Ačkoli debata o bezpečnosti vaginálního porodu u žen s pozicí dítěte koncem pánevním stále pokračuje, existují důkazy naznačující, že tato možnost zůstává bezpečná pro vybrané skupiny rodiček. Výsledky studií, včetně té od Světové zdravotnické organizace (WHO), ukazují, že míra perinatální úmrtnosti spojená s vaginálním porodem koncem pánevním může být nižší než u porodů s dítětem v pozici hlavičkou dolů.
Profesor porodnictví a gynekologie Yifru Berhanová zdůrazňuje, že navzdory nevyřešenému sporu by praxe měla umožňovat individualizované rozhodování při porodu koncem pánevním. Autoři studií se shodují, že kombinace všech dostupných dat nemusí vždy poskytovat jednoznačné odpovědi na individuální úrovni. Každý porod s sebou nese určitou míru rizika, a proto je klíčové, aby ženy byly plně informovány o všech důkazech, včetně rizik a přínosů vaginálního porodu i císařského řezu, aby se mohly informovaně rozhodnout.
Faktory ovlivňující míru císařských řezů
Míra provádění císařských řezů se liší nejen napříč zeměmi, ale také v jednotlivých porodnicích a dokonce mezi porodníky. K hodnocení a potenciálnímu snižování počtu zbytečných císařských řezů slouží Robsonova klasifikace. Tato metoda hodnotí potenciální riziko císařského řezu napříč dvanácti skupinami žen, přičemž zohledňuje faktory jako:
- Prvorodička vs. opakovaná rodička
- Spontánní začátek porodu vs. indukce
- Poloha dítěte v děloze
Pokud porodnice zaznamenává dlouhodobé odchylky od optimálních čísel dle Robsonovy klasifikace, měla by přehodnotit své přístupy k vedení porodů. Například vaginální porod po předchozím císařském řezu (VBAC) má podle Robsonovy klasifikace 50-60% šanci na úspěch, přestože v českém prostředí existuje jen omezený počet porodnic, které se k této úspěšnosti blíží.
Indikace k císařskému řezu
Indikace k císařskému řezu lze rozdělit do dvou hlavních kategorií: absolutní a diskutabilní.
Absolutní indikace
Tyto indikace jsou rozhodnuty lékařem během těhotenství, aniž by nastal akutní stav:
1. Placenta praevia
V případě placenta praevia placenta částečně nebo zcela zakrývá děložní hrdlo, čímž blokuje porodní cesty. Typickým příznakem může být bezbolestné krvácení jasně červenou krví. Diagnóza se stanovuje ultrazvukem v pozdních týdnech těhotenství. Pokud je placenta praevia potvrzena, je vždy indikován císařský řez. Tento stav se vyskytuje statisticky u 2,8-3 z 1000 živě narozených dětí a riziko se zvyšuje s počtem předchozích císařských řezů a věkem matky. Nízká poloha placenty v polovině těhotenství však často ustoupí a umožňuje vaginální porod.
2. Příčná poloha plodu
Pokud plod zaujímá horizontální polohu a neotočí se do vhodné polohy ani ke konci těhotenství, vaginální porod není možný. Tato poloha může být komplikovaná i pro chirurga, jelikož dolní děložní segment nemusí být dostatečně vyvinutý pro standardní postup, což může vést k nutnosti provedení tzv. T řezu.
Diskutabilní indikace
Tyto indikace vyžadují důkladné individuální posouzení konkrétního těhotenství a zohlednění přání ženy. V případě, že porodnice nemá zkušenosti s vedením vaginálních porodů ve specifických případech, ale žena si vaginální porod přeje, mělo by být doporučeno přechodné zařízení s potřebnou podporou.
1. Jizva na děloze (předchozí císařský řez)
V posledních letech sílí názor, že jeden císařský řez nemusí automaticky znamenat nutnost dalšího. VBAC má podle Robsonovy klasifikace 50-60% úspěšnost (dle RCOG až 72-75%). V České republice však stále existují porodnice, které ženy ve VBAC nepodporují nebo jim nabízejí volbu mezi vaginálním porodem a sekcí bez adekvátních informací. Obávaná ruptura dělohy při VBAC představuje velmi malé riziko (méně než 1 %) a při dohledu zdravotníků by k symptomatické ruptuře nemělo dojít prakticky nikdy.
2. Kefalopelvický nepoměr
Předpoklad, že dítě „neprojde“ pánví na základě měření v těhotenství, je často neopodstatněný. Proporce dítěte vůči pánvi matky závisí na přesné pozici hlavičky a její schopnosti se tvarovat. Pánev se navíc vlivem hormonů a tlaku hlavičky během porodu rozšiřuje a vazy se uvolňují, což umožňuje průchod dítěte. Měření pánve v těhotenství tedy není spolehlivým faktorem pro indikaci císařského řezu.
3. Děložní myomy či cysty na vaječníku
Tyto nálezy mohou, ale nemusí být indikací k císařskému řezu. Velké, nízko položené myomy blokující porodní cesty si vyžadují zvážení císařského řezu.
4. Poloha koncem pánevním
Studie publikovaná v časopise Lancet v roce 2000 naznačila, že plánovaný císařský řez je v případě porodu koncem pánevním lepší než vaginální porod, přičemž matky v obou skupinách měly podobné komplikace. Tento závěr vedl k tomu, že dnes je obtížné najít porodníka podporujícího vaginální porod koncem pánevním. Přesto existují porodnice, které tento typ porodu za určitých podmínek umožňují. Alternativou může být pokus o otočení dítěte nebo počkání na spontánní začátek porodu, který snižuje riziko dýchacích obtíží u novorozence.
5. Vícečetné těhotenství
Porody dvojčat jsou často vedeny císařským řezem, pokud žena aktivně nehledá poskytovatele péče podporující spontánní porod a těhotenství splňuje specifické podmínky (např. každé z miminek má svou placentu, nejsou v kolizní poloze). Trojčata se dnes téměř vždy rodí císařským řezem.
6. Preeklampsie či jiný zdravotní důvod na straně matky
Zhoršení příznaků preeklampsie často vyžaduje intenzivní sledování a neprodlené provedení císařského řezu. Preeklampsie může vzácně vést k eklampsií nebo HELLP syndromu, které ohrožují život matky i dítěte. Císařský řez může být zvažován i u očních či srdečních vad, diabetu nebo psychiatrických diagnóz, tyto situace však vyžadují individuální posouzení a případně druhý názor.
Statistiky porodů v České republice
V České republice došlo v posledních patnácti letech k výraznému nárůstu podílu porodů císařským řezem. Zároveň od roku 2009 neočekávaně vzrostla míra evidovaných porodů s dítětem v poloze koncem pánevním. Tento nárůst jde ruku v ruce s nárůstem císařských řezů, zatímco míra vaginálních porodů koncem pánevním zůstává dlouhodobě kolem 0,5 % všech porodů.
Podle záznamů ÚZIS proběhlo v roce 2013 v ČR 8,9 % porodů koncem pánevním, z nichž pouze 5 % (465 porodů) bylo vaginálních. Poloha koncem pánevním je u termínových gravidit fyziologicky nalezena zhruba u méně než 5 % plodů (literární zdroje uvádějí 3-4 %).
Grafy z ročenek ÚZIS ukazují, že do roku 2005 se celkový počet dětí narozených koncem pánevním pohyboval na horní hranici odhadu. Od roku 2005 však začal počet dětí narozených koncem pánevním - provedených císařským řezem - strmě stoupat až na současnou více než dvojnásobnou hodnotu.
Analýza dat z roku 2013 ukázala, že celkem 26 zdravotnických zařízení v ČR vykázalo míru porodů koncem pánevním, která překračovala odhad očekávaný na základě fyziologie těhotenství a typu zařízení. U sedmi z nich tvořily porody s dítětem koncem pánevním přes čtvrtinu všech porodů, což je pětinásobek biologicky očekávané hodnoty.
Je zřejmé, že některá zdravotnická zařízení chybně nebo záměrně špatně hlásila porody císařským řezem jako porody s polohou koncem pánevním. Toto zkreslování dat může mít několik příčin:
- Netrpělivost zdravotníků: Císařské řezy pro polohu koncem pánevním jsou často plánovány již v 34.-36. týdnu těhotenství, čímž ženy přicházejí o šanci na spontánní vaginální porod.
- Zástupná indikace: Poloha koncem pánevním může být používána jako zástupná indikace k provedení císařského řezu na přání ženy.
Tato analýza poukazuje na nedostatečnou kontrolu dat ze strany ÚZIS a Ministerstva zdravotnictví, a také na možnou neefektivní využívání těchto dat Českou gynekologicko-porodnickou společností (ČGPS). Neadekvátní kontrola dat ze strany zdravotních pojišťoven může vést k neoprávněnému účtování vyšších částek za porody, které mohly být provedeny vaginálně.
Příklady z praxe
Ve Fakultní nemocnici Brno bylo v roce 2016 odvedeno 6055 porodů, z toho 21,7 % císařským řezem. Navzdory celorepublikovému trendu zvyšování podílu císařských řezů se nemocnici podařilo jejich procento snížit o 2 % oproti roku 2015. Vaginálně bylo porozeno o 106 dětí více. V témže roce bylo na pracovišti vaginálně vedeno 288 porodů koncem pánevním, z nichž 66 (23,0 %) proběhlo vaginálně. Nemocnice nabízí pacientkám zevní obrat plodu z polohy koncem pánevním do hlavičkou, který v roce 2016 podstoupilo 127 těhotných po 36. týdnu gravidity s úspěšností 45,7 %.
V Nemocnici AGEL Šternberk se v roce 2022 uskutečnilo 1115 porodů, z toho 850 vaginálních. 13 porodů bylo dokončeno vaginálně u plodů v poloze koncem pánevním. Primář Gynekologicko-porodnického oddělení MUDr. Tomáš Látal uvádí, že zájem o vaginální porody koncem pánevním roste díky informovanosti žen o benefitech spontánního porodu pro dítě, jako je nižší riziko astmatu, diabetu I. typu, obezity či autismu.
Co můžete udělat?
Pokud váš ošetřující lékař navrhne plánovaný císařský řez z diskutabilních důvodů a vy máte pochybnosti, nebojte se ptát. Zjistěte všechny možnosti, konkrétní rizika vaginálního porodu i císařského řezu, informujte se o zvyklostech péče během hospitalizace a vyžádejte si druhý názor. Je naprosto v pořádku rozhodnout se pro elektivní císařský řez, ale je nezbytné, aby vám lékař poskytl validní informace a s respektem s vámi probral všechny otázky. Vaše rozhodnutí by mělo být informované a svobodné.
Můj porod koncem pánevním: Michaela Flamíková | Příběhy zrození podcast
tags: #procenta #uspechu #vaginalnich #porodu #koncem #panevnim