Těhotenství je období plné změn a nejistot, zejména pokud jde o první těhotenství. Mnoho budoucích maminek se obává různých symptomů, které mohou během těchto měsíců pociťovat. Jedním z takových symptomů, který může vyvolat znepokojení, je změna stavu děložního čípku, zejména ve třetím trimestru.
Vnímání změn děložního čípku
Některé ženy si v průběhu těhotenství samy vyšetřují děložní čípek. Jedna z budoucích maminek popisuje svou zkušenost: "Jsem 18t+5 dní těhotná. Včera mě celý den bolelo v podbřišku (spíše křeče, nemohla jsem se ani pohnout) a břicho mi tvrdlo cca každou půlhodinu. Večer mě napadlo, že si zkusím nahmatat čípek (celé dosavadní těhotenství byl lehce dosažitelný ukazováčkem a tvrdý) najednou jakoby se posunul až úplně dozadu a změknul asi jako když si zmáčknete spodní ret."
V takových případech je přirozené mít obavy. Změknutí děložního čípku v ranějších fázích těhotenství může signalizovat změny v porodních cestách a potenciálně hrozící potrat. Lékařská rada v takové situaci zní: "Pokud čípek změknul v 19. týdnu, znamená to, že se na porodních cestách udála jakási změna, která může značit hrozící potrat. Doporučuji tedy navštívit lékaře, aby vás ujistil, že je vše v pořádku." Je však důležité poznamenat, že samovyšetření děložního čípku laiky je považováno za nespolehlivou metodu.
Děložní čípek v pozdějších fázích těhotenství
V pozdějších fázích těhotenství, zejména ve třetím trimestru, jsou změny děložního čípku součástí přirozeného procesu přípravy těla na porod. Délka a stav děložního čípku se mohou lišit a nemusí vždy přesně předpovídat, kdy porod začne.
Některé ženy sdílejí své zkušenosti s délkou děložního čípku v 36. týdnu těhotenství: "Čípek 2-3 cm ve 36+4. Co to znamená, doktor říkal, že se to na nic nechystá. Ale mně takový čípek přijde kratší už." Jiná žena uvádí: "Já dnes 36+4 tt jako ty a čípek 1,5 cm a jsem otevřená na jeden prst, malý hlavičkou naléhá na vchod. Tak když říkal, že se na nic nechystá, tak asi ano."
Odborníci se shodují, že samotná délka děložního čípku nemusí být rozhodujícím faktorem pro načasování porodu: "To je dlouhý čípek, hlavně délka čípku nic neznamená, můžeš rodit dnes nebo taky za měsíc stejně jako s čípkem 1 cm."
Zkracování a otevírání děložního hrdla
Zkracování a otevírání děložního hrdla je přirozený proces, který začíná několik týdnů před termínem porodu. U termínového porodu tyto procesy probíhají synchronně, zatímco u předčasného porodu mohou probíhat asynchronně.
MUDr. V. vysvětluje: "V současnosti už poměrně bezpečně víme, že je zkracování/otevírání děložního hrdla nikoliv příčinou, ale projevem blížícího se - nejen - předčasného porodu. To samé se totiž děje přirozeně v řádu týdnů před termínovým porodem. Příčina, proč tomu tak je, zatím není plně objasněna. V současnosti nahlížíme na spontánní předčasný porod jako na proces, který je započat již řádově pár dní po početí. Vzniká jako důsledek ne zcela správné komunikace mezi imunitou matky, budoucím plodem a pravděpodobně i přirozenými či abnormálními mikroby lidského těla. Mezi termínovým a předčasným porodem ale není rozdíl v charakteru procesů, které k nim vedou. Příprava ženy k porodu začíná řádově mnoho týdnů před ním. Zahrnuje změny v děložní činnosti, plodových obalech a také zrací pochody děložního hrdla. Zracími pochody se rozumí zkracování a postupné otevírání děložního hrdla. Zatímco u termínového porodu se výše uvedené pochody dějí současně a přirozeně, u (budoucího) předčasného porodu se vše uvedené děje často nestejným tempem - tzv. asynchronně."
Lékař dále popisuje různé projevy předčasného porodu: "Určitý počet těhotných s předčasným porodem vyvíjí zjevný obraz, kdy žena přichází k porodu s předčasně se rozvíjejícími se kontrakcemi. Další skupina přichází s obrazem předčasného „dozrávání“ plodových obalů, jež vede k puknutí vaku blan a předčasnému odtoku plodové vody. No a poslední skupina žen se zachytí nejčastěji náhodně - lékaři objektivně zjistí něco, co se má objevit až v termínu - předčasně se zkracuje a otevírá děložního hrdlo."
"Záludné" je to hlavně proto, že se objeví často nahodile, při běžné kontrole v poradně. Pokud by se na to ale nepřišlo, dříve nebo později může (ale překvapivě nemusí) být spojeno s následným spontánním předčasným porodem s kontrakcemi nebo s předčasným odtokem plodové vody.
Diagnostika a rizika
Moderní medicína posuzuje děložní hrdlo pomocí ultrazvuku - měřením délky vaginální ultrazvukovou sondou. Mezi 20.-30. týdnem by měla být délka hrdla děložní stabilní - aspoň 25 mm. Zkrácení děložního hrdla pod 25 mm před 30. týdnem s sebou nese vyšší riziko předčasného porodu před 33. týdnem a je prokázáno, že podání progesteronu ve formě tablet/gelu toto riziko snižuje.
Za hranicí 30. týdne se děložní hrdlo zkracuje přirozeně, ale u každé těhotné jinak. Proto za touto hranicí děložní hrdlo neměříme - neříká to nic o tom, jak má těhotenství dopadnout, jaké je riziko předčasného porodu. Platí samozřejmě pro těhotné, které jsou po této hranici těhotenství bez obtíží, že bychom ji neměli ani vyšetřovat - prosté vyšetření pohmatem neříká nic o tom, jaké je riziko předčasného porodu (toto nelze posoudit již relevantně žádnou metodou).
Vaginální vyšetření má po této hranici proto smysl jen u těch těhotných, u nichž se rozvíjí nenormální děložní činnost, objeví se krvácení apod., tehdy smysl má a při pochybnostech je jistě vhodné ženu směřovat ke sledování a případně různým opatřením do porodnice.
Pokud se zkrácení děložního hrdla pod 25 mm zjistí před 30. týdnem, moderní porodnictví tuto situaci řeší již většinou ambulantní cestou. Všechny těhotné se zkrácením děložního hrdla ale musí mít předepsán progesteron vaginálně. Ambulantní sledování probíhá ovšem jen tehdy, pokud těhotná nejeví zjevné symptomy, které s sebou nesou vyšší riziko následného předčasného porodu, jako jsou časté kontrakce, krvácení atd. V opačném případě je hospitalizace k pozorování vhodná.
Vlastní klidový režim v rámci ní ale v žádném případě riziko předčasného porodu nesnižuje, příjem k hospitalizaci slouží hlavně k dovyšetření a pozorování. Obecně totiž platí, že má-li žena rodit předčasně, před 28. týdnem se tak děje velmi často překotně, velmi rychle a je jistě vhodnější, aby se tak dělo za hospitalizace než z domova.
Metody pro upřesnění rizika předčasného porodu
Existují metody, které mohou dále riziko předčasného porodu upřesnit. Jednou z nich je využití tzv. fetálního fibronektinu, látky, která představuje jakési lepidlo mezi plodovými obaly a stěnou dělohy. Tato látka se přirozeně uvolňuje do děložního hrdla do cca 22. týdne těhotenství a pak až od cca 34. týdne těhotenství. Neměla by být přítomna v sekretu z děložního hrdla v mezidobí výše uvedeném.
Pokud je test na přítomnost fetálního fibronektinu negativní, riziko předčasného porodu je v následujícím období velmi nízké a je možné potvrdit ambulantní sledování. Pokud je test pozitivní, neznamená to automaticky, že žena jistě porodí, ale může to být důvod k hospitalizaci k dovyšetření a pozorování.
Zvláštní situaci představuje předčasné otevírání děložního hrdla ještě ve fázích, kdy nedosahujeme životaschopnosti plodu, tj. před 22.-24. týdnem těhotenství. V závislosti na aktuální konkrétní anamnéze těhotné a délce hrdla lze nabídnout ženě tzv. cerkláž - steh na děložní hrdlo.
Závěrem lze říci, že otevírání/zkracování děložního hrdla je fenomén, který může, ale také nemusí být předobrazem předčasného porodu. Pokud se děje, je-li to v možnostech pracoviště, je vhodné pokusit se doupřesnit situaci pomocí testu na fibronektin mezi 22.-30. týdnem těhotenství. Nepodkročitelným minimem v péči je podání progesteronu vaginálně. U žen bez obtíží lze sledovat ženu ambulantně, ale vše závisí na zvyklostech daného pracoviště.
Co bych si přála vědět o porodu před porodem
Příklad z praxe uvádí jedna z těhotných: "1. 3. jsem byla hospitalizovaná kvůli předčasnému otevírání. Byla mi odebrána krev, vaginální stěry, dostávám dvakrát denně magnesium v kapačkách a byly mi nasazeny kortikoidy pro vyvinutí plic pro případ předčasného porodu (mám za sebou bohužel neúspěšná těhotenství). Lékař navrhuje ještě odebrat stěry z děložního čípku pro zjištění případné infekce. Bojím se protržení vaku blan a taky toho, že se čípek ještě víc otevře..."
Na otázku ohledně odběru stěrů z děložního čípku v pozdním těhotenství je důležité konzultovat s lékařem specifická rizika a přínosy v dané situaci. Převažují-li pozitiva nad riziky, je postup lékaře opodstatněný.
V jiných zemích se děložní čípek údajně ani nekontroluje, protože o ničem nevypovídá. Nicméně, pokud se objeví jakékoli znepokojující symptomy, je vždy lepší konzultovat situaci s lékařem.