V časném novorozeneckém období se běžně setkáváme se zvýšením koncentrací žlutého pigmentu bilirubinu v krvi narozených dětí. Běžně se hovoří o tzv. novorozenecké žloutence. Jakým koncentračním rozmezím je vlastně ¨fyziologickᨠnovorozenecká žloutenka vymezena? Předně je třeba říci, že v poslední době se množí námitky proti používání termínů ¨fyziologickᨠnovorozenecká žloutenka. Dlouhou dobu byla za horní hranici této ¨fyziologické¨ novorozenecké hyperbilirubinémie uváděna koncentrace 220 umol/L. K této hodnotě se dospělo na základě rozsáhlých epidemiologických pozorování.
V rámci tzv. Collaborative Perinatal Project provedeném v letech 1955-1961 byl jako medián (střední hodnota) koncentrací bilirubinu zralých a donošených novorozenců čtvrtý den po narození určena hladina 100 umol/L a 95. percentil (tedy hodnoty nefyziologické žloutenky) představovaly sérové koncentrace bilirubinu 220 umol/L. Je zajímavé, že tato data byla potvrzena ve studii z amerického Michiganu před několika lety i přesto, že 80-85 % všech dětí bylo v této populaci kojeno. Oproti tomu studie z jiných amerických států publikovaných v tomtéž období udávají jako 95. percentil hodnotu 300 umol/L, což je podstatně více, než je většina (zejména domácích) neonatologů ochotna přijmout jako bezpečnou hyperbilirubinémii.
Česká populace se bude spíše blížit vyšším hodnotám bilirubinémie, neboť podle dat z jedné velké pražské porodnice je výskyt hyperbilirubinémie >220 umol/L téměř 20 %, což je tedy 80. percentil. Situace je navíc komplikována faktem, že koncentrace bilirubinu v krvi novorozenců se během prvních 5 dnů po narození mění každou hodinou a tento fakt by měl být zohledněn při interpretaci výsledků bilirubinémie každého novorozence (odečítáním ze specifických nomogramů zohledňujících tento časový faktor). Proto je v poslední době navrhováno nikoli dělit novorozeneckou žloutenku na fyziologickou a patologickou, ale spíše ji nazývat pouze novorozeneckou hyperbilirubinémií či novorozeneckou žloutenkou.
Co je bilirubin a jak vzniká?
Bilirubin je odpadním produktem červeného krevního barviva. Vzniká rozpadem červených krvinek (především ve slezině), jako tzv. nekonjugovaný bilirubin. Nekonjugovaný bilirubin se naváže na albumin (krevní bílkovina) a je transportován krevním řečištěm do jater. V játrech se mění na tzv. přímý (konjugovaný) bilirubin, který je rozpustný ve vodě. Tento konjugovaný bilirubin odchází se žlučí do tenkého střeva.
Dítě v děloze potřebuje více červených krvinek než dítě po porodu, proto po porodu dochází k rozpadu nadbytečných červených krvinek. Z nich uvolněný bilirubin způsobuje tzv. novorozeneckou žloutenku. Toxický je jen bilirubin volný, tj. část nekonjugovaného bilirubinu nenavázaného na albumin, protože může prostupovat hematoencefalickou bariérou do mozku.
Hyperbilirubinemie je zvýšení hladiny bilirubinu v krvi nad 25 μmol/l. V krvi se může zvýšit hladina konjugovaného (tj. přímého), ale i nekonjugovaného (tj. nepřímého) bilirubinu. Nekonjugovaný bilirubin je rizikový z hlediska schopnosti přestupu přes hematoencefalickou bariéru (HEB). V mozku může poté dojít ke vzniku tzv. jádrového ikteru.
Příčiny vzniku novorozenecké žloutenky
Novorozenecká žloutenka postihuje takřka 50 % dětí po porodu a představuje tak nejčastější onemocnění novorozenců. Nejčastější příčinou vzniku tzv. fyziologické novorozenecké žloutenky je rozpad velkého množství červených krvinek, tzv. erytrocytů. Rozpadem červených krvinek se do krve uvolní hemoglobin. Hemoglobin je látka zodpovědná za funkci červených krvinek, váže na sebe kyslík, který tak můžou červené krvinky přenášet po organismu.
Navíc, krev dítěte uvnitř dělohy je vybavena bezmála dvojnásobným množstvím červených krvinek oproti dospělému člověku, které obsahují speciální typ hemoglobinu. Likvidací hemoglobinu vzniká toxická odpadní látka žluté barvy - bilirubin. Bilirubin se nerozpouští ve vodě a v krvi se váže na přenašeč albumin. Takto navázaný bilirubin už není toxický.
V těle novorozeného dítěte tedy dochází k masivnímu rozkladu červených krvinek a k prudkému nárůstu rozpadových látek, včetně bilirubinu. Po porodu však ještě nejsou játra dítěte plně zralá a funkční. Nestíhají obvykle tak velké množství bilirubinu zpracovat a dochází k mohutnému nárůstu volného bilirubinu v krvi. Ten se ve zvýšené míře ukládá ve tkáních, např. v kůži.
Rizikové faktory
- Předčasné narození dítěte (před 37. týdnem těhotenství)
- Nízká porodní hmotnost
- Odlišná krevní skupina nebo Rh faktor mezi matkou a dítětem (zejména Rh-negativní matka a Rh-pozitivní dítě)
- Krvácení během těhotenství nebo porodu
- Některé metabolické poruchy nebo vrozené vady
- Infekce
- Diabetes matky v těhotenství
Oproti tomu nízké riziko těžké hyperbilirubinémie bylo popsáno v souvislosti s kouřením matek během těhotenství (což je v souladu s faktem, že kouření snižuje významně koncentrace bilirubinu v krvi, a jistě to není v žádném případě doporučením pro kouření v těhotenství).
Fyziologická vs. Patologická žloutenka
Žloutenka u novorozence může být dvou druhů. V prvním případě se jedná o žloutenku fyziologickou, která odezní nejpozději do tří týdnů od narození. Zde není nutná léčba novorozenecké žloutenky, maximálně je nasazena fototerapie. Fyziologická hyperbilirubinémie je charakteristická přechodným zvýšením nekonjugovaného bilirubinu. Tento stav musí splňovat určité podmínky: začíná po > 24 hodinách věku, maximální hladina bilirubinu je mezi 3. až 5. dnem života a bez intervence začne klesat do 10 dní. Samotná hyperbilirubinémie odezní do 14 dní (vyjma ikteru z mateřského mléka). Hodnoty bilirubinu stoupají o méně než 85 μmol/l/den a celkově se nachází alespoň 50 μmol/l pod hranicí fototerapie. Méně než 20 % celkového bilirubinu tvoří konjugovaná část s hodnotami < 34 μmol/l. U novorozence nenacházíme známky hemolýzy, obstrukce biliárních cest ani dalších patologických příznaků.
Patologická žloutenka je zjevná již hned po narození a je způsobena řadou jiných onemocnění. Objevila se u vašeho miminka žloutenka? Příznaky jsou jasné, ale proč dětská žloutenka vůbec vznikla? Viníkem je bilirubin. Patologická hyperbilirubinemie se může projevit různými příznaky. Patří mezi ně například ikterus v prvních 24 hodinách života nebo ikterus u nemocného novorozence. Laboratorně můžeme pozorovat zvýšení celkového bilirubinu na > 250 µmol/l do 48 hodin života nebo > 300 µmol/l do 72 hodin života, bilirubin též rychle narůstá, a to o > 100 µmol/l/24 h. Ikterus často nereaguje na fototerapii a může být prolongovaný (> 14 dní u donošených a > 21 dní u předčasně narozených novorozenců). Hladina konjugovaného bilirubinu se může nacházet nad 25 µmol/l.
Žloutenka z mateřského mléka (kojeného dítěte) se vyskytuje u zdravých donošených novorozenců, kteří prospívají a mají zcela normální jaterní testy z krve. Odborníci se zatím neshodli na jednoznačné příčině. Pouze se diskutuje o některých složkách mateřského mléka, které negativně působí na rozklad bilirubinu.
Hodnoty bilirubinu a diagnostika
Hyperbilirubinemie bez ohledu na věk je definována jako hladina bilirubinu vyšší než 25 µmol/l. Z praktického hlediska je žloutenka okem patrná u hodnot nad 85 µmol/l. Maximální hodnoty celkového bilirubinu u fyziologické žloutenky nepřesáhnou hodnotu 205 µmol/l. Fyziologická žloutenka se obvykle projeví 24 hodin po porodu a nejvyšší hodnoty bilirubinu bývají naměřeny mezi 3. až 5. dnem.
Pro posuzování žloutenky je potřeba mít děťátko zcela rozbalené na dostatečném, nejlépe denním světle. Pokud má dítě sytě žlutěji zabarvenou hlavovou část oproti končetinám, dá se očekávat v následujících hodinách spíše nárůst bilirubinémie.
Orientační metodu diagnostiky představuje transkutánní bilirubinometr. Ve zkratce přístroj, který měří hodnotu bilirubinu v podkožní tkáni (nikoliv v krvi). Přístroj se přikládá obvykle k čelu dítěte. Přesně seřízený stroj je schopen s přesností ± 25 µmol/l změřit koncentraci bilirubinu. Toto orientační měření se v českých porodnicích s úspěchem využívá.
Hladina bilirubinu (celkového a konjugovaného) se zjišťuje vyšetřením krve. K orientačnímu měření se pak používá transkutánní bilirubinometr. Tento přístroj měří dotykem zabarvení kůže bilirubinem. Toto vyšetření může provést i PLDD (praktický lékař pro děti a dorost, dětský lékař na "obvodu"). Více, je hrazeno od roku 2019 zdravotní pojišťovnou (kód zdravotního výkonu 02245).
Diagnostika zahrnuje:
- Krevní obraz vč. retikulocytů (> 6 % po 3. dnech)
- Krevní skupina, Rh faktor a přímý Coombsův test
- Celkový a konjugovaný bilirubin
- fT4, TSH (popř. konjug. zz.parametry, HK, ev. zobrazovací metody)
Zobrazovací metody slouží jednak k diagnostice přidružených vad, poté provedeme UZV jater, RTG hrudníku a echokardiografii.
Tabulka a nomogramy
Terapie se má řídit tzv. Hodrovo-Poláčkovo grafem. Kdy se dává do korelace věk novorozence v hodinách a hladina celkového bilirubinu. V grafu jsou pak vyznačena jednotlivá pásma, která určují léčbu (sledování, fototerapie, výměnná transfúze).
Mezi základní preventivní přístupy patří časné a časté kojení dítěte v prvních dnech života (alespoň 8 až 12x za den). Pravidelný příjem mateřského mléka nebo jeho náhražek (nikoliv vody nebo roztoků glukózy) zvýší množství vyprazdňované stolice. S první stolicí, tzv. smolkou (mekonium), se z těla vylučuje i bilirubin.
U nedonošených novorozenců platí stejná kritéria s mírnými odchylkami. Maximální hladina bilirubinu nastává až mezi 5. a 7. dnem života.
Specifickou podkategorií fyziologické hyperbilirubinémie je žloutenka kojeného dítěte. Vyskytuje se u zdravých kojených donošených novorozenců, kteří prospívají, mají normální jaterní testy a nemají zvýšený konjugovaný bilirubin. S maximální hladinou bilirubinu se setkáváme 5. až 6. den života (někdy až ke konci 2. týdne). Bilirubin klesá pomaleji a 25-50 % přechází do prolongovaného ikteru.
Časový vývoj bilirubinu u donošených novorozenců:
- Fyziologická žloutenka: Začíná po > 24 hodinách věku, maximální hladina bilirubinu mezi 3. až 5. dnem, klesá do 10 dnů.
- Žloutenka kojeného dítěte: Vrcholí 5. až 6. den života (někdy až ke konci 2. týdne), pomalejší pokles.
- Patologická žloutenka: Ikterus v prvních 24 hodinách života, rychlý nárůst bilirubinu (> 100 µmol/l/24 h), prolongovaný ikterus (> 14 dní u donošených).
Léčba novorozenecké žloutenky
Fyziologická žloutenka u zdravého dítěte nevyžaduje léčbu. Pokud jsou hodnoty krevního bilirubinu vysoké, přistupuje se k nejběžnější metodě, k léčbě světlem - k fototerapii (FT). Jedná se o speciální modré světlo, díky kterému dochází k rozkladu bilirubinu v krvi na odpadní produkty. Ty jsou netoxické, rozpustné ve vodě a vylučují se z těla močí.
Fototerapie mění bilirubin na jeho rozpustnou formu pomocí světla (vlnové délky 460 nm - modré světlo), která se snáz vyloučí stolicí i močí. Některé výbojky jsou zdrojem velkého tepelného záření a hrozí přehřátí dítěte. Naopak děti s nízkou porodní hmotností mohou být na otevřeném lůžku se zdrojem studeného světla ohroženy hypotermií (snížená tělesná teplota). Dítě při fototerapii je také ohroženo vyššími ztrátami tekutin, a pokud nemá dostatečný příjem tekutin, může dojít k dehydrataci. Dochází ke změně charakteru stolic, které jsou tmavé, častější a řidší, čímž se dále zvyšují ztráty vody. Rovněž moč je tmavší. U některých dětí se může objevit v souvislosti s fototerapií výraznější toxoalergický exantém, který po ukončení fototerapie mizí. Pokud světlo svítí i na obličej novorozence, je nutná důsledná ochrana očí. Podceňovaným rizikem je narušení kontaktu matka - dítě, který spolu s obavami o zdraví dítěte vede k poklesu laktace. Přitom samotné kojení má také projímavý efekt a vede k lepšímu vylučování bilirubinu stolicí.
V nemocnici se aplikuje fototerapie, kdy miminko leží pod modrým světlem. Při závažnějších stádiích žloutenky se podávají léky. Pokud by se závažné případy novorozenecké žloutenky neléčily, mohla by vysoká hladina bilirubinu způsobit poškození mozku. Vyvinout se může například porucha sluchu nebo dětská mozková obrna.
V úvahu přichází i výměnná krevní transfuze. Zákrok spočívá v postupné náhradě krve dítěte s vysokým obsahem bilirubinu za krev bez bilirubinu, a to v té míře, aby novorozenci klesly hodnoty bilirubinu o 60 až 75 %. Zákrok se provádí nejčastěji přes pupeční žílu.
Mezi další možnosti, které se dnes používají spíše u patologických žloutenek nebo u nedonošených dětí, kdy samotná fototerapie nestačí, patří například:
- Živočišné uhlí (snižuje vstřebávání bilirubinu ze střeva)
- Fenobarbital (u patologické žloutenky způsobené nemocí Crigler-Najjar)
- Podávání imunoglobulinů u dětí s hemolytickou nemocí
Prevence a doporučení
Nejúčinnější prevencí je včasné odhalení žloutenky. Sestry i lékaři miminko zpočátku pozorují pomocí zraku, následně mohou pro zjištění orientačních hodnot využít transkutánní bilirubinometr (přístroj, který pouhým přiložením na kůži miminka stanoví hladinu bilirubinu v těle). Účinnou prevencí je také časté kojení a obecně dobrá hydratace, protože díky tomu se podpoří vylučování bilirubinu do moči a stolice.
Doporučení pro rodiče:
- Kojte své dítě často. Kojení pomáhá nastartovat trávicí systém a tím i vylučování bilirubinu.
- Vystavte své děťátko co nejvíce na denní světlo. Denní světlo pomáhá rozkládat v žlutý bilirubin v kůži na neškodný metabolit. Postýlku s miminkem postavte blízko k oknu, ale nenechte dopadat přímé sluneční paprsky.
- Pozorně sledujte stav dítěte. Pokud se vám zdá, že se žloutenka zhoršuje, trvá neobvykle dlouho nebo máte jakékoli pochybnosti, neváhejte kontaktovat lékaře.
Většina dětí přejde novorozenecká žloutenka sama a zmizí do 3 týdnů od narození. Hlavními projevy žloutenky jsou žluté zbarvení kůže a zvýšený bilirubin. Tyto příznaky se objeví již v prvních dnech po narození a okolo týdne by měly ustupovat.
V případě některých závažných poruch přeměny bilirubinu v játrech se mohou objevit světlé stolice či tmavá moč.
Někdy je nutná fototerapie. Pokud je naměřená hodnota bilirubinu vyšší, kontroluje se ještě krevním testem a následně musí miminko podstoupit fototerapii. Sestry si ho vezmou k sobě a dají ho do inkubátoru, kde na něj svítí modré světlo. Miminko má na sobě pouze plenku a má zakryté oči. Díky této metodě se bilirubin přeměňuje na látku rozpustnou ve vodě a může tak odcházet močí z těla ven.
Ve výjimečných případech nezabírá ani fototerapie, tak musí lékaři přistoupit k tzv. výměnné transfuzi, kdy vymění krev miminka s vysokým obsahem bilirubinu za krev bez bilirubinu.