Spánková apnoe je pojem, který si většina lidí spojuje se zástavami dechu během spánku u větších dětí a dospělých, často způsobenými překážkami v dýchacích cestách, jako jsou zvětšené mandle. U novorozenců a zejména u předčasně narozených dětí je však situace odlišná. Příčina apnoe u těchto nejmenších spočívá v nezralosti centrálního dýchacího centra v mozku, které zodpovídá za vysílání signálů pro pravidelné dýchání.
Centrální vs. Obstrukční apnoe u dětí
Zatímco u starších dětí a dospělých dominuje tzv. obstrukční spánková apnoe, kde je dýchání blokováno překážkou v dýchacích cestách, u novorozenců a předčasně narozených dětí se častěji setkáváme s centrální apnoí. Tato forma je způsobena výpadkem signálu z dýchacího centra v mozku, což vede k zástavě dechu. K obnovení dýchání dojde až po opětovné stimulaci tohoto centra.
Neuroložka MUDr. Iva Příhodová vysvětluje: „Pokud dojde k tomu, že dechové centrum nevyšle signál, dochází k zástavě dechu. K obnovení dechových funkcí v tomto případě může dojít až po opětovné stimulaci centra, které znovu začne vysílat signály k navození dýchání.“
Na rozdíl od obstrukční apnoe, kde dochází ke krátkému probuzení a otevření dýchacích cest, u centrální apnoe se dítě výrazně nenadechne. Může dojít až k promodrávání a stavu ohrožujícímu život.
Typy apnoe
Apnoe se dělí do tří hlavních skupin podle příčiny:
- Obstrukční apnoe: Dýchací pohyby jsou zachovány, ale průchod vzduchu brání překážka v dýchacích cestách.
- Centrální apnoe: Problém je na úrovni mozkového kmene, kde je umístěno dýchací centrum. Dýchání je nepravidelné a dýchací pohyby mohou chybět.
- Smíšená apnoe: Kombinace obstrukční a centrální apnoe, kdy problém nastává jak na úrovni mozku, tak v dýchacích cestách.
U některých dětí se apnoické pauzy mohou vyskytovat při rozrušení nebo vztekání. V takovém případě je vhodné navštívit neurologa, protože by se mohlo jednat o epileptický záchvat.
Apnoe u nedonošených novorozenců a kojenců
U nedonošených novorozenců a kojenců se apnoe vyskytuje poměrně často, až u 25 % všech nezralých dětí. Primární apnoe, jejíž příčina není známá, se nejčastěji objeví během 2-7 dnů po narození. Pokud se apnoe objeví mimo toto období, pravděpodobně se jedná o sekundární apnoi, která je projevem jiného onemocnění (např. postižení centrální nervové soustavy, dýchacího či kardiovaskulárního systému, infekce).
U donošených dětí je procento primární apnoe velmi nízké, necelých 0,5 %. Je důležité rozlišit apnoické pauzy od periodického dýchání, které je v novorozeneckém věku zcela normální a s věkem odeznívá.
Dlouhotrvající apnoe může vést k modrému zbarvení rtů nebo dokonce ke ztrátě vědomí. Většinou však primární apnoe s věkem dítěte odeznívá.
Příčiny a projevy apnoe
Centrální apnoe u nedonošených dětí je často způsobena nezralostí dýchacího centra. Mozkový kmen, kde je dýchací centrum umístěno, řídí dýchání i nevědomě a upravuje jeho hloubku a frekvenci dle potřeb těla. Při centrální apnoi toto centrum nevysílá dostatečné signály.
Obstrukční apnoe u dětí vzniká kvůli zúženým dýchacím cestám. Nejčastější příčiny zahrnují:
- Zvětšené mandle (krční nebo nosohltanové - adenoidy).
- Nosní polypy.
- Nádory horních cest dýchacích.
- Abnormality lebky a čelistních kostí.
- Neurologická onemocnění.
Příznaky apnoe se dělí na:
- Noční: U dětí je nejčastější chrápání. Dále se mohou objevit zástavy dechu s lapáním po vzduchu, převážné dýchání ústy, neklidný spánek, časté probouzení, pocení, pomočování. U kojenců může monitor dechu spouštět alarm i při zdánlivě klidném spánku.
- Denní: Tyto příznaky jsou nespecifické a mohou zahrnovat poruchy kognitivních funkcí (paměť, pozornost, učení), poruchy chování (hyperaktivita, agresivita), časté změny nálad (deprese, úzkosti, nezájem o okolí, labilita). Děti mohou být unavené, ospalé, podrážděné, nesoustředěné.
Vztah mezi ADHD a dětskou spánovou apnoí je významný. Až 75 % dětí s ADHD má poruchu spánku, včetně apnoe. V některých případech může léčba spánkové apnoe vést ke zlepšení příznaků ADHD.
Diagnostika a léčba
V případě podezření na apnoické pauzy u nedonošených dětí či novorozenců je klíčové lékařské vyšetření. U nedonošených dětí je situace snazší o to, že jsou nepřetržitě sledovány na oddělení JIP a ARO. Přístroje monitorující dýchání okamžitě upozorní personál na zástavu dechu.
V domácím prostředí je možné používat speciální podložky monitorující dýchání dítěte. Pokud rodiče mají podezření na potíže s dýcháním, je nutné vyhledat lékařskou pomoc.
Léčba spočívá v pečlivém monitorování. Lékař může předepsat monitor, který umožňuje nepřetržité sledování dítěte. V případě zástavy dechu spustí monitor alarm. Rodiče by měli zkusit dítě stimulovat (např. pošimráním, fouknutím na obličej) a v případě neúspěchu volat záchranku nebo zahájit kardiopulmonální resuscitaci. Všechny apnoické pauzy je vhodné zapisovat pro lékaře.
Některé maminky si chválí krátkodobou úlevu pro miminko spočívající ve fouknutí na něj nebo stříknutí trošky vody na obličej, aby se leknutím nadechlo. Další metodou je položit miminko přes kolena na bříško a hladit po zádech.
Při podezření na obstrukční apnoi je nutné vyšetření na ORL, kde se posoudí velikost mandlí a případné další překážky v dýchacích cestách. Většinou je léčbou chirurgické odstranění nosních nebo krčních mandlí. Další možností je použití přístroje CPAP (continuous positive airway pressure), který vytváří v dýchacích cestách přetlak a usnadňuje proudění vzduchu.
Rizika a komplikace spojené s předčasným porodem
Předčasný porod představuje pro dítě i rodiče značnou zátěž. Nezralost mnoha orgánových systémů s sebou nese riziko rozvoje různých komplikací:
- Syndrom dechové tísně (RDS): Způsoben nedostatkem surfaktantu, látky pomáhající udržet plicní sklípky otevřené. Léčba zahrnuje podání surfaktantu, CPAP nebo umělou plicní ventilaci.
- Bronchopulmonální dysplazie (BPD): Chroničtější plicní potíž rozvíjející se u dětí vyžadujících dlouhodobou podporu dýchání.
- Nekrotizující enterokolitida (NEC): Vážné zánětlivé onemocnění střeva.
- Infekce: Nedonošené děti mají nezralou imunitu a jsou náchylnější k infekcím.
- Hypoglykémie: Nízká hladina cukru v krvi.
- Hypotermie: Děti rychle prochladnou kvůli nedostatku podkožního tuku.
- Retinopatie nedonošených (ROP): Souvisí s nezralostí sítnice a cév, vyžaduje včasné screeningové vyšetření.
- Sluchové potíže: Riziko se zvyšuje s nezralostí a intenzivní péčí.
- Neurologická postižení: Včetně dětské mozkové obrny, autismu. Riziko roste s nižším gestačním věkem a porodní hmotností.
- Hypoxicko-ischemické postižení mozku: Špatné prokrvení mozku nebo nedostatek kyslíku.
- Hydrocefalus: Nahromadění mozkomíšního moku v mozku.
- Žloutenka (ikterus): Způsobena nedostatečným odbouráváním bilirubinu.
- Anémie (chudokrevnost): Následek zvýšeného rozpadu červených krvinek.
- Trombocytopenie: Nízký počet krevních destiček.
- Koagulopatie: Problémy se srážlivostí krve.
- Potíže s krmením: Nezralé střevo potřebuje šetrný rozjezd.
PŘEDSTAVUJEME: Jednotka intenzivní a resuscitační péče Novorozeneckého oddělení FN Olomouc
Péče o předčasně narozené děti
Péče o předčasně narozené děti je komplexní a zahrnuje řadu aspektů:
- Podpora rodiny: Vytvoření citové vazby mezi rodiči a dítětem je klíčové. Rodiče jsou aktivními účastníky péče (family-centered care).
- Dotek a bonding: Jemný dotek, klokánkování (skin-to-skin kontakt) a mluvení na dítě podporují jeho vývoj a snižují stres.
- Ochrana spánku: Respektování cyklu spánku a bdění.
- Hnízdo (pelíšek): Poskytuje dítěti pocit bezpečí a napodobuje prostředí dělohy.
- Osvětlení a hluk: Inkubátory by měly být překryty, aby se tlumilo světlo a hluk.
- Výživa: Mateřské mléko je ideální výživou. Zpočátku se podává sondou, postupně se přechází na kojení.
- Rehabilitace: Často je nezbytná, například Vojtova metoda, pro podporu pohybového a psychického vývoje.
- Pravidelné kontroly: Děti vyžadují sledování specialisty (pediatr, neurolog, oční lékař atd.).
Důležité je rozlišovat apnoické pauzy od periodického dýchání, které je u novorozenců normální.
Čím nižší je týden těhotenství a porodní hmotnost, tím větší je zátěž pro plíce, trávení, imunitu a zrak dítěte. Přesto moderní neonatologie dosáhla obrovského pokroku a u většiny miminek se daří zvládnout akutní období bez trvalých následků.