Vložení oplodněného vajíčka do cizí ženy: postup, právní aspekty, etika, rizika a embryotransfer při IVF

In vitro fertilizace (IVF) je jednou z metod asistované reprodukce. In vitro fertilizace (IVF) je proces, díky kterému je možné dosáhnout splynutí vajíčka se spermií mimo tělo ženy v laboratorních podmínkách. Vzhledem k tomu, že oplodnění vajíčka probíhá ve skleněných nebo plastových nádobkách, říká se lidově takto počatým miminkům děti ze zkumavky.

Pro koho je IVF určeno a základní indikace

DOHERTY, C. K léčbě neplodnosti a asistované reprodukci mohou přistoupit všechny heterosexuální páry, kterým se nedaří ani po jednom roce nechráněného pohlavního styku počít. Důvody neplodnosti a reprodukčních problémů jsou různé. U žen to bývá zpravidla nepravidelná ovulace, onemocnění nebo absence vejcovodů, vyšší věk a nedostatek nebo nízká kvalita vajíček (oocytů). U mužů se pak jedná o nedostatek spermií, jejich zhoršenou pohyblivost nebo kvalitu. Existují také prokázané případy neobjasněné neplodnosti.

Právní rámec a financování v České republice

Pro provedení metody IVF je v České republice nutná písemná žádost muže a ženy tvořících neplodný pár. Embrya vytvořená pro neplodný pár metodou IVF lze použít k dalšímu umělému oplodnění téže příjemkyně, nebo - se souhlasem páru - darovat jinému anonymnímu neplodnému páru, využít pro výzkumné účely, případně zlikvidovat. Po uplynutí 10 let od jejich uložení je pár znovu vyzván k rozhodnutí o dalším osudu embryí.

Pro in vitro fertilizaci je stanoven věkový limit 49 let. Zdravotní pojišťovna hradí IVF ženám s oboustrannou neprůchodností vejcovodů od 18 let do dne před dovršením 40. narozenin (39 let a 364 dní). Ostatním pacientkám je hrazen od 22 let do dne před dosažením 40. roku věku. Hrazené jsou základní výkony u tří cyklů IVF s transferem embryí. V případě, že bylo v prvních dvou cyklech přeneseno pouze jedno embryo, je hrazen také čtvrtý cyklus. V případě samotného IVF cyklu hradí zdravotní pojišťovny 4 výkony umělého oplození s transferem embryí za život ženy při transferu 1 embrya v prvních dvou cyklech. Při transferu dvou embryí pouze 3 cykly.

Souhlas, dárci a skladování gamet a embryí

V případě, že léčený pár nemá vhodné vlastní spermie, vajíčka nebo obojí zárodečné buňky, lze situaci řešit použitím spermií, vajíček nebo embryí získaných od anonymních dárců. Darování vajíček a spermií je v České republice legální a podléhá přísné kontrole ze strany státních úřadů. Dárkyně vajíček jsou zdravé ženy ve věku 18-35 let, dárci spermií jsou zdraví muži ve věku 18-40 let. Všechny dárkyně i dárci podstupují podrobná vyšetření, která posoudí jejich zdravotní stav, jak fyzický tak psychický. Nedílnou součástí těchto vyšetření je i genetické vyšetření, které vyloučí genetické abnormality.

Spermie, oocyty a embrya lze zmrazit a v případě potřeby rozmrazit a použít. Tento proces, známý jako kryokonzervace, probíhá při uchovávání v tekutém dusíku. Gamety se mrazí například před onkologickou léčbou nebo za účelem tzv. social freezing. Mražení embryí má vyšší úspěšnost než u oocytů, protože embrya jsou mnohobuněčná a mohou se vyvijet i při poškození jedné buňky. Zamražené spermie nebo embrya skladujeme 12 měsíců, vajíčka 24 měsíců. Skladování lze prodloužit na libovolně dlouhou dobu, a to po uhrazení daného poplatku. Rovněž je možné na základě písemné žádosti skladování kdykoliv ukončit.

Praktický průběh IVF: od stimulace po embryotransfer

Základem IVF je vytvoření optimálních podmínek pro splynutí vajíčka se spermií, kultivaci embrya a jeho následného přenesení do dělohy ženy. Hormonální nebo také ovariální stimulace je součástí první fáze přípravy na umělé oplodnění. Díky ní se podpoří dozrání většího množství vajíček a také se zvýší jejich kvalita. Díky hormonální stimulaci mají lékaři produkci hormonů v těle zcela pod kontrolou a zároveň se díky ní dá zabránit předčasné ovulaci.

Pro stimulaci vaječníků se používají gonadotropiny (LH, FSH) v kombinaci s analogy GnRH, které blokují hypofyzární sekreci a brání předčasné ovulaci. Současným standardem je krátký stimulační protokol s antagonisty GnRH: druhý den menstruačního cyklu se zahajuje podávání FSH a přibližně od sedmého dne se přidává GnRH antagonista. Folikul roste přibližně 2 mm denně a při velikosti 18 mm se aplikuje hCG (ovulace nastává při průměru 22 ± 2 mm).

Po 34-36 hodinách od podání hCG se provádí ovariální punkce (OPU) - transvaginální odběr oocytů pod ultrazvukovou kontrolou v celkové anestezii nebo při analgosedaci (Entonox). Odebraná vajíčka se následně v laboratoři oplodňují. V embryologické laboratoři se hodnotí zralost oocytů. Intracytoplazmatická injekce spermie (ICSI) se provádí u oocytů s prvním pólovým tělískem, zatímco ostatní jsou ponechány 4-6 hodin k dozrání.

Spermie se získávají masturbací nebo metodami MESA (odběr z nadvarlat) či TESE (odběr z varlat). Před použitím se laboratorně upravují - odstraní se seminální plazma a provede se kapacitace v kultivačním médiu. Poté jsou přidány k oocytům v kultivační nádobě. Po 17-22 hodinách se provádí kontrola oplodnění, sleduje se přítomnost prvojader. Od tohoto okamžiku je vývoj embrya kontinuálně monitorován kamerovým systémem.

Prodloužená kultivace, výběr embrya a metody zvyšující úspěšnost

Prodloužená kultivace embrya, trvající maximálně 120 hodin, umožňuje výběr kvalitního embrya, což zvyšuje úspěšnost oplodnění. Embrya jsou pak do dělohy přenesena ve stádiu blastocysty, což odpovídá přirozenému procesu, kdy se embryo přesouvá z vaječníku vejcovodem. Doba kultivace pro vývoj do ideálního stádia bývá 4-5 dnů.

Moderní medicína v oboru asistované reprodukce má další metody, jak podpořit vyšší šanci na početí. Jednou z nich je prodloužená kultivace embrya ve zkumavce, protože kopíruje přirozený vývoj embrya v děloze. Pomoci může také asistovaný hatching, při kterém se uměle naruší ochranná vrstva embrya, což usnadní jeho uchycení v děloze. Princip spočívá ve vystavení zony pellucidy působení trypsinu, zatímco samotný hatching se provádí výhradně pomocí laseru.

Další možností, jak napomoci embryu uhnízdění v děloze, je endometrial scratch. Vyšší šanci na otěhotnění přináší i technika zvaná embryoglue. Jedná se o aplikaci média, které funguje na podobné bázi jako lepidlo a napomáhá k udržení vajíčka na děložní sliznici.

Embryotransfer: technika a doporučení po zákroku

Embryotransfer se obvykle provádí třetí nebo pátý den po oplodnění oocytu. Rozlišují se čerstvý transfer (fresh ET), kdy je embryo přeneseno v témže cyklu po hormonální stimulaci a OPU, a kryoembryotransfer (KET), při němž je embryo nejprve zamraženo a následně implantováno v jiném menstruačním cyklu. K implantaci se zpravidla volí jedno až dvě embrya ve stadiu blastocysty.

Embryotransfer je poslední částí procesu IVF - než k němu dojde, proběhne tzv. stimulace, jejíž cílem je uvolnění zdravých vajíček. Tento závěrečný krok IVF se provádí ambulantně, tudíž není potřeba anestezie. Lékař vykonávající tento zákrok vloží embrya do katetru, kterým přes pochvu a děložní hrdlo pacientky vloží embrya do děložní dutiny. Při přenosu používá lékař ultrazvuk, pomocí kterého může přesně sledovat, kam katetr zavádí. Následně jsou embrya vypuštěna do dělohy a katetr vyjmut.

Při embryotransferu se totiž přenáší nejkvalitnější embryo do dělohy. Zavádí se většinou 1 embryo, přičemž zbývající doporučujeme zamrazit. Embryotransfer je bezbolestný. Protože je embryotransfer prováděn bez anestezie a jedná se o jednoduchý ambulantní zákrok, nebývá nutná žádná hospitalizace. Žena, která podstoupila umělé oplodnění, je obvykle propuštěna domů již několik desítek minut po zákroku.

Po embryotransferu se provádí luteální podpora podáváním progesteronu (Amelgen) a hCG (Ovitrelle). Před embryotransferem (ET) nastávající maminka zpravidla užívá progesteron, který značně zvyšuje šanci na otěhotnění. Tento hormon je také důležitý pro udržení již započatého těhotenství, a proto je ženě podáván obvykle následující dva týdny po přenosu embryí do dělohy.

Po embryotransferu se vyhněte větší fyzické námaze a náročnějším sportům, nezvedejte těžká břemena. Z důvodu možnosti infekce doporučujeme se vyvarovat koupání v bazénech a na koupalištích. Po transferu nejsou zcela vhodné návštěvy saun. K zahnízdění dochází do 72 hodin od embryotransferu, během nichž lékaři radí zůstat doma, vynechat pohlavní styk, relaxovat, vyhnout se stresovým situacím, extrémním teplotám, horkým koupelím a namáhavým činnostem jako je zvedání těžkých břemen či intenzivní cvičení.

Kdy provést těhotenský test a možné komplikace

Zda bylo umělé oplodnění úspěšné, napoví až těhotenský test, který je vhodné si po absolvování IVF udělat kolem 10-14. V každém případě si nechte 14. den po transferu udělat těhotenské test z krve. Po těhotenském testu z moči sáhněte nejdříve 12. den po transferu. Vyjde-li těhotenský test negativní, opakujte znovu za dva až tři dny.

Stejně jako u přirozeného početí, i po metodách asistované reprodukce může bohužel nastat samovolný potrat. Projevuje se zesilujícími menstruačními bolestmi v podbřišku a krvácením. Uhnízdění těhotenství mimo dutinu děložní je samozřejmě závažný problém. Projevuje se bolestmi břicha či krvácením při pozitivním těhotenském testu. Vícečetné těhotenství s sebou nese zvýšená zdravotní rizika.

Jako riziko hormonální stimulace je popisován hyperstimulační syndrom. Jde o bouřlivou reakci vaječníků na hormonální stimulaci. Projevuje se bolestmi v podbřišku, nevolností či zvětšením objemu břicha. Není nic zvláštního, když se po odběru vajíček objeví lehké krvácení.

Etické otázky a společenské aspekty vložení oplodněného vajíčka do cizí ženy

Z právního a etického hlediska vyvolává situace, kdy je oplodněné vajíčko vloženo do jiné ženy než té, pro kterou bylo původně zamýšleno, řadu otázek. Embrya vytvořená pro neplodný pár metodou IVF lze použít k dalšímu umělému oplodnění téže příjemkyně, nebo - se souhlasem páru - darovat jinému anonymnímu neplodnému páru. Darování embryí a použití třetích osob v procesu asistované reprodukce zahrnuje písemné souhlasy, legislativní omezení a etická pravidla stanovená odbornými i státními institucemi.

Z etického hlediska je nutné zohlednit autonomii dárce/dárkyně, právo páru rozhodovat o osudu svých embryí, ochranu zájmu vznikajícího dítěte, otázky anonymity dárců a informovaného souhlasu. Právní úprava v ČR ukládá podmínky pro darování gamet a embryí a vyžaduje dokumentované souhlasy a evidence.

Komunikace s klinikou, příprava a psychologická podpora

Mnoho párů je před návštěvou centra asistované reprodukce velmi nervózní. To je pochopitelné, ale není pro to důvod. Hned na začátku se vás ujme personál na recepci a sestry, které vám vysvětlí, co vás čeká. Následně absolvujete pohovor s lékařem nebo lékařkou. Během úvodní konzultace s vámi lékař probere vaši rodinnou a osobní anamnézu a podrobně vám vysvětlí, jak bude celý proces umělého oplodnění probíhat.

Ženy podstoupí gynekologické a hormonální vyšetření a muži spermiogram, což je vyšetření, které určí kvalitu a množství spermií. Pro návštěvu centra asistované reprodukce není potřeba mít doporučení gynekologa nebo vašeho praktického lékaře. Pokud jej ale máte, nezapomeňte si jej vzít s sebou. Připravte si dokumentaci o prodělaných onemocněních a nemocích, které se vyskytují ve vaší rodině. Lékař se vás také zeptá na řadu otázek.

Naši zdravotníci se vám budou věnovat na individuální bázi a na základě toho vám doporučí určitá vyšetření a zákroky a také vám mohou být předepisovány určité léky podle toho, co je pro vaši aktuální situaci nejvhodnější.

Tabulka: Klíčové kroky IVF a doporučené termíny

Co očekávat dále

Pokud se partnerským párům nedaří otěhotnět přirozenou cestou, přestože se o to pokouší déle než rok, lékař jim doporučí absolvovat vyšetření neplodnosti. Podrobné vyšetření příčin je předpokladem toho, aby se našlo ideální řešení. Vyšetření absolvuje jak žena, tak muž. U ženy se zjišťuje, jak dozrává vajíčko, jestli jsou průchodné vejcovody, jaké jsou hladiny hormonů. U mužů se vyšetřuje spermiogram, tedy počet spermií a jejich pohyblivost. Pokud se zjistí konkrétní důvod, lékař doporučí další řešení, v některých případech umělé oplodnění.

tags: #vlozeni #oplodneneho #vajicka #do #cizi #zeny