Poranění tkání pochvy, hráze a análního sfinkteru během vaginálního porodu jsou častým jevem. Ačkoliv se mnohým lékařům nemusí zdát, že by tato poranění představovala významné riziko pro zdraví rodičky, srovnatelné s masivním krvácením, plicní embolií či infekcí, opak je pravdou. Poranění těchto tkání může mít vážné a dlouhodobé následky.
Spontánní vaginální porod, zejména pokud je spojen s epiziotomií (nástřihem hráze), nebo operativní vaginální porod, může vést k poškození paravaginálních struktur, ruptuře análního sfinkteru a k poškození pudendálních nervů. V důsledku toho může dojít k inkontinenci nebo poklesu orgánů pánevního dna. Poranění hráze třetího či čtvrtého stupně, které narušuje strukturu análního sfinkteru, je nezávisle spojováno s inkontinencí plynů a stolice.
Rizikové faktory a prevence
Mezi rizikové faktory vzniku závažných poranění porodních cest patří:
- Etnická příslušnost
- První porod
- Velký plod
- Operativní vaginální porod
- Prodloužená druhá doba porodní
- Abnormální rotace hlavičky
- Epiziotomie
Některé z těchto faktorů nelze ovlivnit, ale na jiné lze cíleně působit. Cílem je připomenout souvislosti mezi těhotenstvím, porodem a poškozením pánevního dna, zejména perinea a análního sfinkteru.
Epiziotomie - historie a současnost
Na počátku 20. století, s přesunem porodů z domácího prostředí do nemocnic, se epiziotomie stala standardní součástí většiny vaginálních porodů. Mediální epiziotomie, tedy nástřih hráze vedený středem, byla dominantním typem. Odborníci se dříve domnívali, že epiziotomie minimalizuje riziko poranění, infekce, postižení mozku novorozence a poporodních bolestí.
V současnosti však existuje několik randomizovaných studií, které prokazují, že ve většině případů není epiziotomie nutná a z hlediska dlouhodobých následků může být spíše škodlivá. Při dobré spolupráci rodičky a porodníka je nutné provést epiziotomii asi ve 30 % případů. Její funkce spočívá zejména v tom, že brání nekontrolovanému roztržení tkáně v době prořezávání hlavičky plodu. O jejím provedení lze tedy rozhodnout až ve vrcholné fázi druhé doby porodní.
Součástí předporodní přípravy by mělo být poučení pacientky o nástřihu hráze a při vedení porodu by mělo být jednoznačně přistoupeno na její rozhodnutí v rámci přípravy porodního plánu.
Typy a stupně poranění
Po vaginálním porodu může dojít k poranění měkkých tkání rodidel, zvláště pokud žena rodí poprvé. Nejčastěji se jedná o drobné oděrky a praskliny na poševní sliznici. Za určitých okolností je při porodu třeba provést epiziotomii (nástřih hráze).
Trhliny v oblasti měkkých porodních cest jsou běžnou komplikací vaginálně vedeného porodu. Nejčastěji se objevují ruptury v oblasti hráze, ale mohou se vyskytnout i v pochvě a na labiích. Setkáváme se s nimi u více jak 80 % vaginálně vedených porodů, přičemž více ohrožené jsou prvorodičky (90 %).
Podle závažnosti dělíme poranění hráze do čtyř základních stupňů:
- První stupeň: Poranění postihuje pouze kůži a podkoží hráze.
- Druhý stupeň: Poranění zasahuje svaly hráze, ale ne anální svěrač.
- Třetí stupeň: Poranění postihuje anální svěrač.
- Čtvrtý stupeň: Poranění proniká až do sliznice konečníku.
Trhliny hráze prvního a druhého stupně mohou být ošetřeny lékařem i porodní asistentkou. Závažná poranění hráze třetího a čtvrtého stupně, která celosvětově komplikují přibližně 3-4 % porodů (u prvorodiček 6 %), by měla být vždy ošetřena erudovaným lékařem.
Diagnostika a ošetření poranění
Základním předpokladem správného hojení porodního poranění je přesné určení jeho rozsahu. Po porodu provádíme revizi porodních cest v zrcadlech, abychom zkontrolovali oblast čípku děložního a vyšších etáží pochvy.
K revizi porodních cest používáme speciální instrumentárium, které obsahuje gynekologická zrcadla, kleště, nástroje k sutuře (šicí materiál), pinzetu, jehelec a nůžky. Na hrázi a vulvě orientujeme aspekcí (pohledem) a palpací (pohmatem).
Ošetření porodních poranění hráze prvního a druhého stupně, stejně tak epiziotomie odpovídající rozsahu ruptury perinea druhého stupně, spadá do kompetence porodní asistentky. V případě sutury poranění hráze třetího a čtvrtého stupně využíváme k ošetření análního svěrače stehy s pomalým vstřebáváním pro zajištění dostatečné opory hojícím se tkáním.
Správné ošetření porodního poranění má zajistit hemostázu (zastavení krvácení), adekvátní kosmetický efekt a funkční stav, aby se minimalizovalo riziko bolestivosti, potíží při pohlavním styku a v případě závažných poranění riziko inkontinence stolice.
Při sutuře hráze prvního a druhého stupně postupujeme kraniokaudálním směrem a používáme rychle vstřebatelné atraumatické stehy. Preferovaným způsobem je použití pokračovacího stehu, což je rychlejší metoda s menší krátkodobou bolestivostí v poporodním období.
V některých případech, zejména u drobných poranění v oblasti rodidel, můžeme postupovat konzervativně. Hojení hráze lze podpořit dezinfekčními oplachy v kombinaci s hydrofilními gely s antioxidačními vlastnostmi nebo preparáty obsahujícími kyselinu hyaluronovou či ionizované stříbro.
V časném poporodním období doporučujeme zvýšenou hygienu - častější sprchování, jemnou masáž okolí sutury a případně lokální dezinfekci a preparáty k podpoře hojení. V případech závažnějších poranění (třetího a čtvrtého stupně) se podávají antibiotika a laxativa v kombinaci s dietou.
3D Medical Animation - Child Birth Process
Možnosti prevence porodních poranění
Předejít většímu rozsahu porodního poranění, popřípadě poranění vůbec, není vždy možné. Záleží na mnoha faktorech, z nichž některé nelze ovlivnit (stavba hráze, spolupráce rodičky, velikost plodu atd.).
Předporodní příprava
V předporodním období mohou těhotné využít možnosti masáže hráze nebo pomůcek sloužících ke zlepšení elasticity hráze a cvičení svalstva pánevního dna.
Masáž hráze
Masáž hráze lze provádět od ukončeného 34. týdne těhotenství, 1-2x denně po dobu 3-5 minut za pomoci rostlinného oleje. Speciální oleje na masáž hráze z kosmetiky pro těhotné obsahují složky jako olej z pšeničných klíčků s zvláčňujícími účinky.
Je doporučováno masáž provádět 6 týdnů před termínem porodu, a to každý den po dobu cca 10 minut. Žena si může masáž provádět sama, či za pomoci partnera. Masáž by neměla být bolestivá, její provedení je jednoduché. Před každou masáží je nutné umýt si ruce a eliminovat tak riziko vzniku infekce. Následně se žena uloží do pohodlné polohy, např. na zádech s pokrčenými koleny, a snaží se relaxovat. K masáži je vhodné použití rostlinných olejů ideálně s vitamínem E, na trhu jsou dostupné i oleje s přídavkem bylinných extraktů určených přímo k masáži hráze. Případně lze použít lubrikační gel.
Samotná masáž se provádí tak, že žena své palce umístí do pochvy a vyvíjí tlak na palce směrem k řitnímu otvoru a do stran až dokud nepocítí napětí hráze. V tomto napětí vyčká 1-2 minuty. Dále provádí pomocí palců pomalou masáž dolní poloviny pochvy polokruhovým pohybem (cca půl minuty). Při provádění se koncentruje na uvolnění pánevního dna a masírovaných svalů. Je vhodné také zařadit pomalé hluboké dýchání. Po 1-2 týdnech by se měl dostavit pocit větší elasticity a menšího dyskomfortu při provádění masáže. Pokud masáž provádí partner, použije místo palců ukazováčky.
Používání poševních nafukovacích balonků (Aniball / Epi-NO)
Jedná se o pomůcku, která je určena těhotným ženám před porodem. Používání je doporučeno od ukončeného 36. týdně těhotenství. Pomůcka slouží k uvědomění si svalů pánevního dna, nácviku vědomého uvolnění a pomůže i vyzkoušet různé porodní polohy. Lepší vědomí vlastního pánevního dna má za cíl usnadnit zejména druhou dobu porodní a mělo by předcházet porodním poraněním a vzniku poporodní inkontinence. Pravidelné cvičení s Aniballem zlepšuje také pružnost hráze.
Balonek by měly používat pouze zdravé ženy s fyziologickým průběhem těhotenství bez komplikací. Velmi důležitá je při používání důkladná hygiena a desinfekce přístroje i rukou.
Balonek je vhodné používat 1x denně, ne déle než 30 minut. Žena zavede balonek do pochvy v libovolné poloze, nafoukne ho do pocitu tlaku, nikoliv však přes bolest. Balonek nechá 1-10 minut nafouknutý. Pokud balonek používá s cílem protažení tkání, je vhodné jej při každém cvičení nafouknout vždy o něco více, nikdy však přes pocity bolesti, pouze do pocitu mírného tlaku. Ještě vhodnější je však použití s cílem, aby si žena vyzkoušela v jaké pozici se jí nejlépe balonek podaří vytlačit. Toto cvičení je vhodné provádět s balonkem, který je nafouknutý jen mírně. Je nutné vždy balonek rukou přidržovat, aby nedošlo k jeho příliš rychlému vypuzení. Při tomto cvičení vypuzovací fáze je také vhodné zaměřit se na schopnost relaxace pánevního dna současně s lehkým tlačením a dýcháním.
Vaginální napářka
Vaginální napářka je jednou z alternativních metod, která může zlepšit pružnost měkkých tkání v oblasti pánevního dna. Je doporučována od 38. týdne gravidity. K napářce je vhodné používat pro tento účel namíchanou směs bylin. Prakticky se pak napářka provádí tak, že se bylinky ve větší nádobě přelijí horkou vodou a po jejich lehkém vychladnutí se nádoba umístí do WC mísy, či pod napářkovou stoličku. Žena si pak na WC či stoličku sedne (bez spodního prádla) a zabalí se do teplé deky. Teplota napářky by měla být horká, ale příjemná, rozhodně nesmí pálit. Takto žena sedí cca 15 minut, nebo do pocitu vychladnutí napářky.
Napářku je možné použít i přímo při fyziologickém porodu v průběhu 1. doby porodní, kdy může působit proti bolesti a také uvolnit a nahřát oblast hráze, která se díky tomu stává poddajnější.
Prevence přímo u porodu
Kromě výše zmíněné napářky obdobně mohou působit i teplé obklady (kompresy) hráze. Dále je důležitá také volba porodní polohy, vč. možnosti porodu do vody. Důležitou roli hraje také způsob tlačení a dýchání při porodu samotném.
Porodní poloha
Při porodu v porodnici je nejčastěji stále volena tzv. gynekologická poloha, kdy žena leží na zádech, resp. je opřena v polosedu. Tato poloha je však stran poranění hráze nejméně vhodná. Z dostupných studií vyplývá, že stran poranění hráze je pro ženy nejvíce protektivní poloha vestoje a vleže na boku. Porod do vody měl také protektivní vliv na vznik porodního poranění.
Přikládání teplých obkladů (kompresů) na oblast hráze
Jedná se o poměrně snadnou techniku, která funguje na základě tepla a jeho příznivého vlivu na poddajnost a pružnost měkkých tkání. Pozitivní vliv byl prokázán např. ve studii z roku 2007. Kromě toho také ženy z uvedené studie udávaly pocit menší bolestivosti při použití teplých kompresů. Jedná se o několik vrstev látky či porodnickou vložku, která se namáčí do horké vody (38-45°C), poté se vyždímá, a od okamžiku, kdy žena cítí napětí hráze při počínajícím sestupu hlavičky miminka, se přikládá na hráz. Kompres se přikládá při kontrakcích.
Dýchání u porodu a tlačení
Techniky dýchání u porodu jsou jedním z nejčastějších důvodů, proč se těhotné ženy účastní kurzů předporodní přípravy. Dnes se ukazuje, že používání konkrétních dechových vzorů u porodu může mít negativní efekt na dechové funkce a ženě může přivodit i nepříjemné symptomy, jako je motání hlavy apod. V kurzech by tedy těhotné měly spíše získat jisté povědomí o dechu a dechových technikách, které je možné využít, a pak je uplatnit dle svých pocitů podle aktuální situace.
Často se u porodů setkáváme se řízeným dýcháním, kdy porodník matku instruuje k tomu, jak dýchat a kdy zadržet dech a tlačit. Typicky se používá tzv. Valsalvův manévr. Ve studii z roku 2006 bylo prokázáno, že tento způsob tlačení častěji vedl k poranění hráze a také k častějším únikům moči v poporodním období. Výhodnější tedy je dýchání spontánní a intuitivní, resp. tlačení bez zádrže dechu, tedy bez použití Valsalvova manévru. Typicky jde o tlačení s pomalým výdechem přes pootevřená ústa.
Samozřejmě je však nutno přihlížet k aktuálnímu stavu nenarozeného miminka, jehož zdraví je vždy nadřazeno případnému vzniku poranění hráze ženy, proto i usilovné tlačení s použitím Valsalvova manévru je vždy na místě při tzv. tísni plodu. Ideálně by však mělo být upřednostněno jemné tlačení s dlouhým výdechem, pokud se plodu v porodních cestách daří dobře a porod postupuje.
Péče po porodu
Základem pro správnou péči o poporodní zranění a s tím co nejrychlejší hojení je pečlivá hygiena. První dny po porodu je třeba osprchovat tato poranění po každém použití toalety. Pro osprchování postačí jen samotná voda.
Pro úlevu od bolesti a rychlejší hojení je dobré sáhnout po přípravcích, jako je zklidňující gel nebo pěna, které jsou určeny přímo na poporodní poranění. S hygienou po porodu souvisí i používání vhodných vložek a prodyšných, ideálně síťovaných kalhotek, které budete potřebovat kvůli očistkům.
V případě, že vám poranění bude způsobovat problém se posadit, můžete si vzít s sebou do porodnice kruhový poporodní polštář nebo jinou pomůcku, která zajistí větší pohodlí.
Pokud byl během porodu proveden nástřih, lékař po porodu ránu ošetří a zašije pomocí vstřebatelných stehů. Během hojení stehů po porodu předcházejte infekci rány. Důsledně proto dbejte o intimní hygienu. K omývání rodidel po každé toaletě navíc přidejte oplach nebo šetrné intimní mýdlo s dubovou kůrou nebo řepíkem pro stahování rány.
V případě, že váš porod proběhne císařským řezem, výše zmíněným poraněním se vyhnete. Určitému nepohodlí a bolesti (především bolesti samotné rány) bohužel nikoliv. Co se týče poporodní péče, je třeba myslet na důkladnou péči o jizvu po provedeném císařském řezu.