Karcinom prsu diagnostikovaný v době těhotenství, do jednoho roku po porodu nebo v době, kdy žena kojí tvoří samostatnou kapitolu v diagnostice i léčbě tohoto onemocnění, protože je třeba vždy uvažovat nejen o zdraví a životě nemocné, ale také o zdraví a životě jejího dítěte.
Fyziologické a diagnostické souvislosti během těhotenství a kojení
Fyziologické změny v prsní tkáni spojené s těhotenstvím, mohou zhoršovat diagnostické možnosti objektivním vyšetřením i limitovat výpovědní hodnotu mamografie. Diagnostické zpoždění přes dva měsíce není potom v období kojení žádnou výjimkou. Takové zpoždění samozřejmě ovlivňuje výsledky, jenom opoždění diagnózy o jeden měsíc může zvýšit riziko postižení spádových uzlin o 0,9-1,8%.
Možné diferenciální diagnózy a zobrazovací metoda
- laktační adenom, fibroadenom, mléčná cysta
- lobulární hyperplazie, absces, mastopatie, lipom, hamartom
- velmi vzácně leukemický infiltrát, prsní lymfom, phyllodes tumor, sarkom
Sonografie - nejběžnější a nejbezpečnější zobrazovací vyšetření v těhotenství - zobrazuje masu trojrozměrně, včetně obsahu, ale nedokáže vždy jednoznačně potvrdit či vyvrátit diagnózu. V přehledu sonografie u těhotných žen bylo z 21 pacientek s nádorem sonograficky diagnostikováno 20. Pozitivní uzliny diagnostoval ultrazvuk u 15 z 18 postižených žen. Mamografie - není kontraindikovaná, avšak citlivost je snížena zvýšenou vodnatostí, vysokou denzitou a ztrátou kontrastu. Šest z devíti těhotných žen s karcinomem prsu mělo falešně negativní mammogram. Senzitivita se pohybuje mezi 63 a 90 % v posledních studiích. Biopsie tenkou jehlou je nezbytnou podmínkou k potvrzení diagnózy, popis biopsie by měl být svěření zkušenému patologovi.
Histologie a receptorový profil
Většina zhoubných nádorů prsu u těhotných jsou invazivní duktální karcinomy, obdobně jako u netěhotných žen. Přibližně 55-60% karcinomů prsu u netěhotných premenopauzálních žen má ER/PR pozitivitu, naopak u těhotných žen bývá pozitivita receptorů nižší, asi kolem 25%. Některé práce ukazují, že imunohistochemie může ukázat vyšší exprese receptorů během těhotenství. Amplifikace HER2/neu se uvádí kolem 14-20% nádorů; vztah k těhotenství je nejistý, některé práce naznačují vyšší expresi u gestačního karcinomu prsu.
Staging a metastázování
Stejně jako u netěhotných pacientek je třeba prověřit stav uzlin v podpaží, plic, jater a kostí. Rentgen plic není v těhotenství kontraindikován, avšak radiační zátěž plodu je minimálně 0,06 rad, a v závěrečném trimestru je riziko pro plod vyšší. CT vyšetření se nedoporučuje kvůli radiační zátěži; preferujeme MR. Břišní ultrazvuk je bezpečný, ale méně citlivý. Radionuklidový kostní scan je relativně bezpečný s nízkou dávkou, ale vyžaduje hydrataci kvůli riziku vylučování radioizotopu do moči.
Léčba karcinomu prsu během těhotenství
Léčba karcinomu prsu se nemusí kvůli těhotenství zdržet. Přerušení těhotenství není vždy nutné a nepřináší zlepšení výsledků. Operační léčba prsu i uzlin v podpaží je možná a považuje se za minimálně rizikovou pro plod; radioterapie je jedinou nevhodnou lokoregionální metodou během těhotenství.
Chirurgická léčba
Nejobvyklejším způsobem léčby pro pacientky s karcinomem prsu ve stádiích I-III, které jsou těhotné, je mastektomie s exenterací přilehlé axilly. Po porodu je možné zvážit plastickou rekonstrukci prsu. Konzervativní chirurgie je možná a bezpečná, ale zvyšuje riziko lokoregionální recidivy; radioterapie je kontraindikovaná kvůli riziku plodu. Neoadjuvantní chemoterapie před definitivní operací může být zvážena u pokročilejších stádií.
Radioterapie a léčba posuny po porodu
Užití radioterapie v období těhotenství je nebezpečné pro vysoké riziko poškození plodu. Dávky radioterapie se liší podle stádia těhotenství: např. expozice 50 Gy v prvním trimestru může zatížit plod 0,04-0,15 Gy, v třetím trimestru se zvyšuje nad 2 Gy. Proto se radioterapie odkládá na období po porodu. Po porodu je možné plánovat rekonstrukci prsu a pokračování standardní léčby.
Chemoterapie
Absolutně nejčastější režim je AC (doxorubicin, cyclophosphamid), případně s 5-FU. U některých studií FAC v druhém a třetím trimestru se nepředpokládá významné krátkodobé riziko pro plod. Kardiotoxicita u antracyklinů není jasně stanovena, u idarubicinu a epirubicinu byla popsána; proto je doxorubicin preferován. Chemoterapii je nutné ukončit asi 3-4 týdny před porodem kvůli riziku myelosuprese plodu a sepse. Taxany se během těhotenství snaží vyhnout kvůli nejasnostem o toxicitě. Cytostatika se většinou podávají v dávkách na m2 povrchu těla; některé změny farmakokinetiky během těhotenství ovlivňují vstřebávání perorálních léčiv a proteinovou vazbu v krvi. Kojení je kontraindikováno během chemoterapie, protože mnohé cytostatika pronikají do mléka.
Biopatie, léčba cílenými léky a další podpůrná opatření
Hypertermie většiny léků v mléce znamená nutnost dočasného ukončení kojení. Aplikace trastuzumabu se u těhotných omezí na výjimky, kdy pacientka nereaguje na antracykliny a je v ohrožení života. Hormonální terapie (tamoxifen) je během těhotenství nevhodná. Podpůrná léčba zahrnuje G-CSF/GM-CSF a antiemetika bezpečná během těhotenství (promethazin, ondansetron, droperidol, diphenhydramin, dexamethazon). Důležité je řízení bolesti, prevence nevolnosti a monitorování matky i plodu.
Kojení a budoucnost mateřství po léčbě
Kojéní má významný ochranný efekt proti některým typům rakoviny prsu a vaječníků a je podložen mnoha studiemi. Délka kojení je klíčovým faktorem a dle některých studií zvyšuje dlouhodobě ochranný efekt. ES U nálezu u nositelek BRCA mutací ukazuje, že kojení nezvyšuje riziko recidivy ani návrat nemoci a může být bezpečné během následné gravidity. Avšak rozhodnutí o kojení či nekojení a budoucí pregnancy by mělo vycházet z individuálního posouzení a informování pacientky o všech souvislostech léčby a rizik plodu.
Rizika a prognóza spojené s graviditou
Největší rizika spojená s těhotenstvím a karcinomem prsu souvisejí s časem diagnózy a s reakcí na léčbu. Data ukazují, že prognóza PABC (pregnancy-associated breast cancer) bývá srovnatelná s prognózou rakoviny prsu u netěhotných, pokud se léčba zahájí včas. Nejvyšší riziko recidivy a smrti bývá v první dva roky od diagnózy; proto se často doporučuje odložit těhotenství alespoň dva roky od ukončení léčby. Celkově však výzkumy ukazují, že následné těhotenství nemusí zhoršovat prognózu a v některých případech může mít dokonce pozitivní dopad na dlouhodobé výsledky u časného karcinomu prsu.
Klinické kazuistiky a poznámky z praxe
Kazuistiky ukazují, že recidiva karcinomu prsu po těhotenství je možná, ale není běžná; některé případy naznačují, že určitá podskupina žen po prodělaném PABC může být více ohrožena recidivou při následné graviditě. Důležité je sledování během gravidity a postpartálně, zvláště u žen s rizikovými biomarkery či genetickou predispozicí. Je rovněž zdůrazněna potřeba individualizovaného plánu plánovaného porodu a léčby, spolupráce mezi onkology a gynekology a informovanost pacientek.
Vliv kojení na riziko karcinomu prsu a další důsledky
Kojení snižuje riziko vzniku rakoviny prsu a vaječníků díky hormonálním změnám, Dozrávání prsní tkáně během těhotenství a období kojení vede k nižší celkové expozici estrogenům. HAMLET komplex z mateřského mléka může mít specifický antitumorový mechanismus vůči nádorovým buňkám. Moderní výzkum ukazuje, že kojení je bezpečné pro ženy s BRCA mutacemi a že jeho ochranný efekt může platit i pro nosiče BRCA mutací, avšak je potřeba další dlouhodobé studie, aby se potvrdily všechny mechanizmy a klinické dopady.
Praktické shrnutí pro praxi
- Diagnóza karcinomu prsu během těhotenství vyžaduje multidisciplinární přístup a individuální posouzení rizik pro matku i plod.
- Nejvhodnější obrazové metody zahrnují sonografii a MR; mamografie se používá s ohledem na radiační dávku, radioterapie se v těhotenství nedoporučuje.
- Plán léčby zohledňuje stádium nádoru, stávající těhotenství a budoucí kojnost; chirurgie je akceptovatelná, radioterapie se vyhýbáme během gravidity.
- Chemoterapie se často zahajuje ve 2.-3. trimestru; doxorubicin se preferuje kvůli nižší kardiotoxicitě pro plod. Kojení během chemoterapie je kontraindikováno.
- Po porodu je možné pokračovat v léčbě včetně radioterapie a rekonstrukce prsu; rozhodnutí o ukončení těhotenství závisí na konkrétní situaci a informovanosti pacientky.
- Kojení po léčbě má významný ochranný efekt proti recidivám rakoviny prsu a vaječníků; nové studie potvrzují bezpečnost kojení i u nosičů BRCA mutací.
