Tragická chyba ve zdravotnictví: Těhotná žena vypila dezinfekci místo glukózy

V Orlové došlo k tragické události, kdy dvaatřicetiletá těhotná žena zemřela po vypití dezinfekčního roztoku namísto glukózy. K neštěstí došlo v diabetologické ambulanci, kam žena přišla na test těhotenské cukrovky. Bezprostřední příčinou smrti byla kombinovaná intoxikace kafrem a fenolem, jak potvrdily výsledky pitvy.

Detailní průběh událostí

Žena odešla po podání smrtícího nápoje domů a zemřela o několik hodin později. Policisté případ vyšetřují jako usmrcení z nedbalosti, ale zatím nikoho neobvinili. Prověřují také možnost, že k záměně tekutin došlo již v lékárně, nikoliv v samotné ambulanci.

„Kriminalisté nadále zjišťují veškeré okolnosti rozhodné pro obvinění konkrétní osoby. To se zatím nestalo,“ potvrdil policejní mluvčí Petr Svoboda.

Nebezpečí fenolu a kafru

Podle primáře Anesteziologicko-resuscitačního oddělení Městské nemocnice Ostrava Dalibora Svrčiny je z látek, které žena vypila, nebezpečný hlavně fenol. „Je to silně toxická látka. A pokud jí někdo vypije velké množství, může být otrava rychlá, dochází i poruchám vědomí, takže pacient si svůj těžký stav ani neuvědomuje,“ vysvětloval účinky fenolu na lidský organismus.

Kromě fenolu obsahoval smrtící nápoj také kafr, který rovněž přispěl ke kombinované intoxikaci.

Vyšetřování a kontrolní mechanismy

Policie nadále prověřuje jak orlovskou lékárnu, jejíž lékárnice údajně oba roztoky namíchaly, tak diabetologickou ambulanci, kde žena nápoj dostala. Na místo dorazili i pracovníci Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL).

„V případě podezření na záměnu léčivých přípravků vždy provádíme kontrolu na místě. Až do uzavření se ale k případu nevyjádříme,“ uvedla mluvčí SÚKL Hana Pavlíčková.

Možná pochybení zdravotnického personálu

Z dosavadních informací vyplývá, že osudnou chybu udělala s velkou pravděpodobností šestapadesátiletá zdravotní sestra ambulance, která v té době pracovala na zástup. Na záměnu tekutin totiž musela přijít, protože po odchodu budoucí matky zalarmovala policii.

Dopady na rodinu a právní následky

Matka zemřelé ženy, Marie Kašingová, vyjádřila zdrcení a požaduje vysoké odškodné. „Má dcera byla těhotná, přišla o holčičku, má syna a manžela, kteří tu zůstali. Jisté je, že budeme chtít strašně vysoké odstupné,“ řekla České televizi.

Rodina zemřelé ženy požaduje po diabetologické ambulanci odškodnění ve výši 20 milionů korun. Advokát lékařky Petr Kausta uvedl, že zatím se žádné soudní řízení nekonalo.

Soudní rozhodnutí

Odvolací senát Krajského soudu v Ostravě potvrdil roční trest vězení pro 68letou zdravotní sestru, která v Orlové v diabetologické ambulanci nechala budoucí matku vypít jedovatý roztok místo glukózy. Žena zemřela po několika hodinách. Oproti původnímu rozsudku Okresního soudu v Havířově obžalované navíc na čtyři roky soud v Ostravě zakázal práci ve zdravotnictví.

Předseda odvolacího senátu Vlastimil Hrabovský uvedl, že trest je přiměřený a splňuje zákonné podmínky. Zdravotní sestra se k výsledku nevyjádřila, u soudu však uvedla, že ji to velmi mrzí a neví, jestli se s tím někdy naučí žít.

Obžalovaná Ivanka Barochová podle verdiktu závažným způsobem porušila své povinnosti. Měla především zkontrolovat, jaký lék pacientce podává. Její omyl stál život dvaatřicetiletou matku pětiletého syna, která byla v šestém měsíci těhotenství.

Matka zemřelé ženy Mária Kašingová uvedla: „Dala bych jí přísnější trest. Věřím, že je jí to líto, holku nám to ale nevrátí.“

Příčiny a prevence podobných incidentů

V minulosti se staly dva podobné případy, kdy pacient zemřel poté, co dostal místo léku dezinfekční prostředek. Podle předsedy České společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví Davida Marxe může k záměně léků dojít kdekoliv, protože lidé jsou omylní.

„Zásadní bezpečnostní pravidlo ale je, že se dezinfekční roztoky a nebezpečné látky skladují zvlášť, nejlépe zamčené,“ uvedl Marx. Dodal, že pro odlišení léků se používají odlišné nálepky či jinak barevné popisky. „Lidé ale mají tendenci si usnadňovat život, nechtějí zamykat a manipulovat s velkými baleními, dezinfekci přelévají do menších lahviček.“

U soudu vyšlo najevo, že chybu neudělala jen obžalovaná. Pravděpodobně v lékárně se do zásilky pro orlovskou ordinaci dostalo mezi lahvičky s glukózou několik lahví dezinfekce. Policii se nepodařilo vypátrat, kdo je za to zodpovědný. Nicméně dezinfekce, kterou sestra omylem použila, byla řádně označená.

tags: #tehotna #zena #vypila #dezinfekci