tyto fyziologické, tedy přirozené změny mají význam nejen pro správný vývoj a růst plodu, ale také pro zabránění poškození mateřského organismu v této „zátěžové situaci“. Změny navozené těhotenstvím jsou obvykle reverzibilní a během několika měsíců po porodu nebo po ukončení kojení se vrací do původního stavu.
Obecné změny a adaptace organismu související s krevním oběhem
V průběhu gravidity dochází k výrazným hemodynamickým změnám: zvyšuje se množství vody v organismu a především objem krve. Větší objem krve je dosažen zejména nárůstem objemu plazmy (v průměru o 50 %). Objem krve v průběhu těhotenství narůstá o 30-40 %. Nepoměr v nárůstu objemu krevní plazmy a červených krvinek vede k většímu naředění krve a tzv. pseudoanémii (falešná chudokrevnost).
Nižší viskozita krve pak usnadňuje práci srdci a je jedním z důvodů poklesu krevního tlaku ve druhém trimestru. Dále dochází ke změnám hladin nebo aktivity faktorů krevního srážení; obecně je těhotenství označováno za stav s vyšší pohotovostí ke srážení krve. V průběhu zdravého těhotenství dochází k mírnému vychýlení krevní rovnováhy směrem k většímu srážení, což představuje jistou ochranu rodičky před vykrvácením při porodu, ale zároveň zvyšuje riziko žilní trombózy či plicní embolie u predisponovaných žen.
Krevní složky a hematologické změny
- Objem plazmy stoupá více než objem erytrocytů, což vede ke snížení koncentrace hemoglobinu a výsledné hemodiluci.
- Počet červených krvinek a množství hemoglobinu mohou stoupnout, ale ne v takové míře jako plazma - vzniká tzv. těhotenská hemodiluce.
- Počet bílých krvinek stoupá (hlavně neutrofilů) až na hodnoty kolem 15·10^9/l.
- Počet destiček obvykle zůstává stejný, může se ale mírně změnit jejich průměrný objem v důsledku zvýšeného zániku a převahy mladých trombocytů.
- Sedimentace je zvýšená, osmolalita plazmy prudce klesá z důvodu poklesu celkové koncentrace bílkovin.
Hemodynamické změny: srdce a krevní tlak
Změny v krevním oběhu jsou výrazné již v prvním trimestru těhotenství: dochází ke zvýšení minutového srdečního objemu o přibližně 40 % a srdeční frekvence o 10-15 %. Srdce je v těhotenství lehce zvětšené a narůstá i jeho výkon, aby bylo schopné přečerpat větší množství krve a zajistit prokrvení všech důležitých orgánů. Tlakem rostoucí dělohy na bránici se mírně mění poloha srdce, což vede ke změnám na EKG.
Systolický tlak obvykle zůstává stejný, ale diastolický tlak klesá (zejména ve druhém trimestru). Ke konci těhotenství se díky tlaku zvětšené dělohy může rozvíjet žilní stáza a otoky nohou. Vznik otoků je spojen i se změnami krevního objemu a sníženým žilním odtokem z dolních končetin.
Prokrvení dělohy, pohlavních orgánů a prsou
V graviditě se významně zvyšuje prokrvení dělohy, pohlavních orgánů i prsou. Děloha hypertrofuje z hmotnosti asi 50 g na cca 1 kg a její kapacita se zvětšuje až na 5 litrů. Cévy se hypertrofují a prodlužují a až 10× se zvyšuje průtok krve přes dělohu (např. z 50 ml na 500-500 ml). Vzniká hypertrofie a překrvení cervixu, žlázy produkují vyšší množství hlenu fungujícího jako ochranná zátka před infekcí a postupně klesá množství kolagenu cervixu pro lepší dilataci při porodu.
Pochva i zevní pohlavní orgány hypertrofují a prodlužují se; u prsou dochází ke zvětšení prsou i bradavek, zvýšené vaskularizaci, pigmentaci dvorců a možnému výtoku kolostra již od začátku těhotenství.
Placenční oběh a zásobování plodu
Během intrauterinního života zajišťuje matka dokonalou výživu plodu a placenta je ústředním orgánem této výživy. Krevní oběh plodu je modifikován tak, aby docházelo k výměně krevních plynů mezi tělem plodu a placentou; placenta tedy nahrazuje plíce plodu. Krev z těla plodu je odváděna párovými aa. umbilicales do pupečníku; po okysličení a výměně metabolitů je krev z placenty vedena do těla plodu pupečníkovou žílou (v. umbilicalis), která je nepárová. V pupečníku jsou tedy dvě umbilikální tepny a jedna umbilikální žíla.
Většina okysličené krve z v. umbilicalis probíhá směrem k játrům, část je ale zkracována skrze ductus venosus Arantii do dolní duté žíly, což umožňuje přímý přísun lépe okysličené krve k srdci plodu a následně přes foramen ovale do levé síně a komory a do aorty - tím jsou zajištěny zásobení mozku a srdce plodu.
Přechod z fetálního na novorozenecký oběh
Při porodu přestává krev proudit placentou a dítě se dostává do hypoxie; úbytek kyslíku a zvýšený parciální tlak CO2 v krvi způsobí podráždění dýchacího centra a vyvolá dýchací pohyby dítěte. Po porodu nastává provzdušnění plic, což vede ke snížení plicního vaskulárního odporu a výraznému zvýšení průtoku plicemi. Zvýšený průtok krve plicemi a vzestup návratu krve do levé předsíně způsobí uzavření foramen ovale. Ductus venosus se uzavírá a krev začne protékat játry, ductus arteriosus kontrahuje již během porodu a s prvními vdechy se uzavírá díky vlivu bradykininu; anatomické uzavření probíhá následně.
Fetální oběh (před a po porodu) Mateřství Ošetřovatelství Srdeční shunty NCLEX
Patologické stavy související s cirkulací krve v těhotenství
Trombofilie a riziko trombózy
Asi 5 % žen může nést takzvanou trombofilní mutaci, což zvyšuje riziko žilní trombózy v průběhu těhotenství a po porodu. Spolu s porodním a poporodním krvácením patří žilní trombóza k významným příčinám mateřské morbidity a mortality. V graviditě může vrozená predispozice, dříve latentní, vyústit ve vážné komplikace, pokud se „těhotenská“ větší srážlivost přidá k existující poruše. Vyšetření srážlivosti krve některou z moderních metod může problém odhalit a následná antikoagulační terapie umožní bezpečný průběh těhotenství i u rizikových žen.
Preeklampsie a poruchy perfuze placenty
Preeklampsie postihuje přibližně 5 % těhotných žen, obvykle po 20. týdnu těhotenství. Projevuje se vysokým krevním tlakem a přítomností bílkoviny v moči; tento stav omezuje průtok krve mezi matkou a placentou, což může vést k nedostatečnému zásobení plodu kyslíkem a živinami. Screening na riziko preeklampsie a růstové restrikce plodu se provádí v I. trimestru a zahrnuje laboratorní testy, ultrazvukové vyšetření průtoků děložními tepnami, anamnézu a měření krevního tlaku. Při pozitivním výsledku lze riziko snížit nasazením kyseliny acetylsalicylové.
Krvácení v těhotenství
Krvácení může mít mnoho příčin a liší se podle trimestru: v I. trimestru jde často o implantační krvácení nebo hrozící potrat; v II. a III. trimestru může znamenat dilataci čípku, předčasný porod nebo patologické uložení placenty (placenta praevia) či předčasné odlučování placenty (abrupce). Vždy je nutné diferenciální vyšetření včetně ultrazvuku a laboratorních testů.
Monitorování krevních parametrů v průběhu těhotenství
Vyšetření krevního obrazu podstupuje budoucí maminka v průběhu gravidity opakovaně; kontrola krevního obrazu a srážlivosti by měla být součástí prohlídky v osmém lunárním měsíci (mezi 28. a 32. týdnem). Indikace k častějšímu sledování zahrnují podezření na infekci (počty bílých krvinek), chudokrevnost nebo poruchy krvetvorby (erytrocyty, hemoglobin) a poruchy srážení krve (krevní destičky, anamnéza nadměrného tvoření modřin nebo potíží se zastavováním krvácení).
| Parametr | Typická změna v těhotenství |
|---|---|
| Objem plazmy | + ~50 % |
| Celkový objem krve | + 30-40 % |
| Minutový srdeční objem | + ~40 % |
| Srdeční frekvence | + 10-15 % |
| Počet leukocytů | může stoupnout až na ~15·10^9/l |
| Hematokrit / Hgb | relativní pokles (hemodiluce) |
Doporučení pro těhotné: prevence a péče
- Pravidelné prenatální kontroly včetně kontroly krevního obrazu a vyšetření srážlivosti krve.
- Včasné zjištění rizikových faktorů (trombofilie, hypertenze, cukrovka) a jejich adekvátní léčba nebo sledování.
- U rizikových žen (předchozí trombóza, trombofilní mutace) může být indikována antikoagulační terapie v těhotenství a v poporodním období.
- V případě krvácení vždy konzultace s gynekologem/porodníkem, ultrazvukové vyšetření a laboratorní odběry.
- Dostatečný příjem železa a kyseliny listové pro podporu krvetvorby - podle doporučení lékaře.
Tyto fyziologické změny obvykle vracejí organismus do původního stavu během několika měsíců po porodu. Se správným sledováním a léčbou lze rizika spojená s oběhovými změnami v těhotenství výrazně minimalizovat.
tags: #cirkulace #krece #tehotenstvi