Poruchy rovnovážných ústrojů a pohybového aparátu v kojeneckém věku

V novorozeneckém období je pohybový aparát dítěte ve fázi značné nezralosti. Páteř postrádá typické lordotické křivky, hrudník má soudkovitý tvar a některé úhly mezi kostmi ještě nejsou plně vyvinuty. Patu charakterizuje vysoké postavení. Tyto faktory ovlivňují přesně definované pohybové chování dítěte. Posturální funkce svalů hrají klíčovou roli ve formování morfologického vývoje páteře a kyčelních kloubů. Propojení biomechanických a neurofyziologických principů je zřejmé zejména ve chvíli, kdy nerovnováha svalové aktivity působí na růstové štěrbiny. To vede nejen k poruchám posturálních funkcí, ale i k anatomickým změnám s biochemickými důsledky pro kloubní vývoj.

Hodnocení psychomotorického vývoje kojence

Pro hodnocení psychomotorického vývoje kojence se zaměřujeme na posturální aktivitu, reaktivitu a primitivní reflexologii. Při hodnocení posturální aktivity se klade důraz na vzpřimovací a antigravitační funkce, jako je opora a držení těla, a na cílenou fázickou hybnost, včetně úchopu a způsobu lokomoce. Přesná kineziologická definice aktivity je nezbytná.

Vývoj opory a držení těla v prvních měsících života

V poloze na břiše se těžiště novorozence nachází v oblasti sterna a pupku, bez opěrné báze. Dítě spočívá na ploše od tváře přes hrudník až k pupku. Horní i dolní končetiny jsou flektované a nejsou schopny opěrné funkce. Podobné omezení se objevuje i v poloze na zádech. Dítě sice nemá optickou fixaci, ale mělo by být schopno krátkodobě navázat oční kontakt. Hlava bývá otočena k jedné straně, což se označuje jako predilekční držení. Toto držení je fyziologické do 6. týdne věku, ale nesmí být fixované. Dítě by mělo být schopno otočit hlavu na druhou stranu, což lze zjistit zakrytím výhledu dlaní. Dítě mění nejen polohu hlavy, ale i celého těla. V tomto období dítě ještě nemá vyvinuté rovnovážné funkce a postrádá schopnost koaktivace - synchronní aktivity antagonistických svalových skupin.

Období od 4. do 6. měsíce života

Mezi 4. a 6. měsícem života se objevuje optická fixace. Dítě začíná zvedat hlavu proti gravitaci a opírá se o předloktí. Opěrná báze se posouvá směrem ke stydké spáře a pánev se začíná uvolňovat v anteflexi. Objevuje se opěrná funkce dolních končetin, což umožňuje zvednutí hrudníku od podložky. Dochází ke globální změně držení těla. V poloze na zádech dítě dokáže zvednout nohy nad podložku, mizí predilekční postavení hlavy a objevuje se tzv. pozice šermíře.

Opěrnou bázi v poloze na břiše tvoří v tomto období loket-loket-symfýza. Díky koaktivaci antagonistických svalových skupin je udržována extenze osového orgánu. Spolupracuje zde autochtonní svalstvo zad s flexory přední strany krku a nitrobřišní tlak. Ten vzniká koaktivací bránice, svalů pánevního dna a svalů břišní stěny. Správná funkce bránice je zásadní pro zdravý vývoj páteře během celé posturální ontogeneze. Rovnovážná činnost antagonistických svalů umožňuje vyváženou polohu páteře i kloubů, které jsou tak funkčně centrované a šetrně zatěžované.

Rozvoj stereognozie a úchopových reflexů

Ve druhém trimenonu se u dítěte rozvíjí stereognozie, a to na celé ploše zad (což vyžaduje vymizení Galantova reflexu) a v oblasti hypothenaru (kde mizí úchopový reflex při kontaktu s hypothenarem). Pokud dítěti nabídneme předmět ze střední roviny, reaguje na něj celým tělem - otevře ústa a zavře prsty. V tomto období ještě není schopno předmět fyzicky uchopit.

Druhá polovina prvního roku života

V druhé polovině prvního roku života je dítě schopno uchopit předmět v poloze na břiše. Oporu vytváří loket, spina iliaca anterior jedné strany a epicondylus medialis femoris strany opačné. V poloze na zádech se opora přesouvá k přechodu hrudní a bederní páteře, který je stabilizován příslušnými svaly.

Mezi 5. a 6. měsícem života se dovršuje vývoj otáčení ze zad na bříško, a to díky tomu, že dítě začne uchopovat předměty i přes střední rovinu. Přitom se začne přetáčet na bok a v šestém měsíci se dokáže otočit ze zad až na bříško. V tomto období je oporou v poloze na břiše typicky loket a mediální epikondyl kolene na opačné straně (tedy na straně úchopové horní končetiny). Koncem šestého měsíce dítě dosáhne koordinace ruka-noha a začne se nohou dotýkat při přizvednuté pánvi. Nákročné končetiny se chovají jako otevřené kinematické řetězce, opěrné končetiny jako řetězce uzavřené. Tyto momenty jsou zásadní pro dosažení vertikalizace do stoje a následně pro zahájení bipedální lokomoce.

Na horních končetinách se objevuje pinzetový úchop s opozicí palce. Vzpřimovací (opěrné) a nákročné končetiny jsou umístěny kontralaterálně: pokud je levá horní končetina nákročná a pravá opěrná, je levá dolní končetina opěrná a pravá nákročná. Pánev je zpevněna zádovými svaly a nitrobřišním tlakem. Biomechanicky optimální vzpřímení je vyvážená stabilizace lopatky.

Přechod k vertikalizaci

Do vzpřímené polohy se dítě dostává také přes šikmý sed. V šikmém sedu tvoří oporu mediální gluteální svalstvo a stejnostranný loket; tato opora se během třetího trimenonu vyvine do opory o dlaň. Ze šikmého sedu se dítě dostává do sedu vzpřímeného, což je znakem přípravy na vertikalizaci do stoje.

Na konci 8. měsíce života se v poloze na čtyřech jedna končetina unoží a postupně se dostává do flekčního postavení s oporou o chodidlo. Dítě nakročí jednou končetinou (tzv. nákrok). Ze stoje se nejdříve vyvíjí chůze ve frontální rovině (podél nábytku s oporou horních končetin), po ní následuje mezi 12. a 14. měsícem chůze samostatná.

Poruchy pohybového aparátu a rovnováhy u dětí

Ačkoliv výskyt poruch rovnováhy v dětském věku není tak častý jako u dospělých, je nutné jim věnovat pozornost, protože závratě u dětí mohou signalizovat i vážná onemocnění. V současné době neexistuje specializace zaměřená výhradně na závratě u dětí. Příčinami závratí u dětí mohou být tumory, epilepsie, migréna, vrozená či získaná onemocnění vnitřního ucha nebo psychické problémy.

Nejčastější problémy pohybového aparátu

Nejčastější příčinou odeslání dítěte k fyzioterapeutovi je nesouměrné držení těla, často projevující se jako predilekční držení hlavy k jedné straně. Další komplikací může být plagiocephalie (oploštění hlavy), která je nejen estetickým problémem, ale může omezovat rozsah pohybu v krční páteři.

Další větší skupinou jsou kojenci s atypickým svalovým napětím - hypotonií (nízké napětí) nebo hypertonií (vysoké napětí), která je často spojena s vyšší dráždivostí.

V batolecím, předškolním a školním věku je nejčastějším důvodem indikace fyzioterapie tzv. vadné držení těla. Velmi závažnou poruchou je skolióza, což je nefyziologické stranové zakřivení páteře. Fyziologické předozadní zakřivení páteře se rozvíjí od batolecího věku s nástupem chůze.

Příčiny skoliotického držení a skoliózy jsou široké, od mechanických (např. nestejná délka končetin) až po smyslové dysfunkce. U skoliózy dochází nejen ke stranovému vychýlení, ale i k rotaci obratlů.

Péče o pohybový aparát

V případě podezření na problémy s pohybovým aparátem je vhodné konzultovat situaci s dětským lékařem, který doporučí další postup. Fyzioterapeutická péče je obvykle hrazena zdravotní pojišťovnou na základě doporučení lékaře.

U nejmladších dětí je klíčové zahájit fyzioterapii co nejdříve po rozpoznání obtíží, aby nedošlo k zafixování neideálního držení těla. Úspěšná terapie vyžaduje spolupráci s rodiči, kteří jsou instruováni k domácímu cvičení. Důležitá je také možnost přizpůsobit návštěvy fyzioterapeuta režimu dítěte.

Vývoj rovnováhy a její poruchy

Rozvoj balančních schopností je dlouhý proces, který u některých odborníků dozrává až v období 14-15 let. Vestibulární aparát (rovnovážné ústrojí) je zapojen do většiny běžných aktivit a je propojen s řízením očních pohybů, nastavením hlavy vůči trupu a svalového napětí.

Řízení rovnováhy nezajišťuje pouze vestibulární aparát, ale i zrakový analyzátor a propriocepce (hluboké čití), které zpracovává centrální nervová soustava. Pro adekvátní reakci na podněty je nezbytná správná citlivost (senzitivita) informací z jednotlivých systémů. Při problémech se senzitivitou (hyper- nebo hyposenzitivita) dochází k neadekvátnímu zpracování a narušení balančních reakcí.

Balanční schopnosti lze rozvíjet učením a opakováním v jakémkoli věku. Základem je primární pohybový repertoár (otáčení, lezení, chůze), který je do jisté míry geneticky podmíněn. Sekundární pohybový repertoár, tedy širší spektrum pohybových možností, se rozvíjí interakcí se zevním prostředím motorickým učením metodou pokus-omyl.

Role komunikace a vertikalizace

Komunikace je úzce propojena s pohybovými funkcemi. Vertikalizace a rozvoj mozkových funkcí umožňují rozvoj řeči. Vzpřímené držení těla a kvalita pohybových funkcí ovlivňují distribuce svalového napětí, což umožňuje volnost pohybu a jemnou motoriku.

V moderních neurovědách se již nemluví o striktních vývojových milnících. Pohybové chování novorozenců (kroutivé pohyby) a starších dětí (nekldiné pohyby) je do značné míry dáno genetickým předurčením a vyzráváním nervového systému. Variabilita ve vývoji (např. pořadí prvních pohybových dovedností) je ovlivněna zevními faktory. Důležitější než dosažení konkrétního milníku je sledování, jak dítě interaguje s prostředím a jak se adaptuje na nové podmínky.

U zdravých dětí s dobrým svalovým napětím není nutné motorický vývoj uměle posilovat. Důležité je dítě adekvátně stimulovat, ale zároveň jej nepřehltit vnějšími podněty. Klíčové je správné zacházení s miminkem (handling) a respektování jeho individuálních potřeb.

Fyzioterapeutická péče

V dětské fyzioterapii se nejčastěji využívají Vojtova metoda a Bobath koncept. Tyto přístupy mají své nezastupitelné místo, ale existují i další metody. Důležité je identifikovat skutečný problém, který by mohl dítě v budoucnu limitovat, a stanovit jasný terapeutický cíl.

Vyšetření dítěte probíhá obvykle s minimem oblečení, aby bylo možné pozorovat celé tělo. U kojenců a batolat stačí pozorovat spontánní pohyb. Důležitá je znalost toho, jaké pohyby a v jaké kvalitě by dítě mělo předvést. Pro nejmenší děti se používá Prechtlova metoda.

Terapie je zaměřena na pohyb, ideálně aktivní. Dítě cvičí pod dohledem terapeuta, který kontroluje správnost provedení cviků a instruuje rodiče. Délka terapie je individuální, od pravidelných konzultací po intenzivní pobyty.

Cena fyzioterapie závisí na tom, zda má zařízení smlouvu se zdravotními pojišťovnami. V případě smlouvy je péče hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

tags: #rovnovazne #ustroji #poruchy #kojenec