Císařský řez: Informace o porodu a zotavení

V České republice se každoročně narodí více než 100 000 miminek, z toho přibližně čtvrtina císařským řezem a 70 % dětí spontánně. Od 90. let počet císařských řezů trvale stoupá, stejně jako je tomu téměř ve všech vyspělých zemích. Při srovnání se západní Evropou se Česká republika pohybuje těsně nad průměrem, kde je pomocí císařského řezu provedeno 24,5 % porodů. Četnost císařských řezů v Evropě se však v jednotlivých zemích výrazně liší. Nejnižší počty jsou evidovány ve Švédsku (17 %), naproti tomu nejvyšší má Kypr s 52 %. Vyšší četnost císařských řezů najdeme spíše na jihu Evropy - Itálie má například 38 %, méně je jich evidováno v severní Evropě (23 %). Celosvětově se císařským řezem narodí přibližně 19 % dětí.

Důvodů, proč dochází k nárůstu počtu císařských řezů, je mnoho. Na jedné straně se zvyšuje věk maminek díky novým metodám umělého oplodnění, na druhé straně se rovněž zvýšil i tlak veřejnosti na lékaře, neboť prudce vzrostl počet soudních sporů v této oblasti pro zanedbání lékařské péče. Došlo i ke změnám medicínských postupů, nejenom díky novým možnostem v diagnostice a léčbě (např. s nástupem ultrazvukového vyšetření plodu), ale do přístupu porodníků se začaly promítat i společenské a kulturní změny.

Císařský řez: Výhody a nevýhody

Císařský řez je mnohdy život zachraňující chirurgický zákrok, který ale může mít operační i pooperační komplikace a důsledky pro budoucí těhotenství. Mezi výhody pro miminko patří relativně bezpečná cesta na svět. Navíc jde o rutinní zákrok, který se dá naplánovat na určité datum a konkrétní čas. Maminky s malým dítětem tak u něho oceňují, že si mohou zajistit hlídání, aby mohl být tatínek přítomen u porodu. Nevýhodou je delší rekonvalescence, ale také pomalejší nástup laktace - tvorby mateřského mléka.

I když se jedná o rozsáhlou břišní operaci, nese s sebou několik málo výhod. Mezi ně patří odpadnutí nejistot spojených s přirozeným porodem (kdy jet do porodnice, jak poznat prasklou vodu, jak bude porod probíhat), znáte dopředu datum narození miminka, nebudete cítit porodní bolesti, nedojde k poranění rodidel a nehrozí ani možné problémy s únikem moči. Převažují však nevýhody. K největším nevýhodám patří snížená obranyschopnost novorozence. U dětí, které neprojdou porodními cestami matky, nedochází k osídlení organismu miminka přátelskými bakteriemi, což vede k horší poporodní adaptaci. Další nevýhodou jsou ztížené podmínky pro bonding (navázání vztahu mezi matkou a miminkem), opožděný nástup laktace, delší rekonvalescence, nutnost anestezie a pravděpodobnost dalšího porodu císařským řezem (více než tři císařské řezy se nedoporučují).

Porody po císařském řezu

Podle oficiálních údajů je v České republice každoročně provedeno okolo 2 500 přirozených porodů po císařském řezu (v anglické literatuře je označován zkratkou VBAC - vaginal birth after caesarian). Díky těmto statistikám se tak zdá, že dochází k jejich mírnému nárůstu. Počet maminek, které po předchozím císařském řezu porodí opět císařským řezem, je asi 3krát vyšší (téměř 7 000 rodiček).

Část laické veřejnosti je přesvědčena o tom, že když žena jednou porodí císařským řezem, tak již přirozeným způsobem nemůže rodit. V dnešní době je stále více maminek, pro které je přirozený porod důležitý. Část z nich svůj prožitek z operativního porodu bere jako osobní selhání. Zklamání a deprese vedou k nedostatku důvěry ve své mateřské schopnosti a na začátku rodičovství se pak mohou promítnout i do vztahu s dítětem nebo s partnerem.

Faktory ovlivňující volbu porodu po císařském řezu

Volba způsobu vedení porodu po císařském řezu záleží proto v první řadě na tom, proč se císařský řez provedl, na průběhu současného těhotenství, poloze i velikosti miminka a hlavně na rozhodnutí rodičky. K provedení opakovaného císařského řezu se vždy přistupuje, jestliže důvod k ukončení císařem přetrvává. Může se jednat například o oční nebo ortopedické indikace, zúženou pánev rodičky, dále je-li miminko v poloze koncem pánevním, u dvojčetného těhotenství, po dvou a více císařských řezech, a jestliže je riziko nepoměru mezi velikostí miminka a pánve matky.

Rizika spontánního porodu po císařském řezu

Spontánní porod po císařském řezu oproti porodu bez předchozí jizvy na děloze je vždy zatížen větším rizikem, že skončí znovu císařským řezem. Naproti tomu i opakovaný císařský řez se pojí s vyšším rizikem komplikací než je tomu u prvního zákroku. Jedná se nejčastěji o záněty, vyšší krevní ztrátu či poranění okolních orgánů. Nejobávanější komplikací u spontánního porodu po předchozím císařském řezu je prasknutí jizvy na děloze. Riziko je však poměrně malé a lze je odhadnout pomocí ultrazvukového měření jizvy, které lékaři provádějí.

Spontánní porod po císařském řezu je v České republice prováděn ve všech nemocnicích a maminkám stačí sdělit toto své přání v prenatální ambulanci porodnice. Rodičkám, které chtějí své další dítě přivést na svět přirozenou cestou po předchozím císařském řezu, se doporučuje počkat s otěhotněním nejméně rok.

Průběh a indikace císařského řezu

Císařský řez neboli sectio caesarea je chirurgický zákrok, při kterém lékař prořízne břišní stěnu a dělohu za účelem narození dítěte. Císařský řez je indikován v případech, kdy je ohroženo zdraví a život nenarozeného dítěte či matky nebo při nemožnosti porodit přirozenou cestou. V České republice se neprovádí na přání budoucí matky, musí k němu být závažný medicínský důvod. I tak u nás tímto zákrokem končí zhruba 20 % těhotenství. Podle WHO (Světová zdravotnická organizace) má však smysl zhruba pouze v 10-15 % případů.

Císařský řez může být plánovaný nebo akutní. Výhoda plánovaného císařského řezu je v tom, že rodička i personál má dostatek času na přípravu, jsou k dispozici všechna potřebná vyšetření, indikace je předem známa a již během těhotenství je rozhodnuto o jeho provedení. K akutnímu císařskému řezu se přistupuje až v průběhu první doby porodní, kdy je vážně ohrožena matka, dítě nebo oba zároveň. Hlavní podmínkou je, že velká část nemá být vstouplá a fixovaná hluboko v pánvi.

Nejčastější indikace k císařskému řezu:

• Nepoměr velikosti plodu, zejména hlavičky, vůči porodním cestám matky.
• Stavy po operacích dělohy.
• Vcestná placenta překrývající porodnickou branku.
• Předčasné odlučování lůžka.
• Nepravidelné uložení plodu.
• Poloha koncem pánevním (nemusí být nutně ukončeno SC, lze vaginálně).
• Opakovaný SC.
• Hypoxie plodu (nedostatek kyslíku).
• Velmi nízká porodní hmotnost dítěte.
• Rh inkompatibilita.
• Vícečetné těhotenství.
• Onemocnění matky s rychlým vývojem (preeklampsie).
• Stav po mimoděložním těhotenství.
• Horečka za porodu nebo poruchy vypuzovacích sil.

Samotný císařský řez je prováděn v celkové nebo spinální anestezii. Pokud je to možné, anesteziologové i porodníci raději volí variantu spinální anestézie, kdy je matka znecitlivěná jen od pasu dolů. V takovém případě může proběhnout i částečný bonding. Nejčastější variantou je tzv. Pfannenstielův řez, půloblouk cca 2 cm nad symfýzou, zhruba v hranici ochlupení, jizva se pak lehce schová i v dvoudílných plavkách. Řez je veden přes kůži, podkoží až do peritoneálního prostoru, pak porodník sesune močový měchýř, aby nedošlo k jeho poranění. Lékař krátkým řezem protne děložní svalovinu, kterou pak prsty roztáhne směrem k děložním hranám. Následuje protržení vaku blan, šetrné vybavení dítěte a pak nejdelší část, postupné šití všech vrstev.

Operační a pooperační péče

Po ukončení operace je žena zpravidla uložena na jednotku intenzivní péče, kde je monitorována. Miminko bývá na novorozeneckém oddělení, je v intervalech nošeno ke kojení. Ve většině nemocnic je tato separace dítěte a matky běžnou praxí. Druhý den je většinou žena přemístěna na standardní oddělení, kde je již na pokoji se svým dítětem (rooming-in). Pokud má žena s sebou doprovod, je možný bonding již na porodním sále a dále bonding dítěte s tatínkem. Mohou být také na tzv. rodinném pokoji, kde je matka monitorována a otec se stará o miminko, všichni jsou spolu a užívají si vzájemnou blízkost a první chvíle.

Průběh rekonvalescence po císařském řezu bývá bolestivější než po spontánním porodu. Propuštění domů je ve většině nemocnic 4. - 6. den, často je úplné stejné jako po porodu vaginálním.

Možná rizika a komplikace

Žádný operační zákrok není zcela bez rizika. I přes velkou opatrnost a péči mohou během operace nastat komplikace, které jsou naštěstí ve většině případů dobře rozpoznatelné a dobře řešitelné.

Možná rizika během operace:

• Silné krvácení s nutností podat krevní transfuzi.
• Výjimečně, zejména při komplikovaném výkonu (obezita, srůsty, anatomické odchylky) mohou být neúmyslně poraněny okolní orgány (močový měchýř, močová trubice, močovody, tlusté střevo a tenké střevo, nervy); tato poranění mohou vést k rozšíření původního operačního výkonu nebo i k opakované operaci.
• Velmi vzácně se mohou objevit otlaky měkkých tkání a obrna nervů, které mohou vzniknout v důsledku polohy při operaci; tyto změny ve většině případů odezní během několika týdnů a málokdy zanechají trvalé následky.
• Při dlouhotrvajícím operačním výkonu se může místně poškodit kůže v místě jejího styku s podložkou, poškození nelze v ojedinělých případech, zejména u obézních pacientek, přes preventivní opatření zabránit.
• Další možné komplikace mohou vzniknout při podání narkózy; bližší informace poskytne před operací přímo anesteziolog.

Možné pooperační komplikace:

• Dočasná porucha vyprazdňování močového měchýře a střevních kliček, která pozvolna během několika dnů odezní.
• Infekce operační rány, dutiny břišní či močových cest s nutností podat antibiotika; velmi vzácně vytvoření hnisavého výpotku - abscesu, který je nutno vyprázdnit.
• Vzácnou komplikací jsou píštěle, což jsou samovolně vzniklá spojení například mezi močovým měchýřem a pochvou, která k úpravě stavu vyžadují další operační výkon.
• Velmi vzácná je trombóza, tj. vznik krevních sraženin v žilách např. pánevního dna, a embolie, tedy zanesení těchto sraženin například do plic. V krajním případě může dojít k uzávěru cévního řečiště a smrtelným komplikacím.

Po operaci můžete mít obtíže s vyprazdňováním moči, a proto budete mít po operaci několik hodin, výjimečně i déle, do močového měchýře zavedenou cévku.

Péče o jizvu a rekonvalescence

V prvních dnech po císařském řezu je určitá bolestivost rány zcela přirozená a její hojení může nějakou dobu trvat. Zpočátku bude jizva silná a červená, s postupem času slábne a světlá. Jizva je obvykle velice citlivá, její okolí může svědit nebo naopak může dojít ke ztrátě citlivosti. Císařský řez se provádí horizontálně nad stydkou kostí a měří přibližně 10 centimetrů.

Doporučení pro péči o jizvu:

• Pravidelné sprchování jizvy vlažnou vodou.
• Jemná masáž v okolí jizvy.
• Dostatečný přístup vzduchu k jizvě.
• Ránu na břiše při kýchání, kašli či smíchu přidržovat rukama.
• Nosit volné a pohodlné spodní prádlo.
• Dodržovat dostatečný pitný režim.
• Omezit prudké pohyby a napínání břišních svalů a nezvedat těžká břemena.

Již v nemocnici by měla být každá maminka poučena, jak se správně o jizvu starat.

Komplikace hojení

Bohužel ne vždy jde hojení podle plánu. I když děláte to nejlepší a o jizvu se vzorně staráte, může se stát, že je potřeba vyhledat lékařskou pomoc. Jedná se o stavy, kdy je jizva zarudlá, svědí a pálí, z rány vytéká hnisavý výtok, jizva se začíná rozestupovat a objeví se vysoká horečka.

Císařský řez a kojení

Ukončení porodu císařským řezem je zásahem do přirozeného průběhu a procesu narození. V důsledku toho může dojít ke zpožděné reakci těla, a tudíž i ke zpožděné laktaci. Problematice kojení po císařském řezu se věnuje zvláštní pozornost. Sice to jde ze začátku hůře, protože po císařském řezu se tvorba mléka rozběhne později, ale když budete hodně chtít, podaří se to. Mléko se vám může začít tvořit až pátý den, snažte se ale od začátku stimulovat jeho tvorbu odsáváním. K tomu vám poslouží odsávačka mateřského mléka.

Protože budete mít na břiše ránu, bude pro vás kojení zřejmě trochu komplikovanější. Dítě je nejlepší držet speciálním způsobem - pod paží. Maminka se co nejpohodlněji posadí na lůžku, vedle sebe si položí polštář a na ten uloží miminko. Jeho nožičky by měly být přibližně v podpaží a hlavička u prsu.

Císařský řez a sexuální život

Ať už porod proběhl přirozeně nebo byl ukončen sekcí, měla by žena dodržovat období sexuální abstinence zhruba čtyři až šest týdnů, podle toho, jak se bude sama cítit. V případě císařského řezu se doporučuje vyhnout se tlaku na břicho, např. misionářská poloha není příliš vhodná. Pokud vás jizva nebolí, můžete si milovat už přibližně po měsíci. Výhodou je, že vaše vagína nebude porodem roztažená, a tak budete mít ze sexu možná větší zážitek než ženy, které rodily přirozeně.

Další těhotenství po císařském řezu

Lékaři doporučují s dalším těhotenstvím počkat nejméně jeden rok. Podmínkou je řádně zahojená a pevná jizva na děloze, aby nehrozilo její prasknutí. První císař automaticky neznamená, že další porod bude ukončen opět císařem. Pokud pominuly komplikace, které způsobily porod císařským řezem a zdravotní stav těhotné ženy je dobrý, je možné rodit klasickou cestou. Pokud ale proběhly dva porody operativním způsobem, vaginální porod již není doporučován z důvodu případných rizik a bezpečnosti.

Uvažujete-li o dalším těhotenství, je nejlepší poradit se s lékařem. Nemělo by to však být dříve než za půl roku, lépe až za rok. To je zhruba doba, za kterou se jizva po operaci zahojí.

tags: #protrahovany #porod #ukonceny #cisarskym #rezem