Prenatální diagnostika a screening v těhotenství

Úvod do neinvazivního prenatálního testování (NIPT)

NIPT je zkratka pro neinvazivní prenatální testování, někdy označované také jako screening. Tento moderní přístup umožňuje testovat volnou fetální DNA (cffDNA), která se nachází v krvi matky. Výhodou neinvazivního testování je, že pro získání DNA plodu není nutný odběr z dutiny břišní, jak je tomu u invazivních metod, jako je biopsie choriových klků nebo amniocentéza (odběr plodové vody).

V České republice například firma Genetika Plzeň ve spolupráci s Bioptickou laboratoří s.r.o. používá test PANORAMA. Tento test dokáže identifikovat nejčastější chromozomální poruchy plodu:

• Downův syndrom (trizomie chromozomu 21)
• Edwardsův syndrom (trizomie chromozomu 18)
• Patauův syndrom (trizomie chromozomu 13)
• Aneuploidie chromozomů X a Y

Chromozomální vady se mohou projevovat specifickým vzhledem, mentálním postižením a mnohočetnými vadami orgánů. V současné době bohužel není léčba těchto vad možná. Pohlaví plodu lze stanovit na základě detekce DNA chromozomu Y; informace o pohlaví plodu však pacientka obdrží až po 12. týdnu těhotenství.

Pro provedení testu je zapotřebí přibližně 20 ml krve matky, odebrané standardním způsobem pomocí vpichu jehly po dezinfekci místa vpichu. Prenatální neinvazivní vyšetření je bez rizika potratu či infekce a vyznačuje se vysokou přesností.

Ultrazvukové vyšetření v těhotenství

Ultrazvukové vyšetření je klíčovou součástí prenatální péče. Optimální termín pro některá vyšetření je mezi 21. a 22. týdnem těhotenství.

Techniky ultrazvukového vyšetření

Ultrazvuk se nejčastěji provádí přes břišní stěnu. Vaginální přístup je využíván pouze výjimečně, například při nutnosti detailního vyšetření specifických orgánů (jako je vývoj mozku při neurosonografii), kontroly uložení placenty nebo přesného měření délky děložního hrdla. Při ultrazvukovém vyšetření již není nutné mít naplněný močový měchýř; naopak, jeho nadměrná náplň může vyšetření komplikovat.

Hodnocení plodu a placenty

Během vyšetření je dítě detailně prohlíženo zkušeným lékařem s dlouholetou praxí v ultrazvukovém vyšetřování. Pro správné zhodnocení všech orgánů je důležitá i "spolupráce" miminka.

Měření bioparametrů

U plodu se měří velikost hlavičky (tzv. BPD - biparietal diameter, což je vzdálenost temenních kostí plodu). Tato měření, spolu s dalšími rozměry jako je FL (femur length) - délka stehenní kosti, a AC (abdominal circumference) - obvod bříška, umožňují odhadnout váhu miminka. Každé měření je porovnáváno s normálními referenčními rozmezími, na jejichž základě je odhadován růst dítěte a ověřuje se termín porodu a jeho růstový potenciál.

Srdeční frekvence dítěte se liší od srdeční frekvence dospělých.

Lokalizace placenty

Během vyšetření se hodnotí také lokalizace placenty a vzdálenost jejího dolního okraje od vnitřní branky děložní. Pokud je dolní okraj placenty blízko vnitřní branky, označuje se jako nízko nasedající placenta. Pokud placentu překrývá, je označena jako vcestná (placenta praevia). Je důležité poznamenat, že v raných fázích těhotenství se většina těchto nálezů spontánně upraví do 30. týdne těhotenství, jak se vyvíjí dolní děložní segment.

Tato informace je zvláště důležitá pro těhotné pacientky s anamnézou předčasného porodu, vaginálního krvácení nebo tonizované dělohy.

Další hodnocení

Kontroluje se také velikost a lokalizace případných myomů (benigních svalových nádorů dělohy).

3D a 4D zobrazení

Pro mnoho rodičů je 3D zobrazení obličeje jejich dítěte silným emocionálním zážitkem. Pokud je to technicky možné, snaží se lékaři pořídit co nejlepší snímek tváře dítěte. Optimální období pro získání technicky nejkvalitnějších 3D/4D obrázků je mezi 24. a 28. týdnem těhotenství.

Ultrazvukové vyšetření umožňuje detailně posoudit vývoj dítěte, ale nemusí odhalit všechny možné problémy či morfologické anomálie.

Stanovení pohlaví plodu

Při tomto vyšetření je možné ve zhruba 99 % případů s vysokou přesností sdělit rodičům pohlaví jejich dítěte.

Identifikace potenciálních abnormalit plodu

U více než 95 % dětí lze očekávat zcela normální nález. Je však důležité si uvědomit, že každé dítě je jedinečné.

"Soft markery"

Někdy mohou být u plodu nalezeny tzv. "soft markery". Mezi ně patří například echogenní intrakardiální fokusy - malé bílé tečky v papilárním svalu srdce, které obvykle neovlivňují funkci srdce. Pokud se jedná o jediný zjištěný rozdíl, další sledování vývoje plodu často není nutné.

Tyto "soft markery" se častěji vyskytují u zcela zdravých dětí, ale je známo, že jejich přítomnost je spojena s mírně vyšším rizikem některých chromozomálních aberací, jako je například trizomie 21 (Downův syndrom).

Další anomálie a jejich řešení

U několika procent dětí může být nalezena méně významná, ale přesto důležitá anomálie. Tyto vývojové vady obvykle nejsou život ohrožující. Některé z nich mohou vyžadovat chirurgický zákrok v novorozeneckém období (např. operace rozštěpu rtu nebo patra) nebo jinou formu léčby, jako je fyzioterapie (např. u vbočené nohy - pes equinovarus).

Některé problémy mohou vyžadovat častější ultrazvukové kontroly během těhotenství nebo po porodu. Příkladem je větší dilatace pánviček ledvin, která může naznačovat špatnou průchodnost močovodů.

Zjištění jakékoli morfologické anomálie na ultrazvuku může u rodičů vyvolat značné obavy o vývoj a osud jejich dítěte. Pracoviště specializující se na tyto případy se intenzivně věnují diagnostice a řešení těchto situací. Ročně je zde diagnostikováno nebo konsiliárně řešeno více než 300 dětí s těmito problémy. Cílem je vždy s rodiči diskutovat o nalezených problémech a ve spolupráci s nimi najít nejlepší možné řešení.

Novinkou je možnost zobrazení fotografií a videí miminka ve 3D prostoru pomocí stereoskopických brýlí.

Záznam plodu

Nejvhodnější období pro záznam plodu je od 14. do 23. týdne těhotenství. V období od 17. do 23. týdne je možné pozorovat plod a jeho obličej ve trojrozměrném zobrazení, vidět jsou již také končetiny a lze vyšetřovat případné rozštěpové vady.

Po 24. týdnu těhotenství je možné využít 4D ultrazvuk pro zobrazení miminka v reálném čase. Fotografie či video záznamy jsou předávány na CD nebo DVD.

Cena a kontakt

Cena za 4D záznam vyšetření plodu (cca 10 minut videozáznamu včetně CD nebo DVD) a jedné vytištěné černobílé fotografie činí 1.400 Kč. Pro objednání se doporučuje kontaktovat gynekologické ordinace prostřednictvím uvedených kontaktů.

Struktura ultrazvukových vyšetření v těhotenství

Běžná prenatální péče zahrnuje několik klíčových ultrazvukových vyšetření:

• První ultrazvuk (cca 6. týden těhotenství): Ověření těhotenství.
• Druhý ultrazvuk (11.-14. týden těhotenství): Detekce případného rizika vývojových vad a určení stáří plodu.
• Třetí ultrazvuk (18.-23. týden těhotenství): Důkladná kontrola plodu.
• Čtvrtý ultrazvuk (30.-32. týden těhotenství): Zjištění polohy plodu, stavu placenty a množství plodové vody.

Kromě těchto standardních vyšetření mohou být prováděny i další ultrazvuky z lékařských důvodů (kontrola růstu plodu, funkce placenty, stavu porodních cest) nebo z nelékařských důvodů (např. pro získání 3D/4D snímků).

Zkratky v těhotenské průkazce

Těhotenská průkazka slouží k zaznamenávání průběhu těhotenství a vývoje plodu. Každá těhotná žena by ji měla nosit u sebe. Zde je přehled některých běžných zkratek:

• TK - krevní tlak
• TT - triple test (vyšetření krve matky na genetické vady plodu, hodnotí hladiny 3 hormonů, provádí se v 16. týdnu)
• SAG (GBS) - Streptococcus agalactiae (bakterie, vyšetřuje se kolem 36. týdne; při pozitivním nálezu se podávají antibiotika během porodu k prevenci infekce novorozence)
• OP - ozvy plodu
• Rh - Rh faktor
• AB0 - systém krevních skupin AB0 (A, B, AB, 0)
• III. trimestr - poslední tři měsíce před porodem
• Hypotrofický plod - plod s nedostatečným růstem v děloze, často kvůli snížené funkci placenty; váha plodu je pro daný týden menší, než se předpokládá.
• Zoonózy - infekční onemocnění přenosná ze zvířat na člověka.
• Diabetes - cukrovka (nedostatek inzulínu).
• Glykosurie - přítomnost cukrů v moči (projev cukrovky).
• Cerkláž (cerlage) - sešití děložního čípku při hrozícím předčasném porodu.
• Sectio caesarea - císařský řez.
• Forceps - porodnické kleště.
• VEX - vakuumextraktor (porodnický zvon).
• Polyhydramnion - nadměrné množství plodové vody (může být spojeno s cukrovkou matky, infekcemi, vadami plodu).
• Oligohydramnion - nedostatečné množství plodové vody (může být spojeno s nedostatečnou funkcí placenty, odtokem plodové vody, vadami plodu, infekcemi).
• Gestóza (preeklampsie) - onemocnění spojené s těhotenstvím, charakterizované vysokým krevním tlakem, bílkovinou v moči a otoky; může ohrozit matku i plod.
• BWR (Bordet-Wassermanova reakce) - vyšetření na syfilis.
• B v moči - přítomnost bílkoviny v moči.
• C v moči - přítomnost cukrů v moči.
• Močový sediment - mikroskopické vyšetření moči.
• Fenylketonurie - porucha metabolismu aminokyselin, která může vést k mentálnímu postižení dítěte.
• Zkrácené hrdlo - délka děložního hrdla pod 3 cm, známka hrozícího předčasného porodu.
• Uvolněné hrdlo - otevírající se porodní cesty, mohou signalizovat hrozící předčasný porod.
• Vnitřní nález hrdlo - vyšetření děložního hrdla pohmatem (délka, prostupnost, konzistence, směr).
• Vnitřní nález kolpo - vyšetření děložního čípku pod mikroskopem, zjišťují se změny buněk.
• Vnitřní nález cyto (onkologická cytologie) - stěr z děložního čípku k časnému zjištění změn buněk.
• VVV - vrozené vývojové vady.
• VSV - vrozená srdeční vada (také VCC - vitium cordis congenitum).
• O'Sullivan - test na těhotenskou cukrovku.
• OGTT - rozšířený test na těhotenskou cukrovku.
• HBsAg - znak na povrchu viru hepatitidy typu B.
• HIV - virus lidské imunitní nedostatečnosti.
• Cervix score (CS) - bodový systém hodnocení stavu děložního čípku před porodem.
• Vzdálenost symfýza-fundus - vzdálenost mezi stydkou sponou a vrcholem dělohy, slouží k hodnocení růstu dělohy.
• CRL (crown-rump length) - temenokostrční délka, používá se k určení stáří těhotenství v prvním trimestru.
• BPD (biparietal diameter) - biparietální průměr (vzdálenost temenních kostí plodu).
• BPP - biparietální průměr (český ekvivalent BPD).
• FL (femur length) - délka stehenní kosti.
• Thorax AP průměr v cm - předozadní průměr hrudníku plodu.
• Amnioskopie - vyšetření plodové vody pomocí amnioskopu.
• Cytologie (onkologická) - stěr z děložního čípku pro prevenci rakoviny.

Další běžné zkratky a pojmy

• Výška fundu: Nejvyšší část dělohy. Zapisuje se často s písmeny P (pupek) nebo X (xyphoidní výběžek) a číslem udávajícím počet prstů mezi fundem a daným bodem (např. 3/P = 3 prsty nad pupkem).
• CS (Cervix score): Hodnocení stavu děložního čípku před porodem. CS=0 znamená nezralé porodní cesty, CS=9-10 zralé. CS=2 naznačuje, že se zatím změny na čípku výrazně neprojevily, ale situace se může rychle změnit.
• MD: Mateřská dovolená.
• TP: Termín porodu.
• PM: Poslední menstruace.
• UZ/USG: Ultrazvukové vyšetření.
• AA: Alergologická anamnéza.
• K B G: Přítomnost otoků dolních končetin.
• sed: Vyšetření moči papírky (leukocyty, krev atd.).
• Leu: Leukocyty (bílé krvinky).
• ery: Erytrocyty (červené krvinky).
• trombo: Trombocyty (krevní destičky).
• Fe: Železo.
• hCG: Lidský choriový gonadotropin.
• INR: Protrombinový čas.
• APTT: Aktivovaný parciální tromboplastinový čas.
• TPHA: Treponema pallidum hemaglutinační test (vyšetření syfilis).
• KS: Krevní skupina.
• HBsAG: Australský antigen (vyšetření hepatitidy typu B).
• Ogtt: Vyšetření hladiny cukru v krvi.
• CTG/KTG: Kardiotokografie (monitorování srdeční činnosti plodu).
• NTD: Defekt neurální trubice.
• PAPP-A: Pregnancy associated plasma protein A (těhotenský protein, ukazatel Downova syndromu).
• NT: Nuchální translucence (šíjové projasnění, měření tekutiny v záhlaví plodu).
• NB: Nosní kůstka (přítomnost či nepřítomnost).
• ASP: Srdeční akce plodu.
• FS+číslo: Vzdálenost mezi symfýzou a fundem.

Prenatální diagnostika: Metody a indikace

Prenatální diagnostika zahrnuje soubor metod pro diagnostiku stavu ještě nenarozeného jedince. Vyžaduje mezioborový přístup zahrnující genetiku, gynekologii, porodnictví a zobrazovací metody.

Hlavním úkolem je co nejčasnější diagnostika chorob a patologií. V České republice je v případě nepříznivé diagnózy možné uměle přerušit těhotenství z genetických důvodů až do 24. týdne gravidity. V případě život neslučitelných onemocnění je možné těhotenství ukončit kdykoliv.

Genetická konzultace a indikace

Genetická konzultace je doporučena v případech:

• Pozitivního výsledku prenatálního screeningového vyšetření (kombinovaný screening I. trimestru, biochemický screening II. trimestru).
• Věk matky nad 35 let.
• Výskytu genetických onemocnění v rodině.
• Předchozího narození dítěte s chromozomální vadou.
• Abnormálního ultrazvukového nálezu.

Během konzultace může být nabídnuta podrobnější prenatální diagnostika, včetně invazivních metod, detailního ultrazvukového vyšetření, fetální echokardiografie nebo fetální MRI.

Neinvazivní metody screeningu

Neinvazivní metody jsou vhodné pro screening a používají se u všech těhotných žen. Standardní součástí péče jsou pravidelná ultrazvuková vyšetření (I. trimestr, 20.-22. týden, 30.-32. týden).

Pro screening nejčastějších morfologických a chromozomálních vad je preferován kombinovaný (biochemický a ultrazvukový) screening v I. trimestru.

V poslední době se rozšířily možnosti o neinvazivní prenatální testování (NIPT) z žilní krve matky, které vyšetřuje volnou DNA plodu. Toto vyšetření není hrazeno pojišťovnou.

Kombinovaný screening I. trimestru (cca 11.-13. týden)

• Biochemický screening: Vyšetření hladin beta-hCG a PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A).
• Ultrazvukový screening: Měření nuchální translucence (NT) a detekce nosní kůstky (NB).

Biochemický screening II. trimestru (tzv. Triple test, cca 16. týden)

Vyšetřuje se hladina AFP (alfa-1-fetoprotein), uE3 (volný estriol) a hCG. Zvýšené hodnoty AFP mohou signalizovat rozštěpové vady. Snížené hodnoty AFP a zvýšené hCG jsou charakteristické pro plody s Downovým syndromem. uE3 odráží celkové riziko těhotenství.

Invazivní vyšetření je doporučeno při riziku vyšším než 1:350.

Quadruple test (15.-18. týden)

Kombinuje vyšetření AFP, hCG, uE3 a inhibinu A (inhA).

Cílené ultrazvukové vyšetření

Je považováno za nejúčinnější metodu prenatální diagnostiky. Umožňuje diagnostikovat řadu vad, jako jsou poruchy vývoje hlavy (anencefalie), rozštěpy páteře, srdeční vady, vady ledvin, atrézie močových cest a další.

Ve 13.-14. týdnu se hodnotí tloušťka nuchální oblasti (NT) a přítomnost nosní kůstky (NB).

V 18.-20. týdnu se provádí podrobné měření plodu (BPD, obvod hlavičky, délka femuru), kontrola NT a detekce vrozených somatických vad.

Ve 30. týdnu se provádí kontrola růstu plodu, stavu placenty a množství plodové vody.

NIPT (Neinvazivní prenatální testování)

Jedná se o vysoce přesnou screeningovou metodu pro záchyt aneuploidií (trisomie 21, 18, 13 a pohlavních chromozomů). Umožňuje také určit pohlaví. Spektrum vyšetřitelných genetických onemocnění se rozšiřuje (mikrodelece/mikroduplikace, monogenní choroby). Lze provádět od 10. týdne těhotenství.

Invazivní metody prenatální diagnostiky

Hlavním účelem invazivních vyšetření je získat vzorek tkáně plodu pro vyšetření karyotypu nebo pro molekulárně genetické vyšetření s cílem vyloučit chromozomální aberace či geneticky podmíněné choroby. Tyto metody jsou nabízeny na základě speciální indikace, nejčastěji při pozitivním výsledku screeningu.

Odběr choriových klků (CVS - Chorionic Villus Sampling)

Provádí se mezi 10. a 13. gestačním týdnem. Odběr tkáně se provádí speciální jehlou pod ultrazvukovou kontrolou, nejčastěji transabdominálně.

Výhody: Možnost časnější diagnostiky než u amniocentézy. Rychlejší kultivace buněk.

Nevýhody: Obtížná interpretace v případě placentárního mozaicizmu (nález v buňkách trofoblastu nemusí odpovídat postižení plodu). Riziko ztráty těhotenství je 0,5-1 %.

Amniocentéza (AMC)

Odběr vzorku plodové vody jehlou přes stěnu břišní pod ultrazvukovou kontrolou. Obvykle se provádí mezi 16. a 18. týdnem gravidity.

Umožňuje vyšetření kultivovaných i nekultivovaných buněk plodové vody a její biochemické vyšetření (např. AFP).

Z buněk plodové vody lze vyšetřit kompletní karyotyp plodu po 10-20 dnech kultivace. Riziko potratu po výkonu je menší než 1 %.

QF-PCR (Kvantitativní fluorescenční PCR)

Umožňuje rychlou detekci nejčastějších aneuploidií (chromozomy 13, 18, 21, X a Y). Výsledky jsou k dispozici do 2 dnů.

Kordocentéza (Punkce pupečníku)

Invazivní metoda prováděná od 18. gestačního týdne. Odběr fetální krve z pupečníkové žíly pod ultrazvukovou kontrolou.

Získané lymfocyty plodu lze použít k rychlému vyšetření karyotypu (výsledky do 48-72 hodin), stanovení krevní skupiny, krevního obrazu, diagnostice aloimunizace, infekce či dědičných chorob.

Fetoskopie

Zavedení optického systému (fetoskopu) do amniové dutiny. Umožňuje vizualizaci plodu a odběr vzorků tkáně (kůže, svaly, játra) pro další vyšetření. Provádí se nejčastěji v 18.-20. týdnu; riziko výkonu je 3-10 %.

Screening preeklampsie a růstové restrikce plodu

Screening preeklampsie (PE) a růstové restrikce plodu (FGR) je klíčovým vyšetřením v prvním trimestru těhotenství, které umožňuje včas odhalit rizika závažných těhotenských komplikací.

Preeklampsie (PE)

Závažné multiorgánové onemocnění vyskytující se u 1-5 % těhotných žen. Definuje se jako vysoký krevní tlak po 20. týdnu těhotenství s přítomností bílkoviny v moči, orgánovým postižením nebo nedostatečnou funkcí placenty.

Preeklampsie může vést ke zpomalení růstu plodu, poškození zdraví matky a v nejtěžších případech až k nitroděložnímu úmrtí plodu.

Růstová restrikce plodu (FGR)

FGR (Fetal Growth Restriction) znamená, že plod neroste podle svého genetického potenciálu. Příčinou bývá nejčastěji nedostatečná funkce placenty.

FGR je spojena s rizikem růstové retardace, komplikací při porodu a v nejtěžších případech i nitroděložní smrti.

Příčiny a rizikové faktory

Hlavní příčinou těchto onemocnění je porucha placentace. Další rizikové faktory zahrnují:

• Věk matky
• Vysoký krevní tlak
• Obezita
• Autoimunitní onemocnění
• Diabetes
• Předchozí výskyt PE nebo FGR
• Genetické predispozice a imunitní faktory

Postup screeningu PE a FGR

• Odběr krve (11. týden těhotenství): Analýza biochemických markerů souvisejících s rizikem PE a FGR.
• Měření krevního tlaku: Na obou pažích k odhalení prvních známek možných komplikací.
• UZ vyšetření děložních tepen: Hodnocení průtoku krve pro posouzení kvality zásobení placenty.
• Zpracování a vyhodnocení rizik: Podle protokolů Fetal Medicine Foundation (FMF) pro co nejpřesnější odhad rizik.

Tento screening navazuje na další fáze, jako je detailní ultrazvukové vyšetření v II. trimestru a kontrola v III. trimestru.

tags: #zkratky #ze #screeningu #placenta #posterior