Definice a klasifikace potratů
Potrat, neboli ztráta těhotenství, je komplexní téma s mnoha aspekty, od definice a klasifikace až po příčiny, důsledky a možnosti léčby. V českém právním prostředí se podle zákona č. 372/2011 Sb. za mrtvě narozené dítě považuje plod narozený bez známek života s hmotností 500 g a více, nebo pokud nelze porodní hmotnost určit, narozený po 22. týdnu těhotenství. Umělé přerušení těhotenství provedené po 22. týdnu se již nepovažuje za potrat, ale za předčasně vyvolaný porod.
Spontánní potrat (abortus spontaneus) je samovolné ukončení gravidity do 12. gestačního týdne. Je to nejčastější komplikace těhotenství, přičemž zhruba 70 % koncepcí nedosáhne období viability plodu. Některé zdroje uvádějí, že spontánním potratem končí 10-15 % všech prokázaných těhotenství, přičemž největší riziko je v prvním trimestru. V České republice se odhaduje, že spontánním potratem v prvním trimestru končí asi každé čtvrté až páté těhotenství. Některé definice uvádějí, že samovolný potrat je definován jako ztráta těhotenství do 20. týdne nebo plodu s váhou nižší než 500 gramů.
Potrat často neprobíhá jako kompletní vypuzení plodu. Pokud v děložní dutině zůstanou zadrženy části plodu, obalů nebo placenty, označuje se takový stav jako neúplný potrat (abortus incompletus). Je nezbytné zbývající části plodového vejce odstranit (např. pomocí RCUI - revize děložní dutiny po kyretáži, nebo manuální revize), aby se předešlo krvácení a infekci v děložní dutině.
Vzácným stavem je septický potrat (abortus septicus), který je charakterizován infekcí plodového vejce s přechodem na děložní stěnu, parametria a postupným šířením na malou pánev. Při progresi může vést k celkové sepsi organismu, šoku, diseminované intravaskulární koagulopatii, akutnímu selhání ledvin a v konečném důsledku k smrti.
Pokud plod zůstane v těle matky, hovoříme o tzv. zamlklém těhotenství nebo zamlklém potratu. V takovém případě žena musí podstoupit revizi děložní dutiny (kyretáž), kdy se odstraní kromě plodu i děložní sliznice.
Příčiny potratů
Příčiny potratů mohou být různorodé a mohou spočívat jak na straně matky, tak na straně plodu.
Příčiny na straně plodu
- Chromozomální abnormality: Toto je nejčastější příčina těhotenských ztrát ze strany plodu. Zjednodušeně lze říci, že příroda si sama poradí s plody, které by neměly naději na přežití.
- Vrozené vady plodu.
- Špatné uhnízdění vajíčka.
Příčiny na straně matky
- Endokrinní onemocnění: Mezi ně patří luteální insuficience, hyperprolaktinémie, syndrom předčasného ovariálního selhání, diabetes mellitus a onemocnění štítné žlázy.
- Infekce: Některé infekční nemoci matky, jako jsou chlamydie, ureaplazmata nebo mykoplazmata, mohou vést k potratu.
- Anatomické abnormality dělohy a cervixu: Tyto mohou být vrozené, nebo získané. Patří sem vrozené vady dělohy (např. jednorohá nebo dvourohá děloha), získané vady jako Ashermanův syndrom (nitroděložní srůsty), myomy nebo endometrióza.
- Imunologické faktory: Mateřský organismus může tvořit protilátky proti plodu. U onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes (SLE), se mohou v nadměrném množství tvořit protilátky, které způsobují krevní sraženiny v cévách placenty, což může vést k opakovaným potratům, předčasnému porodu nebo neprospívání plodu v děloze.
- Poruchy srážlivosti krve: U žen, které opakovaně potrácejí z nevysvětlitelných příčin, je vhodné provést vyšetření srážlivosti krve k odhalení poruchy zvané trombofilie, zejména pokud žena potratila po 10. týdnu těhotenství nebo byla již prokázána srdeční akce plodu.
- Vlivy prostředí: Široké spektrum enviromentálních vlivů může také hrát roli.
- Věk matky: Vyšší věk matky je spojován s vyšším rizikem potratu.
- Životní styl: Kouření, nadměrná konzumace alkoholu nebo drog mohou zvyšovat riziko.
U mužů může obezita také způsobovat problémy s plodností, například nižší libido, nadbytek ženského hormonu estrogenu nebo erektilní dysfunkci.
Rizikové faktory spojené s obezitou
Obezita představuje významný rizikový faktor pro řadu komplikací v reprodukčním zdraví, včetně neplodnosti, potratů a komplikací v těhotenství.
Téměř 18 procent žen, které loni v Česku porodily dítě, bylo obézních. Odborníci definují obezitu pomocí Body Mass Indexu (BMI) vyššího než 30. U obézních žen hrozí častěji:
- Neplodnost
- Potrat
- Předčasný porod
- Porod císařským řezem
- Narození dítěte s porodní váhou nad 4000 gramů
Vyšší hmotnost má vliv na menstruační cyklus a může vést k absenci ovulace. Každý bod BMI nad 29 zhruba o pět procent snižuje šanci na otěhotnění.
V těhotenství mají obézní ženy vyšší riziko komplikací, například:
- Téměř sedmkrát častější vysoký krevní tlak.
- 12krát vyšší riziko těhotenské cukrovky.
- Obtížnější odhalení případných vad plodu ultrazvukem.
- Dvakrát vyšší riziko porodu před 31. týdnem těhotenství.
- 1,5 krát vyšší riziko porodu císařským řezem.
Umělé přerušení těhotenství (Interrupce)
Interrupce je umělé přerušení těhotenství, jehož důsledkem je indukovaný potrat. Po 22. týdnu gravidity se již nejedná o interrupci, ale o indukovaný porod.
Česká legislativa umožňuje umělé ukončení gravidity:
- Bez indikace lékaře na žádost pacientky do 12. týdne těhotenství.
- S lékařskou indikací do 24. týdne (většinou z důvodu genetických vad plodu).
- V případě ohrožení matky nebo plodu na životě kdykoliv.
Interrupce může být realizována farmakologicky nebo chirurgicky.
Farmakologické ukončení těhotenství
Tato metoda lze provést do 7. týdne gravidity. Používá se kombinace antiprogesteronu (mifepriston) a prostaglandinu E1 (misoprostol). Působením antiprogesteronu na děložní sliznici se naruší stavba deciduí, prostaglandin vyvolává kontrakci myometria. Pravděpodobnost selhání farmakologického UPT s následným pokračováním gravidity je cca 1-2 %. Ke komplikacím metody patří křeče, masivní nebo protrahované krvácení, perzistence reziduí, gastrointestinální potíže (nevolnost, zvracení, průjem), bolesti břicha, hlavy a zvýšená teplota.
Chirurgické způsoby přerušení těhotenství
- Miniinterrupce: Je možná do ukončeného 6. týdne těhotenství u ženy, která ještě nerodila, a do ukončeného 8. týdne u ženy, která již rodila vaginální cestou. Provádí se ambulantně v celkové anestezii a spočívá v odsátí děložní sliznice. Je považována za šetrnější způsob, nevyžaduje velké roztažení děložního hrdla.
- Metoda dilatace a kyretáže (klasická interrupce): Provádí se od ukončeného 6. (nebo 8.) týdne do ukončeného 12. týdne těhotenství. Gynekolog rozšíří děložní čípek a seškrabuje vnitřní vrstvu dělohy (endometrium) pomocí kyrety. Výkon se provádí v narkóze při jednodenní hospitalizaci.
- Ukončení těhotenství z medicínského důvodu: Až do 24. týdne těhotenství v případě prokázané genetické nebo anatomické vady plodu (např. Downův syndrom, vrozené vady mozku, srdce, ledvin, rozštěp rtu). Tento zákrok se provádí v celkové anestezii.
Komplikace chirurgických interrupcí se dělí na bezprostřední, časné (do 6 týdnů po výkonu) a pozdní (více než 6 týdnů po výkonu). Mezi bezprostřední následky patří velké krevní ztráty, poranění děložního hrdla a perforace dělohy. Časné komplikace zahrnují selhání metody, rezidua plodového vejce v děložní dutině a záněty (endometritida, parametritida, adnexitida).
Specifické situace a komplikace
Zamlklý potrat a revize děložní dutiny
V případě zamlklého potratu nebo nevyvíjejícího se těhotenství je nutné provést revizi děložní dutiny (kyretáž). Tento zákrok, při kterém se odstraní obsah dělohy, se provádí v celkové anestezii a trvá přibližně 15-20 minut. Alternativou je vyčkávací postup na spontánní potrat.
Revize dělohy je rychlejší, krvácení je nižší a z fyzického hlediska je prakticky bezbolestná. Rizika spojená s celkovou narkózou, reakcí na léky či možností trombózy a embolie však existují.
Vyčkávání na spontánní potrat je šetrnější metodou, snižuje riziko infekce dělohy a rizik spojených s operací. Obvykle je však spojeno s větším krvácením a větší bolestí.
Rozhodnutí o zvoleném postupu je na ženě, ačkoliv čeští lékaři většinou upřednostňují operativní zákrok.
Opakované potrácení
Opakované potrácení, charakterizované 3 a více ztrátami plodu, postihuje asi 1 % žen v reprodukčním věku. Etiologie je různorodá a zahrnuje genetické faktory, děložní faktor (vývojové poruchy, srůsty, myomy, polypy), poruchy krevního zásobení dělohy, nebo abnormality vejcovodů. Diagnostika může zahrnovat ultrazvukové vyšetření a testy průchodnosti vejcovodů. Léčba závisí na konkrétní diagnóze a může zahrnovat i operační řešení.
Nebezpečné potraty
Celosvětově je každý rok provedeno zhruba 25 milionů nebezpečných potratů, které jsou jednou z hlavních příčin úmrtí těhotných žen. Chudé ženy, ženy z odlehlých oblastí nebo v oblastech zasažených konflikty mají často omezený přístup k bezpečným způsobům ukončení těhotenství.
Za nebezpečný potrat se považuje interrupce prováděná osobou bez potřebných dovedností a znalostí, v nehygienických podmínkách, nebo kombinace obojího. Mezi hlavní život ohrožující komplikace patří silné nekontrolované krvácení, infekce a sepse, perforace dělohy a poranění vnitřních orgánů. Dlouhodobými následky mohou být neplodnost, chronická bolest a psychické trauma.
Bezpečný potrat je proveden metodou doporučenou Světovou zdravotnickou organizací (WHO), je přiměřený délce těhotenství a provádí jej proškolená osoba. Lze jej zajistit léky nebo ambulantním zákrokem (např. léky vyvolaná interrupce nebo ruční vakuová aspirace).
Porodnická píštěl
Porodnická píštěl je otvor mezi ženským pohlavním ústrojím a močovými cestami či řitním otvorem, často způsobený komplikovaným porodem. Neléčená může vést k úniku moči nebo stolice, sociálnímu vyloučení a psychickým problémům. Prevence spočívá v oddálení prvního těhotenství, zamezení škodlivých tradičních postupů a včasném přístupu k porodnické péči. Léčba je chirurgická a často vyžaduje i psychologickou podporu.
Psychické aspekty a podpora
Potrat a ztráta těhotenství mohou mít značný psychický dopad na ženu. Je důležité, aby se žena po potratu necítila sama a měla možnost mluvit o svých pocitech s partnerem, rodinou nebo přáteli. V některých případech může dojít k tzv. postabortivní depresi. Vyhledání psychologické podpory může být klíčové pro zotavení a nalezení cesty dál.
Některé ženy, které zažily zamlklý potrat a následnou kyretáž, popisují pocit prázdnoty a obtížné vyrovnávání se s následky. Jiné volí vyčkávací postup, který může být emoční i fyzicky náročnější, ale pro některé přináší pocit smíření.
Klíčové je pro ženu, aby byla po psychické stránce v pořádku. Lékaři a zdravotníci by měli být citliví k potřebám pacientek a poskytovat jim komplexní péči, včetně informací o možnostech podpory.
Těhotenství po potratu
Po potratu je možné znovu otěhotnět. Podle doporučení lékařů je vhodné počkat alespoň 3 měsíce, Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje půl roku, především pro psychické zotavení ženy. Pokud se jednalo o raný potrat bez komplikací, není nutné dlouho čekat. Některé studie naznačují, že ženy, které otěhotněly během půl roku po potratu, měly menší pravděpodobnost, že znova o miminko přijdou.
V případě, že žena potratila v raném stádiu těhotenství a neměla žádné další komplikace, není důvod dlouho čekat. Skotská gynekoložka Sohinee Bhattacharyaová tvrdí, že tělo po samovolném potratu nebylo vystaveno žádnému umělému zásahu, takže čekat tři nebo dokonce šest měsíců je zbytečné. Odborníci totiž zjistili, že ženy, které otěhotněly během půl roku po prodělaném potratu, měly ve srovnání s ženami, které otěhotněly později, menší pravděpodobnost, že znova o miminko přijdou.
Před dalším těhotenstvím, a zejména pak po otěhotnění, lékaři doporučují užívat vitaminové doplňky a zvýšený přívod kyseliny listové (Acidum folicum).
Vždy je však nezbytné konzultovat svůj zdravotní stav s lékařem.