Autor: prof. MUDr. Za normální situace je plodová voda sterilní, bez přítomností mikroorganismů či jejich nukleových kyselin. Nicméně bakterie z pochvy mohou u některých žen překonat bariéru děložního hrdla a dostat se do prostoru mezi děložní stěnu a plodovými obaly. Následně bakterie mohou překonat plodové obaly a dostat se do plodové vody. Mikroorganismy v plodové vodě jsou rozpoznány specializovanými receptory lokalizovanými na amniu, vnitřní vrstvě plodových obalů, jež je v kontaktu s plodovou vodou. Jedná se o tzv. receptory pro nebezpečné vzory. Jejich aktivace je spojena s rozvojem zánětlivé reakce a následnou produkcí zánětlivé mediátorů (interleukiny, cytokiny, chemokiny) plodovými obaly. Tyto zánětlivé mediátory jsou uvolňovány do plodové vody. Tam se jejich hladina významně zvyšuje oproti normálnímu stavu a dochází tak k rozvoji zánětu v plodové vodě.
Některé zánětlivé mediátory, které se uvolňují z plodových obalů při aktivaci receptorů pro nebezpečné vzory, přitahují určitý typ bílých krvinek (neutrofily) z dělohy do placenty a plodových obalů. Dochází tak k masivnímu nahromadění neutrofilů v plodových obalech a placentě. Nově byl také popsán sterilní zánět plodové vody. Jedná se o situaci, kdy jsou v plodové vodě zvýšené hladiny zánětlivých mediátorů, ale není tam prokázána přítomnost mikroorganismů.
Někdy se v plodových obalech objevují změny spojené s uvolněním alarminů do plodové vody. Tyto látky jsou rozpoznány receptory pro nebezpečné vzory v plodových obalech. je přítomen zánět v prostoru mezi děložní stěnou a plodovými obaly. Zánět a infekce plodové vody se nejčastěji vyskytují u těhotenství komplikovaných předčasným porodem se zachovalým vakem blan, předčasným odtokem plodové vody a krátkým děložním hrdlem.
PPROM a rizika během těhotenství
U těchto situací je frekvence zánětu a infekce plodové vody nepřímo úměrná stáří těhotenství. Čím je těhotenství starší, tím je riziko těchto komplikací nižší a naopak. Velmi vzácně se zánět a infekce mohou vyskytnout i u těhotenství bez těchto komplikací. Přítomnost zánětu a infekce v plodové vodě je obecně špatným prognostickým faktorem. Je spojena se zvýšeným rizikem brzkého potratu či předčasného porodu. Zánět a infekce plodové vody probíhají často subklinicky bez odrazu v systémové cirkulaci matky, tj. nelze je zjistit rutinním vyšetřením krevních parametrů.
Ke zjištění přítomnosti infekce či zánětu v plodové vodě musí být vyšetřena přímo plodová voda. Vzorek plodové vody se odebírá amniocentézou. Stanovení zánětu v plodové vodě je poměrně snadné - používá se hladina interleukinu-6 v plodové vodě. Stanovení mikrobiální invaze do amniální dutiny bývá náročnější, neboť bakterie často nejsou zachytitelné standardními kultivačními metodami. Proto se používá kombinace kultivačních metod a nekultivačních metod vyšetřujících DNA/bakteriální nukleové kyseliny.
PPROM komplikuje zhruba 2-4 % všech těhotenství a je zodpovědný za přibližně 30-40 % všech předčasných porodů. V posledních letech došlo k změně pohledu na příčinu PPROM: infekce nebo zánět bývá přítomný jen u jedné třetiny těhotenství s PPROM. Dnes je PPROM považováno spíše za onemocnění plodových obalů, kdy dochází k předčasnému stárnutí buněk plodových obalů a ke ztenčování a ztrátě pevnosti vaků blan. Životnost plodových obalů je u PPROM nižší než u normálního těhotenství, typicky do 37. týdne.
Jedním z mechanismů vedoucích k PPROM je krvácení z placenty v průběhu těhotenství. Při krvácení vznikají modřiny mezi placentou, plodovými obaly a děložní stěnou; z modřin se uvolňuje trombin, který aktivuje kaskádu dějů vedoucí ke ztenčení plodových obalů a ztrátě jejich pevnosti. PPROM je problematické vzhledem k jeho nepředvídatelnosti a náchylnosti k subklinikám infekce.
Diagnóza a management PPROM
Zlatým standardem pro diagnostiku PPROM, kterým je identifikováno více než 90 % případů, je hlášení od těhotné ženy o odtoku plodové vody, potvrzené vizuálně nebo radiálně potvrzené v zrcadlech. K potvrzení odtoku lze použít biochemické testy. Nejsnazší, ale nejméně přesný, je Temeszváryho činidlo (reakce na změnu pH). Specifické testy detekující plodovou vodu zahrnují Actim PROM a Amnisure. Často bývá v vaku blan jen malé množství zbytkové plodové vody, proto je riziko vzestupu bakterií do vaku blan a vzniku infekce vysoké.
Při ztrátě plodové vody po 24. týdnu může plod ve vaku blan bez plodové vody vydržet řadu týdnů, avšak riziko infekce je významné. Porušené obaly většinou nelze zacelit; jediné možnosti jsou vyčkávací postup (do nedokonaného 34. týdne) nebo aktivní porození. Před dokončeným 34. týdnem se doporučuje vyčkávací postup, který zvyšuje šance pro přibližně 2/3 dětí. Nicméně třetina dětí s infekcí a zánětem ve plodové vodě není tímto postupem natolik prospívána.
Optimální přístup je personalizovaný postup, který vychází z výše uvedených znalostí - zda je přítomna infekce či zánět ve plodové vodě. Ke stanovení těchto komplikací nelze spoléhat na ukazatele z mateřské krve (CRP, leukocyty), protože infekce bývá subklinická a neodráží se v systémovém oběhu. K personalizovanému postupu je nutné provést amniocentézu - malý vzorek plodové vody odebrané pod ultrazvukovou kontrolou.
Získání několika kapek plodové vody má obrovskou diagnostickou cenu: lze zjistit přítomnost zánětu a jeho intenzitu během desítek minut, a v průběhu hodin až dnů zjistit přítomnost bakterií, jejich druh a množství. V managementu PPROM po dokončeném 34. týdnu se používá podání kortikosteroidů těhotným ženám k snížení rizika syndromu dechové tísně novorozence, krvácení do mozku plodu, nekrotizující enterokolitidy a mortality. Antibiotika by měla dostat každá těhotná žena s PPROM. Vedení porodu se řídí aktuálními porodnickými podmínkami a stádiem těhotenství; spontánní vedení porodu je možné, pokud je plod v kontralokanční poloze hlavičkou a nejsou jiné kontraindikace.
Management a doporučené postupy
- Vyčkávací postup před 34. týdnem - obecně doporučovaný u PPROM s nízkým rizikem infekce.
- Personalizovaný postup - založený na zjištění infekce nebo zánětu v plodové vodě pomocí amniocentézy a specifických testů (Interleukin-6, Actim PROM, Amnisure).
- Antibiotika při PPROM - standardní součást managementu; cílem je snížit riziko infekce a prodloužit graviditu.
- Kortikosteroidy - podání těhotným s PPROM zlepšuje respirační adaptaci novorozence a snižuje rizika komplikací.
- Porod - rozhoduje se na základě věku těhotenství, polohy plodu a průběhu stárnutí vaků; porod může být veden spontánně, pokud nejsou kontraindikace.
Pacientky s PPROM by měly být sledovány v porodnickém zařízení s možností rychlého provedení amniocentézy a biochemických testů plodové vody, aby bylo možno rozhodnout o dalším postupu a personalizovaném managementu. Zajištění sterilního prostředí a minimalizace rizik infekce je klíčové pro lepší prognózu plodu i matky.
V souvislosti s praktickým poradenstvím dodávám: otoky, krvácení a porušení vaků blan vyžadují okamžité vyhledání lékařské péče. Temešváryho činidlo slouží k rychlé orientaci v terénu, avšak moderní diagnostika preferuje biochemické testy a detekci nukleových kyselin bakterií. Pro laiky je užitečné vědět, že bezpečnost a komfort pacienta je prioritou a že postup se liší podle stáří těhotenství a aktuálního stavu plodu.
V průběhu těhotenství je důležité dodržovat doporučené návštěvy u gynekologa, sledovat pohodu matky a pravidelně informovat o jakýchkoli změnách odtoku plodové vody, které by mohly naznačovat PPROM. Pokud dojde k odtoku vody, je vhodné co nejdříve vyhledat porodnici k potvrzení a posouzení dalšího postupu.
Masivní shrnutí: PPROM je komplexní stav, kde infekce a zánět ve skutečné plodové vodě bývají jen u části těhotných; personalizovaný management vychází z aktuálních výsledků amniocentézy a biochemických testů. Včasná detekce a správný postup mohou významně ovlivnit výsledek pro matku i dítě.