V České republice je porod dítěte doma s pomocí porodní asistentky stále nelegální. Za vedení porodu doma hrozí porodním asistentkám likvidační pokuta, přičemž jedna již byla udělena ve výši 120 tisíc korun. Ministerstvo zdravotnictví trvá na tom, že vedení porodu doma je rizikové, a proto k němu žádné porodní asistentce neudělí povolení. Navzdory tomu některé ženy odmítají obvyklý rutinní porod v zařízeních zdravotnického systému a raději rodí doma bez odborné pomoci.
Tato situace vyplývá z odůvodnění nálezu Ústavního soudu, kterým se tři ženy s podnětem domáhaly práva pro osoby zúčastněné v soudním sporu, konkrétně pro porodní asistentku, na oprávnění k vedení porodů doma. Asistentka paní J.K. o toto oprávnění žádala již od roku 2015, ale Krajský úřad Středočeského kraje její žádost zamítl jako nepřípustnou. V její prospěch se však chtěly před soudem vyjádřit její tři klientky-rodičky, což soudy zamítly.
Mezinárodní kontext a judikatura Evropského soudu pro lidská práva
Z odůvodnění nálezu Ústavního soudu vyplývá vážná skutečnost: Od rozsudku Evropského soudu pro lidská práva (ESLP) ve věci Dubská, Krejzová v. Česká republika v letech 2014 a 2016 se situace ohledně domácích porodů v ČR nijak nezměnila. O prvním sekčním rozsudku ve věci Dubská, Krejzová a následně o rozsudku Velkého senátu ESLP informovala i Česká justice, včetně disentního stanoviska pěti soudců.
Pětice soudců, kteří s rozsudkem nesouhlasili, poukazovala na to, že nastávající matky v České republice v podstatě nemají možnost rodit jinde než v nemocnici. Podle těchto soudců je upírání matek práva rodit doma s asistencí - navíc v případech, kdy nejde o prvorodičky ani o riziková těhotenství - v demokratické společnosti neospravedlnitelné. Oponenti nicméně podpořili část závěrečného rozsudku, v němž senát vyzval k dalšímu postupu při úpravě a revizi české legislativy týkající se porodů. Nic z toho se však nestalo, jak vyplývá z nálezu Ústavního soudu, z výpovědí rodiček na podporu asistentky J.K. i z hodnocení situace samotným soudem.
Osobní zkušenosti rodiček s domácími porody
Jedna z rodiček popsala svou zkušenost: „To, že J. K. nemůže legálně vykonávat práci porodní asistentky v plném rozsahu, se mě dotklo, když jsem se rozhodla své druhé dítě porodit doma a vyhledala jsem J. služby. I přesto se díky J. náš druhorozený potomek mohl narodit doma. Byl to pro nás dar, který člověk dostane jen jednou v životě. Po prvním porodu dcery, který probíhal v porodnici, byl zdlouhavý, bylo do něj zasahováno a vyústil ve vleklé poporodní trauma na mé straně, byl porod syna očistným zážitkem, troufám si říct, nejen pro mě, ale pro celou naši čtyřčlennou rodinu.“
Ačkoli asistentka J. u samotného porodu nebyla (nestihla přijet, porod byl velice rychlý), poskytla rodičce neocenitelnou předporodní a poporodní péči. Během těhotenství s ní rodička jezdila na měsíční konzultace, kde jí vždy věnovala tolik času, kolik potřebovala. Po porodu za nimi asistentka tři dny jezdila, kontrolovala syna i matku a byla jim velkou oporou.
Další rodička uvedla: „Necítím se bezpečně v žádné porodnici v České republice z důvodu běžně vytvářeného nátlaku na výkony mnou nevyžádané, což prakticky znemožňuje zvolit volbu místa porodu v porodnici. Pakliže ovšem stát, potažmo Ministerstvo zdravotnictví sděluje, že záleží na každém jednom dítěti, proč je tedy znemožňováno Bc. H. J. K. vykonávat primární zdravotní službu pod likvidační pokutou a tím je v podstatě omezena a dotčena moje svobodná volba místa porodu a zajištění bezpečnosti pro mne a mé dítě. Jako nízkoriziková rodička budu vždy volit porod doma s porodní asistentkou a zasloužím si tedy v této volbě podporu a zasloužím si také erudovanou péči mnou vybrané zdravotnice v oboru porodní asistentky. Pokud toto bude znemožněno, budu nucena rodit neasistovaně, neboť porodnici považuji ze své zkušenosti vlastní i jako v roli četného doprovodu jiných žen za nepřípustné místo pro svůj porod. Stát/úřad tedy touto represí vůči Bc. H. J. K.“
Právní výklad a paradoxní situace
Podle odůvodnění Ústavního soudu stěžovatelky poukázaly na to, že Česká republika v rozporu se závazkem revidovat legislativu „ideologicky prosazuje pouze možnost porodu v nemocnici“. Porodním asistentkám je bráněno v poskytování zdravotní péče při porodu doma omezením jejich registrace pod hrozbou pokuty. Konkrétně porodní asistentce, která podala v tomto případě žalobu, byla jako vůbec první v republice uložena pokuta ve výši 120 000 Kč.
Ústavní soud dále shrnuje argumentaci rodiček, které rozebírají, proč se snaží vyhnout porodu v nemocničním prostředí. Mezi uváděné důvody patří rutinní využívání škodlivých postupů při porodu (např. poloha na zádech, tlak na břicho rodičky), které nejsou zaznamenány ve zdravotnické dokumentaci, nerespektování přání žen, jejich zastrašování, nerespektování soukromí rodičky, úkony na novorozenci bez informovaného souhlasu rodičů, či provázení u porodu cizími lidmi bez možnosti kontinuální péče.
Stěžovatelky vnímají jako zásah do svého veřejného subjektivního práva na zdraví to, že jim stát prostřednictvím omezování oprávnění porodní asistentky znemožňuje poskytování zdravotní péče, kterou považují za přijatelnou ve smyslu práva na dosažení nejvýše dosažitelné úrovně zdraví. Podle nich je postupem státu porušen i nejlepší zájem dítěte, v jehož zájmu je, aby byla u narození vždy dostupná zdravotní péče kvalifikovaného zdravotníka bez ohledu na zvolené místo porodu.
Ministerstvo zdravotnictví a technické požadavky
Ministerstvo zdravotnictví v reakci na odvolání asistentky J.K. potvrdilo, že domácnost rodičky není zdravotnickým zařízením, které by splňovalo požadavky podle vyhlášky č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče. Toto stanovisko ministerstvo vyjadřuje opakovaně.
Porodní asistentky jsou nelékařským zdravotním povoláním podle předmětného zákona č. 92/2012 Sb.
Právní mezera a sankce
Jak dále uvádí Ústavní soud, porodit doma s asistentkou znamená ocitnout se v zákonné díře. Porody doma jako takové sice nejsou právem vyloučeny, nicméně není ani stanoven žádný právní režim pro jejich provádění. Ačkoliv právo ženy rodit ve vlastním sociálním prostředí není zákonem nijak omezeno, chtěla-li by pro svůj porod využít odborné péče porodní asistentky, narazí na to, že každé porodní asistentce hrozí za vedení fyziologického porodu v sociálním prostředí těhotné ženy vysoká sankce. Taková pokuta byla podle ústavní stížnosti uložena i žalobkyni ve výši 120 000 Kč.
Ústavní soud dále uvádí, že ženy, které podávají žaloby na nemožnost porodit doma s asistentkou, se ocitají v bludném kruhu. Další žalobu například podaly asistentka spolu s rodičkou-klientkou. Podle odůvodnění Ústavního soudu však Nejvyšší správní soud shledal, že „žaloba porodní asistentky i klientky byly opožděné, neboť obě se o zásahu dozvěděly již z komunikace s krajským úřadem, která proběhla několik měsíců předtím, než podaly žalobu na nezákonný zásah“. Žalobu podala klientka i jménem svého dítěte a ve vztahu k němu Nejvyšší správní soud rozsudek krajského soudu zrušil.
Podle Ústavního soudu nemají dotčené rodičky žádnou možnost, jak situaci řešit. Z výše uvedené judikatury plyne, že když se klientka porodní asistentky domáhala možnosti rodit doma pomocí zásahové žaloby s vědomím, že není k dispozici žádná porodní asistentka s patřičným oprávněním a žalobu podala po porodu doma bez asistence porodní asistentky, její žaloba byla odmítnuta jako opožděná. Pokud však klientka porodní asistentky podala žalobu ihned v návaznosti na informaci od krajského úřadu, byla tato žaloba odmítnuta, neboť šlo o sdělení bez právní relevance a přímého zásahu do jejích práv.
Přirozený stav a role asistujícího personálu
Soud upozorňuje: „Při těhotenství ženy a porodu je nezbytné brát v úvahu odborné závěry, že se jedná o přirozený stav, který není nemocí a pomoc při porodu není péčí o nemocného.“ Ústavní soud se poprvé zabýval otázkou, zda porodní asistentky mohou vést tzv. domácí porody. Dosavadní rozhodovací praxe se shodla na tom, že domácí porody nejsou právními předpisy zakázány. Porodním asistentkám však úprava umožnila poskytovat služby pouze v profesionálním prostředí nemocnic.
Ačkoliv Ústavní soud nakonec stížnost stěžovatelek zamítl, vymezil se vůči dosavadnímu stavu, který vedl k absurdním důsledkům. Na Ústavní soud se obrátily dvě stěžovatelky - porodní asistentka a žena, která má zájem o poskytování služeb této porodní asistentky. Stěžovaly si, že úřady porodní asistentce nepovolily rozšířit oprávnění k poskytování zdravotních služeb také o možnost vedení porodu ve vlastním sociálním prostředí žen.
Dosavadní rozhodovací praxe úřadů a soudů totiž stála na východisku, že domácí porody sice právními předpisy nejsou zakázány, porodní asistentka je ale oprávněna vést porod pouze na takovém místě, které odpovídá požadavkům stanoveným ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví o požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení. Tato rozhodovací praxe vedla ke stavu, v němž ženy sice doma rodit mohly, ale porod nemohly vést porodní asistentky. Ty by se totiž při vedení domácího porodu dopouštěly přestupku poskytování zdravotních služeb bez oprávnění a hrozila by jim pokuta až ve výši 1 milion korun. Pokud se tak ženy rozhodly rodit doma, mohly využít pomoci např. duly či jiných osob, na které právní úprava neklade žádné požadavky na odbornost, nemohly však využít pomoci odborně vzdělané porodní asistentky.
Právní úprava a navazující rozhodnutí úřadů a správních soudů podle názoru stěžovatelek porušovala práva žen na ochranu soukromého a rodinného života a ochranu zdraví a právo porodní asistentky na podnikání.
Nález Ústavního soudu a jeho implikace
První senát Ústavního soudu (soudce zpravodaj Jan Wintr) stížnost zamítl. Věcně se námitkami zabýval, avšak za důvodné je nepovažoval. Ústavní soud stížnost zamítl, protože současná právní úprava nepovažuje vedení domácích porodů za zdravotní službu. V rámci zdravotních služeb proto službu spočívající ve vedení domácích porodů poskytovat nelze. Soudy i úřady tak co do výsledku rozhodly správně.
Podle Ústavního soudu je na rozhodnutí zákonodárce (a nikoliv soudu), zda bude nebo nebude určité činnosti považovat za zdravotní službu - tedy zda bude garantovat, že taková služba bude prováděna na náležité odborné, personální, technické i věcné úrovni. Zákonodárce definováním toho, co považuje a co nepovažuje za zdravotní službu, sleduje důležitý veřejný zájem na poskytování kvalitních a bezpečných zdravotních služeb.
České právní předpisy nepředpokládají, že by vedení domácích porodů představovalo zdravotní péči, a tedy zdravotní službu. Ústavní soud ovšem také zdůraznil, že současnou právní úpravu je třeba vykládat jinak, než ji dosud úřady a soudy vykládaly. Dosavadní výklad totiž vedl k absurdním důsledkům - dovoloval ženám rodit doma, ale pouze o samotě, případně za přítomnosti někoho jiného než zdravotníka.
Může-li se žena rozhodnout pro domácí porod a využít k tomu asistenci např. duly či jiných osob, aniž by to právní úprava jakkoliv zakazovala, neexistuje rozumný důvod, aby - při nesení veškerých zdravotních i právních rizik - nemohla využít služeb osoby odborně vzdělané v oblasti porodnictví (např. porodní asistentky), byť nepůjde o poskytování zdravotní péče.
Ústavní soud bral při posuzování celého případu do úvahy následující východiska:
- Porod představuje jedinečný a choulostivý okamžik v životě žen a otázka výběru místa a okolností porodu spadá pod ochranu jejich tělesné a duševní nedotknutelnosti, osobní autonomie a souvisejících reprodukčních práv.
- Porod je přirozený stav, který není nemocí a pomoc při fyziologickém porodu není péčí o nemocného.
- Jedná se také o fyziologický proces probíhající víceméně samovolně a zdravotnický pracovník není hlavním hybatelem celého procesu, jeho role je při obvyklém běhu věcí pomocná. Tím se vedení porodu liší např. od takové zdravotní péče, jejímž cílem je předcházení, odhalení či odstranění nemoci, kde naopak zdravotní pracovník hlavním hybatelem poskytování jakékoliv péče je.
Ústavní soud proto také na závěr apeloval na orgány moci zákonodárné a výkonné, aby nepřehlížely problémy, které současná právní úprava v oblasti domácích porodů přináší, respektovaly principy srozumitelnosti a předvídatelnosti práva a aby do budoucna reflektovaly vývoj v oblasti porodnictví a v oblasti reprodukčních práv. Současná zákonná a podzákonná právní úprava v oblasti porodních asistentek je totiž velmi spletitá až nepřehledná, pro adresáty obtížně srozumitelná a zejména co se týče potenciálních sankcí také poměrně nepředvídatelná. Taková situace je v právním státě nežádoucí.
Ves lidí, dokumentární film o lidické tragédii
Výzkum o domácích porodech v ČR
Tým Katedry veřejné a sociální politiky FSV UK zveřejnil průlomovou studii o domácích porodech v Česku. Studie mapuje celé spektrum důvodů a motivů volby domácího porodu u celkem 642 žen, které rodily plánovaně doma v letech 2015 až 2020. Podle ní ženy volí domácí porody nejčastěji proto, že nepovažují péči v nemocnicích za kvalitní. Důvodem jsou hlavně zákroky, které jsou rodičkám prováděny bez jejich souhlasu a také znevažování jejich pocitů a schopností.
Oproti mediálnímu rámování žen rodících plánovaně doma jako neinformovaných a hazardujících studie ukazuje, že většina žen, které v posledních šesti letech porodily doma, vnímá, že domácí porod může znamenat nějaké ohrožení (83 % dotázaných) a s těmito riziky během přípravy na porod aktivně pracují. Podstatným zjištěním výzkumu je, že dotazované ženy především nechtějí rodit v českých porodnicích.
Za největší slabinu porodní péče v Česku označily skutečnost, že jsou znevažovány schopnosti a kompetence rodičky a realizovány zákroky bez jejího souhlasu (téměř 100 % žen velmi nebo spíše vadí). Dalšími extrémně problematicky vnímanými okolnostmi jsou ponižování, zesměšňování, manipulace s rodičkami, rutinní nástřih hráze, rutinní podávání oxytocinu a sdílení intimních věcí v čekárně (96-99 % velmi nebo spíše vadí).
U žen, které zvolily domácí porod až po zažité zkušenosti s porodem v porodnickém zařízení, pak 69 % z nich uvádí, že je to právě z důvodu špatné předchozí zkušenosti. Nejčastěji volí domácí porod ženy s vyšším vzděláním.
Ty, které rodí doma s pomocí porodní asistentky, výrazně převažují. Pouze minimum jich rodí zcela neasistovaně, kdy důvodem je především nedostupnost porodní asistentky v daném regionu (dostupnost stoupá v závislosti na velikosti města), případně neochota ohrozit porodní asistentku správní pokutou. Téměř všechny ženy rodí doma po dohodě s partnerem.
Naprostá většina žen má také vybranou záložní porodnici, takzvaně „kdyby náhodou“ (92 % dotázaných). Tyto ženy tedy nejsou zcela mimo zdravotnický systém.
Podmínky pro změnu volby rodiček
Za jakých okolností by ženy doma naopak nerodily? Především, pokud by si v porodnicích mohly vybrat porodní asistentku (66 %) a pokud by existovaly porodní domy (65 %). Porodní domy jsou součástí porodní péče například v sousedním Rakousku a Německu nebo také ve Velké Británii.
62 % žen pak uvedlo, že by zvážilo porod v nemocničním zařízení, kdyby se změnil přístup k rodičkám. Na důležitost respektujícího přístupu k rodičkám opakovaně upozorňuje Světová zdravotnická organizace (WHO).