Co je to vícečetné těhotenství?
Vícečetné těhotenství je stav, kdy se v děloze současně vyvíjí a posléze i rodí více plodů. Může se jednat o dvojčata (gemini), trojčata (trigemini) a tak dále. Výskyt dvojčat a trojčat je přibližně 1:80/2, ale počet vícečetných těhotenství v současné době značně stoupá díky metodám umělého oplodnění.
Vícečetné těhotenství je vázané geneticky (přenos přes ženskou linii) a rasově podmíněné, tzn. že se dvojčata častěji rodí černochům, a naopak nejméně asijským rasám. U ženy, která už porodila dvojčata, je 10x vyšší pravděpodobnost, že opět bude mít vícečetné těhotenství.
Jak může dojít ke vzniku vícečetného těhotenství?
Ke vzniku vícečetného těhotenství dochází oplodněním jednoho nebo více vajíček jednou nebo více spermiemi.
Jednovaječná dvojčata
Jednovaječná dvojčata vzniknou oplodněním jednoho vajíčka jednou spermií. Oplozená buňka či embryo se na začátku svého vývoje rozdělí na dvě části, ze kterých se vyvíjejí dva samostatné plody. Tato dvojčata jsou stejného pohlaví, jsou nápadně podobná a mají i velmi podobné duševní vlastnosti a schopnosti.
Dvouvaječná dvojčata
Dvouvaječná dvojčata vznikají oplodněním dvou vajíček dvěma odlišnými spermiemi. Mohou, ale nemusí být stejného pohlaví a nejsou tak fyzicky a psychicky nápadně podobná jako jednovaječná dvojčata.
Další dělení jednovaječných dvojčat
Podle toho, kdy dojde k rozdělení zárodku, mají později dva plody společné plodové blány, ve kterých se nacházejí, a placentu, ze které jsou vyživovány.
- Pokud se embryo rozdělí hned na začátku, již kolem 3. dne po oplodnění, vznikají tzv. gemini biamniales bichoriales. Mají každé svou vlastní placentu i plodové blány, a tedy vypadají jako dvojvaječná dvojčata. To však nebývá velmi časté.
- Mnohem častěji dojde k rozdělení embrya až později, mezi 4. - 8. dnem. Tehdy mají společnou placentu, ale každý plod má své vlastní plodové obaly (gemini biamniales monochoriales).
- Při rozdělení embrya po 9. dni od oplození mají plody společnou placentu i plodové obaly a vyvíjejí se v jedné dutině v děloze (gemini monoamniales monochoriales).
Co jsou to siamská dvojčata?
Velmi raritním problémem mohou být srostlá (siamská) dvojčata, která vznikají neúplným rozdělením embrya.
Jak je možné zjistit, že žena čeká dvojčata?
Vícečetné těhotenství lze zjistit několika způsoby:
- Ultrazvukem: Od 6. týdne těhotenství, tzn. přibližně 25-30 dní po oplodnění, lze vícečetné těhotenství ultrazvukem odhalit. Odlišení jednovaječných a dvouvaječných dvojčat je nejlépe možné do konce I. trimestru.
- Hormonální hladiny: Zvýšené hodnoty těhotenského hormonu hCG, kterých je podle počtu plodů násobně více než u jednočetného těhotenství.
- Gynekologické vyšetření: Při zevním gynekologickém vyšetření je patrná nadměrná velikost dělohy.
- Poslech ozev: V pozdějším stádiu těhotenství lze zaznamenat dvoje srdeční ozvy.
Průběh těhotenství s dvojčaty
Děloha i anatomické poměry u ženy jsou přizpůsobeny pro vývoj jednoho plodu, proto je vícečetné těhotenství spojeno s větší zátěží pro ženu s možnými komplikacemi pro matku i pro plody. Tato těhotenství jsou vedena jako riziková.
Častější komplikace u vícečetného těhotenství:
- Nadměrné těhotenské zvracení
- Potraty či předčasné porody
- Preeklampsie (těhotenská nemoc spojená s vysokým tlakem, otoky a ztrátou bílkovin v moči)
- Nadměrně zvětšená děloha vede k tlaku na bránici a následným zažívacím i dechovým potížím.
- Zvýšené prohýbání a namáhání páteře, což vede k bolestem zad.
- Tlakem velké dělohy na cévy v malé pánvi vznikají ve větší míře otoky dolních končetin, zevního genitálu i malé pánve a křečové žíly.
Syndrom mizejícího dvojčete
Syndrom mizejícího dvojčete je zánik jednoho dvojčete v prvních 12 týdnech těhotenství. Vzniká nejčastěji špatným uhnízděním jednoho plodu. Dochází tak ke samovolnému potratu, který se projevuje špiněním, bolestmi v podbřišku. Někdy k potratu nedochází, mrtvý plod zůstává v děloze, kde se postupně zmenšuje a stlačuje (mumifikuje). Stávající plod se dále vyvíjí a většinou končí úspěšným porodem.
Riziko předčasného porodu u dvojčat
Hlavní příčinou předčasného porodu u dvojčat je nadměrné roztažení dělohy, které vede k její dráždivosti a následně ke zkracování porodních cest a otevírání děložního hrdla. To je možné ovlivnit pravidelnými kontrolami děložního hrdla a včasnou hospitalizací. Dvojčata se rodí průměrně ve 37. týdnu těhotenství, trojčata ve 33.
Další komplikace dvojčetného těhotenství
Závažnou komplikací u vícečetného těhotenství je asymetrický růst. Dvojčata i za normálních okolností mohou mít různou velikost, ale v určitých případech se tato rozdílnost může velmi prohloubit.
- Twin-to-twin transfuze: Toto postihuje zejména jednovaječná dvojčata, která mají společnou placentu. V placentě mohou vzniknout spojky mezi cévami, které vedou k tomu, že jeden plod si odebírá na úkor toho druhého více krve a živin. Tomuto stavu říkáme twin-to-twin transfuze. Projevy nejsou do 20. - 30. týdne většinou patrné. Později dvojče - dárce neprospívá, má mnohem menší váhu, než odpovídá pro daný týden těhotenství, má málo plodové vody a jeho celkový stav se zhoršuje. Naproti tomu plod - příjemce je větší, má velké množství plodové vody a později se jeho stav také zhoršuje. Menší, více ohrožený plod může odumřít. Abychom zachytili tento stav, jsou potřebné časté ultrazvukové kontroly obou plodů. V případě zjištění twin-to-twin transfuze lze provést laserem vypálení spojek cév v placentě. Částečně uleví i odsátí určitého množství plodové vody u plodu, který jí má mnoho. Při zhoršení stavu plodů je nutno těhotenství ukončit.
- Nerovnoměrný růst u dvouvaječných dvojčat: Nejčastější příčinou je nedostatečná funkce placenty jednoho plodu, která vede k tomu, že tento plod zaostává v růstu. Je potřebné pravidelné sledování funkce placenty ultrazvukem a kardiotokografem.
- Gemini monoamniales monochoriales: Raritní varianta jednovaječných dvojčat, která mají jednu společnou placentu a nacházejí se v jedné dutině. Tady hrozí zamotání pupečníků s následnou smrtí plodů. Taková dvojčata musí být bedlivě sledována za hospitalizace a těhotenství včas ukončeno. Rodí se většinou velmi předčasně.
Přirozený porod dvojčat
Rozhodnutí o způsobu vedení porodu závisí na délce těhotenství, uložení plodů i na zkušenosti porodníka. Pokud první plod naléhá na porodní cesty hlavičkou, je obecně možné porod vést přirozeně (vaginálně). Při ostatních variantách naléhání prvního plodu a při troj - a víceplodovém těhotenství je doporučeno ukončit těhotenství císařským řezem.
Komplikace přirozeného porodu dvojčat
- Kolize dvojčat: Vzácná komplikace, kdy první dvojče je v poloze podélné koncem pánevním a druhé dvojče v poloze podélné hlavičkou. Při mechanismu porodu může dojít k jejich zaklínění bradičkami. Při této poloze plodů se vždy provádí císařský řez.
- Oslabení dělohy: V důsledku nadměrného roztažení dělohy může někdy docházet k její oslabené funkci během porodu i po něm. Někdy je proto potřebné stahování dělohy (kontrakce) posílit.
- Poporodní krvácení: Po porodu nedostatečně stažená děloha může vést k většímu poporodnímu krvácení.
- Ohrožení druhého plodu: Po porodu prvního plodu se děloha částečně stáhne, což vede ke zhoršení průtoku krve a živin druhému plodu, kterému v tuto chvíli může chybět kyslík.
Oba plody bývají menší než plod u jednočetného těhotenství, takže nepoměr mezi velikostí hlaviček a pánví bývá raritní.
Těhotenství po IVF
Těhotenství po IVF (in vitro fertilizaci) má svá specifika oproti přirozenému početí. Klíčovým faktorem, který ovlivňuje pravděpodobnost vícečetného těhotenství, je počet přenesených embryí. Při přenosu jednoho embrya je šance na dvojčata velmi nízká (< 1%, pouze v případě, že by se embryo spontánně rozdělilo na identická dvojčata). Při přenosu dvou embryí je pravděpodobnost dvojčat přibližně 25-30%. V současné době se stále častěji praktikuje přenos pouze jednoho kvalitního embrya (eSET - elective single embryo transfer), aby se snížilo riziko vícečetného těhotenství.
Výpočet termínu porodu po IVF
Termín porodu po IVF se počítá odlišně od přirozeného početí. U IVF těhotenství vycházíme z přesného data embryotransferu a stáří embrya v době přenosu:
- Pro blastocystu (5. den) se termín porodu počítá jako datum embryotransferu + 261 dní.
- Pro embryo 3. dne je to datum embryotransferu + 263 dní.
Tyto výpočty jsou přesnější než u přirozeného početí, protože známe přesný den, kdy došlo k přenosu embrya.
Gestační vs. koncepční věk
Koncepční věk odráží skutečný biologický věk embrya/plodu, počítaný od oplodnění (fertilizace) vajíčka v laboratorních podmínkách. Gestační věk je standardní porodnicko-gynekologický způsob měření, který počítá od hypotetického prvního dne poslední menstruace, který by nastal přibližně 14 dní před oplodněním. U IVF těhotenství je gestační věk vždy přibližně o 2 týdny vyšší než koncepční věk. Lékaři obvykle používají gestační věk, aby bylo možné těhotenství po IVF porovnávat s přirozeným těhotenstvím.
První ultrazvuk po IVF
První ultrazvuk po IVF těhotenství se obvykle provádí 2-3 týdny po pozitivním testu těhotenství, což odpovídá přibližně 6.-7. týdnu gestačního věku (4.-5. týdnu od oplodnění). Cílem tohoto vyšetření je potvrdit srdeční akci embrya a zkontrolovat, zda se embryo vyvíjí na správném místě (vyloučit mimoděložní těhotenství). U vícečetných těhotenství se také určuje přesný počet embryí.
2. měsíc (5-8 tt) | Těhotenství týden po týdnu| #tehotenstvi
Úspěšnost IVF
Úspěšnost IVF transferu závisí na mnoha faktorech. Nejvýznamnějším faktorem je věk ženy. Dalšími důležitými faktory jsou kvalita embryí, den transferu, počet přenesených embryí, genetické testování embryí a individuální zdravotní faktory.
Vícečetné těhotenství jako komplikace IVF
Vícečetné těhotenství není považováno za úspěch procesu IVF, spíše za jeho komplikaci. Příčinou je přenos více oplodněných embryí do dělohy matky současně, aby se tím zvýšila šance na úspěšné uchycení alespoň jednoho z nich. Vzácně dojde k rozdělení jednoho embrya při jeho dalším vývoji a vzniknou jednovaječná dvojčata. Vícečetné těhotenství po IVF je vždy považováno za rizikové.
Redukce vícečetného těhotenství
Selektivní redukce vícečetného těhotenství je zákrok, který se provádí na konci prvního trimestru a nejčastěji používanou technikou je aplikace určité látky do srdce plodu v děloze pod kontrolou ultrazvukem. Odumřelé plody zůstávají v děloze a dojde k jejich vstřebání. Riziko, že dojde k zániku nebo potratu i zbylého plodu (nebo plodů), je pět až deset procent.
