Těhotenství by pro každou ženu mělo představovat čas radostného očekávání. Někdy se však stane, že do něj zasáhne nemoc či zranění. Je-li navíc k volbě správné léčby nutné použít ionizujícího záření a nastávající maminka by měla podstoupit rentgenové vyšetření nebo vyšetření metodami nukleární medicíny, jistě to na klidu nepřidá.
Obecné zásady radiační ochrany v těhotenství
Využívání ionizujícího záření v medicíně pro lékařská ozáření (ozáření pacientů za účelem stanovení diagnózy) je regulováno celou řadou národních a mezinárodních legislativních předpisů. Jejich hlavním cílem je, aby vyšetření proběhla pouze v případech, kdy neexistuje jiná vhodnější, jednodušší a v daný okamžik dostupnější vyšetřovací metoda. Zároveň se očekává, že přínos z tohoto vyšetření výrazně převýší rizika, která z něj vyplývají.
Při vyšetřování těhotných jde tedy převážně o to, aby vyšetření mělo jednoznačný zdravotní přínos pro matku a zanedbatelný vliv na dítě. Teprve pokud je toto splněno, je možné vyšetření provést. Kromě této podmínky ještě pro oblast lékařského ozáření platí, že při prováděných vyšetřeních je použito pouze takové množství ionizujícího záření, aby vznikl obraz dostatečné kvality.
Primární snahou lékařů, kteří vyšetření s pomocí ionizujícího záření předepisují (správně řečeno indikují), je zajištění správné a včasné léčby matky. Je zřejmé, že nesprávná nebo pozdní léčba matky ve svém důsledku ovlivní i zdárný průběh těhotenství, případně může významně zhoršit průběh porodu.
Typy účinků ozáření a citlivost plodu v jednotlivých obdobích
V prvních třech týdnech po početí se poškození z ozáření projeví ve formě „všechno nebo nic“. Nejcitlivější fází vývoje plodu na ionizující záření je období velké organogeneze, tj. období mezi 3. a 8. týdnem po početí. Zde existuje vyšší riziko vzniku poškození orgánů.
Mezi 8. a 25. týdnem se uvádí riziko snížení IQ při vysokých dávkách. Výše zmíněné účinky ozáření (3.-8. týden, 8.-25. týden) patří mezi tzv. účinky deterministické, které jsou prahové, tj. ke vzniku poškození dojde, je-li překročena prahová dávka. Závažnost poškození roste s rostoucí dávkou.
Mimo deterministické účinky však existují i účinky stochastické, které jsou bezprahové, pravděpodobnost jejich výskytu roste s rostoucí dávkou. Důvodem je pozměněná buněčná informace. Mezi tyto účinky patří pozdní nádorové projevy a genetické změny. Na vznik stochastických účinků je plod citlivý od 4. týdne po početí.
Dávky na plod při běžných vyšetřeních - orientační hodnoty
Nyní tedy přímo k dávkám na plod při jednotlivých vyšetřeních. Při prostém snímku břišní dutiny je dávka na plod maximálně (opravdu v krajním případě) cca 4 mGy, stejně tak při snímku pánve. Při CT vyšetřeních jsou dávky na plod vyšší. Následně uvedené dávky jsou průměrné dávky na plod, v závorce je uvedena hodnota maximální.
Z uvedených hodnot vyplývá, že dosažení prahové dávky není pravděpodobné při prostých vyšetřeních a dokonce ani u mnohých CT vyšetření. Mezi výkony, u kterých může být prahová hodnota dosažena, patří skiaskopicky vedené intervenční terapeutické výkony prováděné v oblasti pánve. Obecně platí, že umělé ukončení těhotenství není zdůvodněné pro dávky na plod menší než 100 mGy.
Co to znamená v praxi pro běžná vyšetření
- Při téměř všech rentgenových vyšetřeních provedených mimo oblast plodu (např. vyšetření končetin, snímky hrudníku, lebky, zubů, mamografie) není budoucí potomek zasažen primárním svazkem rentgenového záření.
- V případě snímků břicha a pánve může svazek procházet oblastí plodu; tělo matky však funguje jako ochrana dítěte a dávka na plod je zpravidla o více než 50 % nižší než v místě vstupu svazku do těla matky.
- U CT vyšetření končetin, hlavy a jiných částí těla mimo oblast plodu jsou radiační dávky pro plod velmi nízké. U CT břicha a pánve jsou dávky vyšší; k dosažení mezní dávky by bylo nutné absolvovat několik desítek CT hlavy nebo hrudníku, v případě břicha/pánve jsou to však již pouze jednotky vyšetření.
- V nukleární medicíně se radioaktivní látky aplikují pacientkám do těla; radiační zátěž plodu je zde způsobena především ozářením z obsahu močového měchýře, proto je důležité pití dostatečného množství tekutin a zvýšená frekvence močení.
Pravděpodobnost poškození plodu a „mezní dávka“
Pro vysvětlení budeme uvažovat veškeré ozáření plodu vyjma ozáření z přírodního pozadí. Dále použijeme dávku záření, o které se všeobecně uvažuje jako o mezní hodnotě, po jejímž překročení může být již riziko pro plod významné. Pravděpodobnost, že se narodí dítě bez jakýchkoli malformací klesá z 96 % při nulovém ozáření plodu na 95,8 % při námi uvažovaném mezním ozáření. Pravděpodobnost, že u narozeného dítěte nedojde ke vzniku rakovinného bujení v dětském věku, klesá z 99,93 % při nulovém ozáření plodu na 99,07 % při uvažovaném mezním ozáření.
Jak ukazují tato čísla, pravděpodobnost poškození plodu se zvyšuje pouze velmi zvolna. Zajímavé je také srovnání celoživotního rizika vzniku rakoviny nebo leukémie u dětí ozářených v těhotenství námi uvažovanou mezní dávkou a spontánního výskytu těchto onemocnění v dětském věku.
Přirozené (background) ozáření a srovnání s lékařskými vyšetřeními
Během těhotenství jsou ženy ozařovány i z jiných zdrojů než z lékařských přístrojů. Jedná se především o tzv. přírodní ozáření. Tomuto ozáření se nelze vyhnout a zahrnuje v sobě působení kosmického záření, zdrojů v zemské kůře a zdrojů vyskytujících se přirozeně v lidském těle (např. sodík).
Pokud bychom výši přírodního ozáření za celé těhotenství porovnali s některým z lékařských ozáření, tak zhruba stejné dávce bude žena vystavena při CT hlavy (1 série) nebo při nukleárně medicínském vyšetření plic. Není bez zajímavosti, že při dlouhých letech letadlem ve vysokých nadmořských výškách (8-11 km) se dobrovolně vystavujeme radiační zátěži způsobené kosmickým zářením.
Praktické dotazy a odpovědi z klinické praxe (soubor otázek pacientek)
Pro laickou veřejnost je problematika používání ionizujícího záření ve zdravotnictví poměrně těžko uchopitelná a navíc je opředena mnoha mýty a pověrami, tudíž se reakcím některých maminek a jejich nejbližších nelze divit. V některých případech není tato problematika správně pochopena ani ošetřujícími lékaři a to především z toho důvodu, že se v drtivé většině nejedná o specialisty právě pro tuto oblast medicíny.
- Byla jsem na rentgenu zad a bederní páteře 2-3 dny po ovulaci, nevěděla jsem, že jsem těhotná. Mám se obávat? - Riziko nehrozí. V tomto počátečním stadiu (oblast „blastogeneze“) se oplozené vajíčko implantuje, ale takto nízkým ozářením z diagnostiky není co poškodit.
- Měla jsem RTG ruky nebo kotníku v prvním trimestru, byla jsem chráněná zástěrou. Ohrozilo to plod? - RTG končetiny s použitím zástěry nemůže negativně ovlivnit zdravý vývoj plodu. Při vyšetřeních mimo oblast dělohy je plod z hlediska záření „bezpečný“.
- Byla jsem na CT hlavy (i s kontrastem) a o 2 týdny později zjistila těhotenství - je to velký problém? - Ozáření v oblasti hlavy není pro plod nebezpečné, CT nevyzařuje pacienta poté. SÚJB neposuzuje bezpečnost kontrastních látek; otázky ohledně kontrastu směřujte k indikujícímu lékaři.
- Pracuji na RTG pracovišti, nejsem přítomna při snímkování a jsem za zavřenými dveřmi - může to škodit? - Ano, pracovat můžete s podmínkou dodržení "limitu" 1 mSv pro plod/na dělohu; nepřítomnost při snímkování je klíčová.
- Měl manžel po CT kontakt se mnou v těhotenství - je dítě ohrožené? - Po rtg či CT vyšetření pacient „nevyzařuje“; běžný kontakt není rizikový.
- Podstoupila jsem scintigrafii v 30. tt s úpravou dávky - jaké riziko? - Scintigrafie je diagnostické vyšetření; obdržená dávka závisí na aktivitě radiofarmaka. U těhotných se aktivity upravují tak, aby byla dosažena co nejmenší radiační zátěž.
- Čeká mě operace páteře s použitím rentgenu - bude plod ohrožen? - Ochranná stínící zástěra a technická opatření výrazně snižují riziko; nepředpokládá se překročení prahové hodnoty 100 mSv.
Praktická doporučení pro pacientky a personál
- Nahlaste těhotenství vždy před výkonem. Pokud o něm nevíte, informujte se ihned po zjištění těhotenství o provedených vyšetřeních a konzultujte s ošetřujícím lékařem.
- Vyšetření mimo oblast břicha/pánve (končetiny, hrudník, hlava, zuby) lze v těhotenství podstupovat - u většiny těchto výkonů není budoucí potomek zasažen primárním svazkem.
- U vyšetření břicha/pánve (RTG, CT, intervence) musí být indikace přísná a přínos převážit riziko; vždy je třeba optimalizace techniky a použití stínění, pokud to neovlivní diagnostiku.
- V nukleární medicíně je důležité zajistit pití většího množství tekutin a časté močení po podání radiofarmaka, aby se snížila expozice plodu.
- Personál musí používat stínicí ochranné pomůcky a minimalizovat dobu expozice, vzdálenost a směr záření.
Úprava režimu vyšetření u těhotných
Nastavení lékařských přístrojů a výše podávaných aktivit v nukleární medicíně se v případě těhotných pacientek upravují tak, aby bylo dosaženo co nejmenší radiační zátěže i za cenu tolerovatelného snížení kvality vzniklých rentgenových či nukleárně medicínských obrazů. Je povinností personálu používat stínicí ochranné pomůcky, které radiační zátěž plodu dále snižují.
Ačkoli riziko nežádoucích účinků na plod při jeho ozáření v těhotenství existuje, je za standardních podmínek velmi nízké a nelze jej přeceňovat na úkor stanovení správné a včasné diagnózy. Pokud je ženě doporučeno takové vyšetření absolvovat za účelem včasného stanovení správné diagnózy a zahájení odpovídající léčby, není nutné se obávat ohrožení zdraví plodu.
Kdo autorům poskytuje odbornou bázi
Autoři jsou členy výboru České společnosti fyziků v medicíně a dlouhodobě se problematikou radiační zátěže pacientů ve zdravotnictví zabývají. Text: Ing. Jaroslav Ptáček, Ph.D., Ing. Lucie Súkupová, Ph.D.
| Typ vyšetření | Orient. dávka na plod | Poznámka |
|---|---|---|
| RTG končetiny, zuby, hlava | velmi nízká | plod mimo svazek; ochrana obvykle není nutná |
| RTG břicha / pánev | až ~4 mGy (max. v krajním případě) | plod může být v svazku; tělo matky snižuje dávku |
| CT břicha / pánev | vyšší než RTG; k mezní dávce jednotky vyšetření | indikace přísná; optimalizace parametrů |
| Nukleární medicína (diagnostika) | závisí na aktivitě radiofarmaka | riziko z močového měchýře; pití a močení snižují dávku |
Pro uklidnění: riziko vzniku poškození plodu v důsledku ozáření při radiodiagnostickém vyšetření je velmi nízké (s výjimkou skiaskopicky vedených terapeutických výkonů v pánvi). Po skončení vyšetření již pacient ani dítě „nevyzařují“ žádné ionizující záření.