29.2. je Den vzácných onemocnění, která jsou přibližně z 80% genetického původu. A i když genetika stojí za příčinou většiny z nich, zároveň může být i řešením, kdy se i párům které jsou zdravými přenašeči některých genetických chorob, může díky moderním genetickým metodám a přístupům narodit zdravé miminko. Každá budoucí maminka si nejvíce přeje, aby se jí narodilo zdravé miminko a každá se současně podvědomě bojí různých vzácných onemocnění, která jsou přibližně z 80% genetická. Příčinou dědičných nemocí jsou chyby v různých genech, které nazýváme mutace. Ty mohou vzniknout nově (ve spermii, ve vajíčku, v buňce vyvíjejícího se embrya) nebo jsou předávány z rodičů na své potomky.
Z těch nejznámějších genetických chorob lze jmenovat například cystickou fibrózu a spinální muskulární atrofii, ale existuje jich mnoho tisíc dalších. Pro páry, které chtějí v rámci prekoncepční péče udělat maximum, je možné provést genetický test zaměřený na odhalení přenašečství pro tzv. autozomálně recesivně dědičná onemocnění. Cílem vyšetření je zjistit, zda jsou budoucí rodiče tzv. zdraví nosiči mutace genu, který může dané onemocnění u potomka způsobit.
V případě pozitivního nálezu, tzn. Pokud chtějí páry před početím dítěte zjistit, zda jsou či nejsou přenašeči některého z vybraných autozomálně recesivně dědičných onemocnění, mohou si udělat Reproscreen - genetický test, který odhalí, zda jsou nositelem mutace ve stejném genu. Preventivní vyšetření je vhodné pro páry, které chtějí minimalizovat riziko narození potomka s geneticky podmíněným onemocněním, plánují podstoupit nebo již neúspěšně podstoupily IVF cykly, došlo u nich k opakovaným spontánním potratům a pro páry, u nichž se v rodině vyskytly vrozené vývojové vady. Autozomálně recesivní dědičnost je jeden z několika typů dědičnosti, jakými se může v rodině přenášet genetická porucha a u tohoto typu dědičnosti platí, že pro vznik onemocnění musí být u nemocného jedince přítomny dvě kopie mutovaného genu.
Rodiče nemocného jedince jsou pak zdraví přenašeči jedné kopie mutovaného genu. Testují se choroby se závažným průběhem s prevalencí přenašečů více než 1:200, přičemž senzitivita testu je 90-99,99 %. Pokud si to ukážeme na konkrétním příkladu u cystické fibrózy (CF), tak ta je způsobena mutacemi v genu CFTR. CF je autozomálně recesivní genetická choroba. To znamená, že k projevení choroby je třeba mít dvě mutované kopie genu CFTR (jednu od matky a jednu od otce).
Osoby, které mají jednu normální a jednu mutovanou kopii genu, jsou nazývány nositeli. Nositelé nemají příznaky nemoci, protože normální kopie genu kompenzují mutovanou. Když dva nositelé mutace plánují potomka, existuje 25% šance, že potomek zdědí dvě mutované kopie genu CFTR a bude postižen cystickou fibrózou. Současně existuje 50% šance, že potomek bude nositelem (jedna mutovaná kopie) a 25% šance, že nebude nositelem ani postižen. Nyní se tedy dostáváme do druhé fáze, kdy máme vzorový pár, kdy u muže i ženy byla prokázána mutace v genu CTFR pro cystickou fibrózu, a je tak 25% šance, že by se jim narodil potomek s tímto onemocněním.
Preimplantační genetické testování (PGT) zahrnuje soubor molekulárně-biologických metod umožňujících analyzovat genetický stav embryí v případě in vitro fertilizace (IVF). Genetika tak hraje zcela klíčovou roli v prevenci v rámci řady vzácných genetických onemocnění, kdy lze předejít přenosu genetického onemocnění na potomka. Vzhledem k tomu, že nikdy nemůžete vědět, zda jste nositelem mutace, dokud si neuděláte genetický test, bylo by v ideálním případě vhodné, aby před početím podstoupil takové vyšetření každý pár.
„Díky kombinaci těchto postupů je také možné vyšetření embryí u dalších geneticky podmíněných chorob s autozomálně recesivní dědičností (např. nesyndromová hluchota, spinální muskulární atrofie, srpkovitá anemie), ale i s jinými typy dědičnosti. Pro onemocnění autozomálně dominantní jsou příkladem Huntingtonova choroba, Neurofibromatóza typu 1 a Marfanův syndrom.“ Zda je pár indikovaný pro genetické vyšetření, je posuzováno vždy individuálně klinickým genetickem na základě detailní anamnézy. V indikovaných případech je pak test plně hrazený zdravotní pojišťovnou prekoncepčně pro partnera/partnerku.
V opačném případě si test může pár objednat a uhradit si jej z vlastních prostředků. Co se týče preimplantačního genetického testování (PGT-M) embryí a následný transfer embrya do dělohy v rámci umělého oplodnění, zdravotní pojišťovny se rovněž podílí na úhradě těchto vyšetření a zákroků. Všichni nastávající rodiče nejvíce touží po tom, aby se jejich miminko narodilo zdravé. Díky moderním metodám prenatální diagnostiky lze dnes mnoho vrozených vad odhalit již v průběhu těhotenství.
Jaké jsou tyto metody a nakolik jsou rizikové? Měly by těhotenský screening podstupovat všechny těhotné? Neinvazivní vyšetření prenatální diagnostiky nejsou spojena s rizikem ztráty těhotenství a nebyl u nich prokázán žádný negativní vliv na zdraví matky ani plodu. Invazivní metody prenatální diagnostiky jsou spojeny s rizikem potratu, které se pohybuje okolo 0,5-1 %. Provádí se proto pouze u těhotných žen se zvýšeným rizikem výskytu vrozené vady či onemocnění plodu.
CVS (biopsie choriových klků placenty v 11. až 14. týdnu), amniocentéza (odběr plodové vody od počátku 15. týdne), kordocentéza (odběr krve z pupečníku od 18. týdne) patří mezi invazivní metody. V současné době existují navíc i metody takzvané in utero terapie, které umožňují léčbu plodu v děloze už v průběhu těhotenství, a jsou spojeny s různě vysokým rizikem potratu. Strukturální vady plodu lze rozpoznat přibližně 90% během těhotenství. Chromozomální vady, jako Downův syndrom, Edwardsův syndrom nebo Patauův syndrom, tvoří zhruba 12-15% vrozených vad plodu a jejich potvrzení vyžaduje invazivní vyšetření.
Screening Downova syndromu zahrnuje prvotrimestrální a kombinované testy, které zahrnují ultrazvukové markery a krevní testy matky. Prvotrimestrální screening umožňuje zachytit kolem 90% plodů postižených Downovým syndromem; přesnější je UZ-multimarkerový test, který může zachytit až 98% případů. Negativní výsledky screeningů neznamenají stoprocentní jistotu, a proto je u rizikových nálezů doporučen invazivní výkon pro definitivní potvrzení genetických změn. Neinvazivní diagnostický test (NIPT) posuzuje přítomnost trisomií z krevního vzorku matky a je vhodný jako screening u vybraných skupin těhotných, ale ne diagnostický nástroj pro vrozené vady strukturální povahy.
V průběhu těhotenství lze provádět ultrazvukovou anatomii okolo 20. týdne (až 90% strukturálních vad), 30. až 32. týdne pro kontrolu růstu a polohy placenty, a v případě rizikových skupin mohou být doplněny magnetické rezonance. 3D/4D ultrazvuk může být součástí detailního genetického ultrazvuku a slouží ke zpřesnění vyšetření, nikoli k diagnostice vrozených vad. Pokud plod trpí vážnou vadou, porod v centru zlepšuje prognózu.
Je třeba upozornit, že existuje mnoho genetických syndromů, které lze diagnostikovat až po narození; invazivní testy jsou jedinou metodou jistého vyloučení či potvrzení chromozomálních vad. Genetické vyšetření by mělo být vždy indikováno na základě konzultace s klinickým genetikem a je některé případy hrazené pojišťovnou, v jiných případech hrazené ze soukromých prostředků.
Praktické shrnutí screeningových a diagnostických postupů
- Neinvazivní screening Downova syndromu: NIPT na bázi fetální DNA v krvi matky, vysoká citlivost a nízká falešná pozitiva.
- Prvotrimestrální screenní testy: kombinovaný, UZ-multimarkerový a kompletní/integrace testů pro co nejvyšší citlivost.
- Invazivní diagnostika: CVS, amniocentéza, kordocentéza - riziko potratu cca 0,5-1 %, provádějí se při zvýšeném riziku a pro potvrzení genetické výbavy plodu.
- PGT-M a preimplantační genetické testování: umožňuje vybrat embrya bez přítomnosti konkrétních mutací pro transfer při IVF.
- Magnetická rezonance a 3D/4D ultrazvuk: doplňkové metody pro detailní zobrazovací vyšetření v indikovaných případech.
Prenatální diagnostika
Klíčové myšlenky pro praxi
- Genetická vyšetření a screening by měla být zvážena individuálně s klinickým genetickým especialista a klientům by měly být jasně vysvětleny možnosti, rizika a pravděpodobnosti výskytu vad.
- Preventivní vyšetření a prekoncepční péče významně snižují riziko přenosu genetických poruch na potomka, zejména u autozomálně recesivních onemocnění.
- Včasná diagnostika strukturálních vad plodu umožňuje efektivnější plánování léčby, případně ukončení těhotenství v souladu s právními a etickými normami a s ohledem na prognózu plodu.
- Neinvazivní testy jsou vhodné pro screening, invazivní postupy slouží k potvrzení a vyžadují pečlivé zvážení rizik.
V souhrnu lze říci, že genetika hraje klíčovou roli v prevenci a řízení vzácných genetických onemocnění, a to již od prekoncepční fáze až po porod. S rostoucí dostupností moderních metod lze minimalizovat rizika a zvyšovat šance na zdravé narození dítěte.
tags: #prenatalni #poruchy #ontogeneze