Syndrom aspirace mekonia a jeho důsledky

Životní příběh dnes čtyřletého Matýska změnila běžná komplikace u porodu. Po bezproblémovém a klidném těhotenství však přišel komplikovaný porod. Chlapec se při průchodu porodními cestami nadechl smolky. Následná infekce se ukázala pro malé tělíčko jako příliš velká překážka.

Matýsek byl očekávaným a vytouženým miminkem. Jeho maminka Lucie Hamáková vzpomíná na klidné a bezproblémové těhotenství. Na den porodu Lucie dodnes vzpomíná nerada. Doma jí, stejně jako mnoha rodičkám, odtekla plodová voda. Zelená, někdy také zkažená, plodová voda je důsledkem předčasného vyloučení smolky - první stolice miminka, která běžně odchází až po porodu.

Lékaři Matýska přesto rozdýchali a nechali s maminkou. Lucie Hamáková si u Matýska všimla ztíženého dýchání. Brzy poté následovalo napojení chlapce na kyslík a převoz nejprve do Brna, následně do Prahy, kde byl už Matýsek v těžkém stavu napojen na mimotělní oběh.

„Vidět Matýska napojeného na všechny možné hadičky, oteklého a bezvládného, bylo velmi náročné. To se rodičům splnilo. Matýsek si život vybojoval. „Nejhorší je o tom přemýšlet. Kdyby se zjistilo o pár hodin dřív, že infekce probíhá, nedokázala by se tak rozjet. Nemuselo by se tohle vše stát. Jenže kdyby,“ popisuje těžké chvíle Lucie.

Rodinu hnaly vzpřed Matýskovy pokroky a fakt, že doma měli zdánlivě normální miminko. Pro Matýska vypsala jeho rodina sbírku na portálu Znesnáze. Vybrané prostředky proto poputují primárně na uhrazení osteodynamiky a intenzivních rehabilitací. Matějův zdravotní stav poznamenal vztahy v celé rodině. „Trvalo dva roky než se vše tak nějak usadilo. Právě díky obětavé péči Matýsek dělá pokroky. Každodenní péče však zůstává náročná.

Syndrom aspirace mekonia (MAS)

Syndrom aspirace mekonia (MAS) je definovaný jako časně nastupující dechová tíseň u dítěte narozeného s mekoniem zkalenou plodovou vodou. Intrauterinní stres může způsobit odchod smolky (mekonia) do plodové vody. Mekoniem zkalená plodová voda může být následně vdechnuta plodem při gaspingu (lapavém dýchání) či hlubokém dýchání při hypoxii či hyperkapnii.

Přítomnost mekonia v trachee může způsobit obstrukci dýchacích cest. Plicní tkáň reaguje na přítomnost smolky zánětem, degradací surfaktantu a perzistencí plicní arteriální hypertenze. Rozvíjí se respirační selhání provázené hypoxemií.

MAS postihuje pouze cca 5 % dětí s mekoniem zkalenou plodovou vodou. Primárně postihuje donošené a přenášené novorozence.

Příčiny a mechanismus vzniku MAS

Odchod smolky u asfyktických plodů před 34. týdnem těhotenství je méně častý. Po odchodu smolky do plodové vody může dojít k aspiraci smolkou zkalené plodové vody ještě před narozením, nebo při porodu.

Před narozením jsou plíce plodu vyplněné viskózní tekutinou, která brání rozvoji syndromu aspirace mekonia. Mekonium může způsobit obstrukci dýchacích cest a atelektázu příslušné části plic. Pokud dojde pouze k částečné obstrukci dýchacích cest, uplatní se „ball-valve“ fenomén a v příslušné části plic dochází k zadržování vzduchu („air trapping“) a hyperexpanzi alveolů.

Při kontaktu mekonia s plicní tkání se rozvíjí chemický zánět plic. Dochází k edému plic a zúžení drobných dýchacích cest. Mekonium inaktivuje surfaktant v alveolech.

U třetiny dětí s MAS se rozvíjí perzistující plicní hypertenze (PPHN) způsobená uvolněním prozánětlivých cytokinů a vazoaktivních látek při aspiraci mekonia. Plicní vaskulární rezistenci dále zvyšuje alveolární hypoxie, acidóza a hyperinflace plic.

Přítomnost mekonia v plodové vodě snižuje antibakteriální vlastnosti a tím zvyšuje riziko bakteriální infekce.

Klinické projevy MAS

Mezi typické příznaky u novorozenců s MAS patří:

• Nízké skóre podle Apgarové v 5. minutě po porodu.
• Typicky se jedná o přenášené hypotrofické novorozence s dlouhými nehty a olupující se žlutě či zeleně zbarvenou kůží, pupečníkem, nehty a mázkem.
• Dechová tíseň se rozvíjí ihned po porodu nebo během poporodní adaptace.
• Při závažné asfyxii jsou po narození hypotoničtí a mají útlum dýchání.
• Aspirace velkého množství mekonia může způsobit obstrukci velkých cest dýchacích - novorozenec je cyanotický, nedýchá nebo dýchá lapavě.

Inhalace oxidu dusnatého může vést k vazodilataci plicního řečiště při PPHN.

Postupy při zjištění mekonia v plodové vodě

Jakmile je během porodu v plodové vodě zjištěna přítomnost smolky (mekonia), často to spustí kaskádu zásahů. Ženě jsou často připásány sondy CTG přístroje (tzv. monitor) a je tím omezena její možnost se pohybovat, rodit ve vodě a zvyšuje se pravděpodobnost císařského řezu nebo instrumentálního porodu, tedy použití kleští či vakuumextraktoru.

Mohou být zpřísněny časové limity pro porození dítěte, což dále vede k vyvolávání nebo urychlování porodu. Toto zvyšuje pravděpodobnost tísně miminka a u prvorodiček císařského řezu.

Jakmile se miminko narodí, může být podrobeno odsávání dýchacích cest, což může způsobit nepříjemné podráždění bloudivého nervu (nervus vagus) spojené s poklesem frekvence srdečního tepu a problémy s kojením. Novorozenci nejspíš bude předčasně přerušen pupečník a bude předán pediatrovi, který také může miminku odsát dýchací cesty.

Prvních 24 hodin po porodu bude miminko pravidelně rušeno měřením teploty a sledováním dechu a srdečního tepu. Toto je mnoho rozruchu pro trošku stolice, která v naprosté většině případů není žádným problémem.

Přehled odborných studií a doporučení

Následující text je založen převážně na dvou odborných článcích. Jeden vyšel v porodnickém časopise a byl napsán porodníkem a druhý vyšel v časopise o porodní asistenci a byl napsán porodní asistentkou.

Mekonium je směsí převážně vody (70-80%) a řady dalších zajímavých složek (plodová voda, buňky epitelu střev, lanugo atd.). Přibližně 15-20% miminek se narodí s plodovou vodou znečištěnou smolkou.

Proč se mekonium uvolňuje do plodové vody?

• Protože trávicí systém dosáhl zralosti a střeva začala pracovat, tedy posunovat mekonium ven. Toto je normální fyziologická odpověď a může se stát i bez výskytu tísně miminka.
• Protože došlo k tísni miminka vedoucí k hypoxii (nedostatečnému zásobení kyslíkem).

Nicméně přesný vztah mezi tísní miminka a uvolněním mekonia do plodové vody není jasný. Teorie říká, že nedostatek kyslíku ve střevech uvolní řitní svěrač a zvýší peristaltiku střev, což způsobí pohyb smolky. Je důležité poznamenat, že toto jsou pouze teorie a neexistují žádné důkazy, které by je potvrzovaly. Dokonce i "modely na zvířatech" naznačily, že tyto teorie mohou být nesprávné.

Přítomnost smolky v plodové vodě sama o sobě bez dalších známek nemůže být pokládána za známku tísně a hypoxie miminka. Abnormální frekvence srdečního tepu je mnohem lepší prediktor tísně dítěte a současný výskyt abnormalit srdečního tepu a mekonia může poskytovat ještě lepší indikaci toho, že by miminko mohlo mít problémy.

Navíc s komplikacemi se spíše než přítomnost zředěného mekonia pojí přítomnost hustého mekonia. Navzdory tomu je se všemi dětmi, které uvolnily smolku (v jakémkoliv množství) bez přítomnosti dalších rizikových faktorů, zacházeno stejně, jako kdyby byly v bezprostředním nebezpečí.

Riziko syndromu aspirace mekonia

Vdechnutí smolky je největším problémem, který může vzniknout, pokud se v plodové vodě vznáší smolka. Je to extrémně vzácná komplikace, pouze u okolo 2-5% dětí z 15-20%, které mají smolkou znečištěnou plodovou vodu, dojde k rozvoji syndromu aspirace mekonia. A z těchto 2-5% dětí z 15-20% pouze 3-5% zemře.

Pro ty, kteří mají rádi čísla, tak pokud najdete v plodové vodě smolku, je pravděpodobnost úmrtí miminka na syndrom aspirace mekonia 0,06% (1:1667). Riziko je nižší nebo vyšší v závislosti na individuálních okolnostech.

Syndrom aspirace mekonia se může rozvinout, pokud během porodu, narození a těsně po něm miminko vdechne plodovou vodu znečištěnou smolkou. Miminka během těhotenství provozují mělké dýchací pohyby, ty se ještě před porodem vlivem prostaglandinů zpomalí. Aby dítě ještě v děloze laplo po dechu, muselo by být extrémně „přidušené“ (hypoxické) a nejprve projít řadou fází, je nepravděpodobné, aby se to stalo, aniž by si někdo nevšiml, že má miminko problémy, např. abnormální srdeční tep během poslechu a abnormální průběh porodu (nebo vyvolané kontrakce).

Miminko je schopné udržet aerobní metabolizmus až do doby, kdy mu hladina kyslíku klesne pod 50% normálních hodnot. Smolka může v plicích způsobit dýchací problémy a zvyšuje riziko infekce. Proto tedy smolka sama o sobě není problémem.

Doporučení ohledně odsávání dýchacích cest

Zdravotnická doporučení založená na důkazech říkají rutinně NEodsávat miminku dýchací cesty a odsávat pouze tehdy, pokud dítě nereaguje, je poddajné a potřebuje resuscitaci. K odsávání by měl být použit laryngoskop, aby zdravotník viděl, co dělá.

Nicméně při prohlížení videí porodů na YouTube se často setkáte s odsáváním dýchacích cest miminka (i když nebyla přítomna smolka) ihned po objevení se hlavičky a nebo po narození. Tento postup uvidíte u porodů v nemocnici, doma - a to i u neasistovaných. Nejspíš tedy jde o obvyklý rutinní zákrok.

Je nutné zopakovat, proč je odsávání dýchacích cest miminka nejen invazivním a neúčelným zákrokem, ale může být i škodlivé. Může způsobit, že dítě lapne po dechu nebo se zhluboka nadechne, což je přesně to, čemu se chcete při smolkou znečištěné plodové vodě vyhnout. Navíc to asi není zrovna příjemná zkušenost/přivítání pro miminko.

V každém případě se samotný proces rození postará o hleny a plodovou vodu (a také mekonium) v dýchacích cestách miminka. Dýchací cesty se vyčistí v okamžiku, kdy z porodních cest vyjde hlavička, během čekání na další kontrakci je stlačen hrudník a tak dojde k vymáčknutí tekutin ven, gravitace je pomůže vysušit.

Všechny děti si zaslouží co nejméně stresující příchod na světě, jaký je jen možný. U dětí, které uvolnily smolku, je ještě důležitější, aby nebyly během porodu a narození stresovány, protože by to mohlo vést k syndromu aspirace mekonia.

Další souvislosti a související problémy

Novorozenecká žloutenka

Novorozenecká žloutenka se nejčastěji projeví ve 3. a 4. dni života dítěte, a to až u poloviny novorozenců. Miminko může ale zežloutnout i později. Důvodem novorozenecké žloutenky je přebytek krvinek z nitroděložního života. Organismus novorozence musí odstranit rozpadlé červené krvinky, proto se část rozpadových produktů, zejména bilirubinu, což je žluté krevní barvivo, ukládá v kůži a zbarvuje ji dožluta.

Novorozenecká žloutenka může být fyziologická, tedy normální, protože z důvodu zvýšeného množství krve odbourává každý novorozenec červené krvinky na bilirubin. Nebo může být patologická, což je příznakem onemocnění. Taková žloutenka se vyskytuje u poškození jater nebo z důvodu celkové infekce či u rozdílnosti krevních skupin matky a dítě.

Častěji se s ní setkáme u nedonošených dětí, které mají nezralá játra, u dětí se stagnační cyanózou, to jsou drobné modřinky na části těla, kde byl během porodu vyšší tlak na tkáně delší dobu. Také u dětí s kefalhematomem, což je otok či modřina na hlavičce novorozence.

Většina fyziologických žloutenek odeznívá sama bez nutnosti zásahu během několika dní. V případě, že je hodnota bilirubinu vyšší, přichází na řadu fototerapie, tedy léčba modrým světlem, které bilirubin rozkládá. U patologických žloutenek, tedy těch způsobených jinou chorobou, nejen odbouráváním červených krvinek, se musí odstranit příčina, nejčastěji infekce. Pouze ve velmi závažných případech je nutné přistoupit k výměnné krevní transfuzi.

Při vysokých hodnotách bilirubinu totiž může dojít k poškození mozku a hrozí křeče, poruchy sluchu či snížení inteligence. Léčba slunečním světlem v domácích podmínkách není doporučována.

Nejlepší prevencí novorozenecké žloutenky je ale časté kojení. Kojený novorozenec se totiž dobře zbavuje smolky, která bilirubin obsahuje. Nicméně kojení může na druhou stranu přispívat k prodloužení žloutenky. Pak vzniká takzvaná žloutenka kojeného dítěte, která ustoupí spontánně do jednoho až čtyř měsíců.

Sepse u novorozenců

Podstatou sepse je zánětlivá odpověď organismu na infekční podnět, spojená s výskytem bakterií v krvi. Mezi nejčastější původce sepse u novorozenců patří Streptococcus agalactiae ze skupiny B.

Mezi rizikové faktory patří předčasný odtok plodové vody, vyšší teplota matky při porodu, zkalená plodová voda, nízká porodní hmotnost, resuscitace novorozence po porodu či porod před 37. týdnem života.

Sepse se dělí na časnou (nastává do 24 až 72 hodin po porodu) a pozdní (po 5. dni života až do 3 měsíců). U pozdních sepsí se většinou najde ložisko infekce - nejčastěji zánět mozkových blan.

Mezi její projevy patří dechové potíže, špatné prokrvení dítěte, žloutenka, zrychlení tepové frekvence, změny svalového napětí a apnoické pauzy. Dítě se sepsí je vždy hospitalizováno, musí být monitorováno, jsou mu nitrožilně podávána antibiotika, výživa je většinou vzhledem k jeho stavu také nitrožilní a někdy je nutná léčba kyslíkem či podpora dýchání.

Co je to mekonium a jak se tvoří?

Mekonium neboli smolka je první stolice novorozence. Vytvářet se začíná již v těhotenství, a to tak, že miminko v bříšku pije plodovou vodu, čímž si trénuje nejen močové ústrojí, ale i trávicí soustavu.

Dalo by se tedy říci, že mekonium se skládá z natrávené plodové vody a složek, které tato tekutina obsahuje. Jmenovitě jde o lanugo - primární ochlupení miminka, které v závěrečné etapě těhotenství z tělíčka opadává -, odumřelých kožních buněk, žlučových barviv a hlenu.

První stolice děťátka po jeho narození má černozelenou barvu, řídkou konzistenci a je bez zápachu. Vylučování smolky ustane, jakmile začne miminko přijímat potravu - ať už mateřské nebo umělé mléko. Postupně se tak barva stolice změní z tmavé na hořčicově žlutou.

Vyloučení smolky je znakem, že organismus čerstvě narozeného děťátka funguje správně. I to je důvod, proč lékaři v porodnici budou na první kakání miminka čekat a udělají o něm zápis do dokumentace. Vyloučení první stolice proběhne již v porodnici, přičemž den, kdy se tak stane, se může z miminka na miminko lišit.

Mekonium v plodové vodě a riziko infekce

V případě, že smolka opustí střevo děťátka již před jeho narozením, plodová voda se infikuje bakteriemi, které mohou miminko ohrozit. Dítě totiž plodovou vodu stále přijímá do svého žaludku a při porodu hrozí i její vdechnutí. Pokud prostředí plodové vody přestává být důsledkem mekonia sterilní, hrozí infekce dýchacího ústrojí, jejíž rozsah může být různý, a někdy dokonce vyžaduje antibiotickou léčbu.

Důvody, proč se plodová voda infikuje smolkou:

• Porod po termínu - přenášení.
• Preeklampsie - těhotenské onemocnění, které se může rozvinout již ve druhém trimestru.
• Vysoký krevní tlak matky v těhotenství.
• (Těhotenská) cukrovka.
• Nitroděložní růstová retardace plodu.
• Nedostatek plodové vody - tzv. oligohydramnion.
• Kouření v těhotenství.
• Chronická srdeční nebo respirační onemocnění matky.

Zakalení plodové vody se zeleným odstínem je příznakem, že nastalo její infikování smolkou. Za normálních okolností by totiž měla být odtékající plodová voda čirá a bez zápachu. Jakmile byste zpozorovali, že je plodová voda zabarvená dozelena, měl by to být pro vás signál, že je třeba okamžitě vyhledat lékaře a nečekat s odjezdem do porodnice například až do rozjetí kontrakcí.

Poruchy dýchání u novorozenců

Začátek dýchání má klíčové místo v poporodní adaptaci. Plíce novorozence jsou dobře připraveny zabezpečit výměnu krevních plynů. Vnitřek plicních sklípků je pokrytý zvláštní látkou (surfaktantem), která zabezpečuje, že v době výdechu nedochází k jejich kolapsu.

Plíce plodu jsou vyplněny tekutinou, která vzniká jako filtrát plazmy. Už okolo 18. týdne gravidity je možné pozorovat dýchací pohyby, jejichž přítomnost svědčí o dobrém stavu plodu. S hlubokými vdechy se setkáváme při nitroděložním nedostatku kyslíku - je to patologický stav.

První vdechy a komplikace

Při spontánním poševním porodu se hrudník plodu pasívně stlačí v porodním kanálu, a tak se vytlačí část tekutiny z plic. Po narození dítěte pomine tlak porodních cest a hrudník opět dostane původní tvar, přičemž dochází k pasívnímu nádechu. Postupně dochází k vstřebávání tekutiny z plic lymfatickou (mízní) a krevní cestou, a tím k úplnému provzdušnění plic. Celý proces trvá asi 15 minut.

Celé rozvinutí plic a jejich následné zapojení do činnosti je tedy složitý proces, v jehož průběhu může dojít k různým problémům a komplikacím. Jejich následkem jsou akutní poruchy dýchání novorozence.

Příčiny poruch dýchání u novorozenců

Příčiny můžeme rozdělit na vrozené a získané:

• Vrozené: vývojové anomálie (anatomické odchylky ve vývoji) hrtanu, průdušnice - částečná nebo úplná neprůchodnost; nevyvinuté nebo neúplně vyvinuté plíce, plicní anomálie; diafragmatická hernie (brániční kýla); atrezie choan (neprůchodnost nosního vchodu); anomálie v oblasti ústní dutiny (mikrognatie, makroglosie).
• Získané: přechodné zrychlené dýchání novorozence (tranzitorní dýchání novorozence); apnoe (zástava dechu); zápal plic; aspirace mekonia (vdechnutí smolky); mimoplicní extravazace vzduchu (pneumotorax); syndrom (příznak) hyalinních blanek; primární plicní hypertenze; jiné.

Specifické poruchy dýchání

• Přechodné tachypnoe (zrychlené dýchání) novorozence (syndrom vlhkých plic): Nejčastější benigní onemocnění postihující převážně donošené novorozence. Příčinou je pozdější vstřebávání plicní tekutiny v poporodním období. Typické je zrychlené dýchání s frekvencí do 100 vdechů/min., někdy mírná cyanóza.
• Apnoe: Zástava dýchání na dobu 20 vteřin nebo kratší, spojená s poklesem akce srdeční, cyanózou a svalovou slabostí. Může vznikat u nedonošených novorozenců bez identifikovatelné příčiny, nebo u donošených novorozenců při nemocech způsobujících depresi mozku.
• Zápal plic v novorozeneckém věku: Může být vrozený nebo získaný po narození. Můžeme jej rozdělit na bakteriální, virový, mykotický a parazitární. Příznaky se liší podle typu a závažnosti, od mírného ztíženého dýchání po těžké selhávání dýchání a septický šok.
• Syndrom aspirace mekonia: Viz výše.
• Pneumotorax: Vniknutí vzduchu do hrudního prostoru mimo plicní tkáň, což vede ke kolapsu plic. Může být asymptomatický nebo symptomatický s různým stupněm dechových obtíží.
• Syndrom hyalinních blanek: Onemocnění plic novorozenců podmíněné nedostatečnou tvorbou surfaktantu, vyskytuje se nejčastěji u nedonošených novorozenců.
• Syndrom plicní hypertenze (syndrom přetrvávání fetální cirkulace): Vysoký tlak v cévách plic, kdy po narození nedochází k fyziologickému poklesu odporu v cévním řečišti.

tags: #smolka #v #plodove #vode