Neustále se vyvíjející a zlepšující péče oboru neonatologie dovoluje přežívat dětem s velmi nízkou i extrémně nízkou porodní hmotností a velmi nízkým gestačním věkem. u předčasně narozených dětí je vyšší riziko řady celkových nemocí. Od astmatu, neurologických či mozkových postižení, poruch psychomotorického vývoje až po slabší adaptační nebo kognitivní dovednosti, včetně možných emocionálních problémů. U nedonošených dětí dochází u zraku k opoždění vývoje a dozrávání může být provázeno specifickými vývojovými komplikacemi. Skutečností pak je, že nedonošené děti mají signifikantně vyšší riziko vzniku očních vad, onemocnění a s tím spojených poruch zrakových funkcí oproti dětem narozeným v termínu.
Mezi nejčastější vady patří větší četnost refrakčních vad, strabismus, různá postižení sítnice a zrakové poruchy spojené s neurologickými problémy. Opravdu specifické problémy, protože u dětí narozených v termínu podobné změny nenacházíme. Intrauterinní období vývoje je velmi důležitá etapa pro celkovou ochranu dítěte, jeho růst a další stimulaci vývoje všech orgánů, ten zrakový nevyjímaje. Nedonošené dítě se po porodu ocitá předčasně v prostředí, které mu není vlastní a křehkost očních tkání akcentuje nastávající problémy. Fyziologický vývoj oka tak může být u nedonošených dětí narušen.
V tomto období může u některých nedonošených dětí docházet k různým změnám vývoje oka. Sem patří například tzv. u těch nejmenších dětí. A. Jak bylo řečeno, nejvážnější oční komplikací nedonošených dětí je tzv. retinopatie nedonošených. Toto vývojové onemocnění postihuje především děti s velmi nízkou porodní hmotností a nízkým gestačním věkem. Jeho podkladem jsou patologické cévní změny nezralé sítnice (u dětí narozených v termínu tyto patologické procesy nenacházíme).
Onemocnění začíná většinou kolem 35. gestačního týdne a probíhá v několika stupních. Stále existuje malá skupina dětí s vážným zrakovým postižením po proběhlé retinopatii nedonošených. Zrakové postižení se může pohybovat až na hranici nevidomosti. V léčbě ROP je nutný dobře načasovaný oční screening a spolupráce s neonatologem. Podle fáze vývoje onemocnění oftalmolog včas detekuje stupeň onemocnění a terapeuticky zasáhne.
Používá se ošetření sítnice laserem, který zmrazí části sítnice nebo nitrooční aplikace léků, které tlumí abnormální vývoj cév a tvorbu vaziva. Cílem je zabránit odchlípení sítnice. I po stabilizované léčbě tohoto onemocnění se u těchto dětí častěji vyskytují v pozdějším věku různé komplikace. Ať už jsou to refrakční vady, druhotný zelený zákal nebo třeba šedý zákal.
Soustavná péče a další sledování těchto dětí musí být vždy pravidlem. Refrakční neboli dioptrické vady jsou u všech nedonošených až 4x častější oproti dětem narozeným v termínu. Tato skutečnost je zajímavá a její příčina zatím není zcela jasná. Nejčastější dioptrickou vadou u nedonošených dětí je krátkozrakost, do dálky a vada se může s věkem zhoršovat. Většinou začíná v předškolním věku. U nedonošených se většinou ustálí kolem 4 dioptrií a bez vážných změn na sítnici.
Nalézáme stejné vady jako u dětí narozených v termínu, opět však ve vyšší četnosti. U nedonošených dětí je typické divergentní šilhání, kdy se oči uchylují směrem zevním. Léčba se řídí velikostí šilhání, přítomnou dioptrickou vadou a někdy je indikována operace okohybných svalů.
Zrakové funkce lze přesně hodnotit až po skončení jejich vývoje. Jinak nelze spolehlivě odlišit absolutní deficit nebo opoždění ve vývoji zrakové ostrosti. Je samozřejmé, že těžké proběhlé léčené formy ROP s výslednými anatomickými změnami jsou spojeny se zrakovým poškozením zrakových funkcí.
Je ale řada jiných změn, které nevysvětlují klinické snížení zrakové ostrosti. Mezi ně patří nálezy po proběhlé lehčí nebo střední ROP, kdy je v podstatě vše v oku v „pořádku“. Tady už je zárodek toho, že zrakovou ostrost u nedonošených ovlivňují mozková centra. U nedonošených dětí tak nejde jen o vlastní oko, ale často o přidružené neurologické změny. Sem patří ischemické mozkové léze, které mohou poškodit vyvíjející se zrakové dráhy. Zvláště intraventrikulární hematogie se podílí na změnách zrakových funkcí.
Jinými slovy i oko může být relativně v pořádku a přesto je tu problém s viděním. Pro pokles centrální zrakové ostrosti se používá termín CVI (central visual impairment). U nedonošených dětí je obecně snížena kontrastní citlivost a to i u dětí bez ROP či neurologických abnormalit. Kontrastní citlivost je důležitá součást zrakových funkcí a uplatňuje se při schopnosti číst.
Jakou roli hraje barvocit u nedonošených dětí, zatím není zcela známo. Studie naznačují, že poruchy barvocitu postihují cca 5 % dospělých, kteří byli jako děti nedonošení. Zůstává skutečností, že děti, které se rodí nedonošené, zůstávají v podstatě prematurní po celý život.
Retinopatie nedonošených (ROP) je vazoproliferativní onemocnění nezralé sítnice způsobené narušením normálního vývoje tvořících se cév sítnice. Ohrožuje zejména těžce nedonošené novorozence. ROP je multifaktoriální onemocnění. Prevencí je kontrolované podávání kyslíku u nedonošených pod 32. gestační týden, s cílem vyvarovat se hyperoxie. Do 16. týdne těhotenství nejsou v sítnici žádné cévy, kyslík do sítnice difunduje z choroidální cirkulace.
Kolem 16. týdne těhotenství začíná vaskularizace sítnice. Cévy sítnice vyrůstají z optického disku směrem k okraji. Prekurzory cévního systému putují z optického nervu. Následuje proliferace endoteliálních buněk a tvorba kapilár. Nazální část sítnice je kompletně vaskularizovaná koncem 32. týdne.
V první fázi ROP dochází v důsledku hyperoxie k vazokonstrikci a destrukci endotelu, což vede k ischemii a následné nevratné růstu nevratných cév. Tyto cévy prorůstají do sklivce a mohou trakcí odchlipovat sítnici. Rozlišuje se 5 stadií ROP. Diagnostika probíhá nepřímou oftalmoskopií u rizikových novorozenců od 1-2 týdnů věku až do úplné vaskularizace.
Animace: Retinopatie nedonošených dětí
Optimálním léčebným postupem je ošetření sítnice laserovou fotokoagulací nebo kryokoagulací. Cílem terapie je zabránit přechodu do vyšších stadií a snížit riziko odchlípení sítnice. U dětí po proběhlé nebo léčené ROP nacházíme zvýšenou incidenci dioptrických vad (krátkozrakost), tupozrakost a šilhání.
Existují specializovaná centra pro retinopatii nedonošených dětí - například Dětská oční klinika v Brně. Zaujal Vás článek a chcete pravidelně dostávat informace o nových příspěvcích?
Primář dětského očního oddělení Motolské nemocnice shrnuje: „Retinopatie nedonošených je cévní onemocnění nezralé sítnice, které se vyskytuje u velmi nezralých dětí. Těžké rychle probíhající formy ROP se koncentrují u dětí s velmi nízkou porodní hmotností. Riziko odchlípení sítnice nelze podceňovat a proto je důležitý specializovaný screening. Léčba spočívá ve spolupráci oftalmologa a neonatologa. V případě progrese se provádí laserové ošetření sítnice, nebo její ošetření chladem ev. aplikací léků, které tlumí tvorbu novotvořených cév a vaziva. „
A co další problémy se týkají primárně nedonošenců? Zraková ostrost a zrakové funkce lze přesně hodnotit až po skončení jejich vývoje. U těžkých forem ROP vyššího stupně jsou zrakové funkce narušeny především druhotnými lézemi sítnice a změnami zrakových drah v mozku.
U kombinace patologií očního onemocnění a neurologických postižení mozku je běžné, že zrakové funkce bývají ovlivněny více než samotné oko. Předčasný porod naruší nitroděložní prostředí a zvyšuje riziko onemocnění očních tkání i zrakových drah.
Prevence, diagnostika a prognóza
Primární prevence ROP spočívá v kontrolovaném podávání kyslíku u nedonošených pod 32. týdnem těhotenství a v pravidelných očních vyšetřeních, která umožní včasné zachycení prahových či předprahových stadií retinopatie. Diagnostika vyžaduje nepřímou oftalmoskopii a pravidelný screening do doby, kdy cévy pokryjí sítnici nebo se stav stabilizuje. Prognóza závisí na stupni nezralosti, rychlosti progrese a včasnosti léčby; u některých dětí mohou následovat trvalé dioptrické vady i jiné zrakové postižení.
- ROP je nejrizikovější u dětí narozených kolem 26.-27. týdne a s mocí porodní hmotností pod 1250 g.
- Laserová terapie a kryokoagulace jsou primárními léčebnými modalitami; cílem je zabránit odchlípení sítnice a redukce abnormální vaskularizace.
- Četnost refrakčních vad u nedonošených dětí je až čtyřnásobná oproti termínovaným novorozencům.
- Kontrastní citlivost, barvocit a zorné pole mohou být po léčbě illicitně ovlivněny a vyžadují dlouhodobé sledování.
Rané péče a centra specializovaná na zrakové vady hrají klíčovou roli ve sledování a podpoře postižení nedonošených dětí. Dětská oční klinika a raná péče zajišťují kontinuální dohled nad vývojem zrakových funkcí a koordinaci mezi oftalmologem a neonatology.