Leukemie, známá také jako "bílá krev" nebo "bělokrevnost", není jedním konkrétním onemocněním, ale spíše skupinou nemocí, které se projevují poruchou funkce kostní dřeně a krve. Tyto nemoci mají různou prognózu a jejich název, který v polovině 19. století zavedl německý patolog Rudolf Virchow, odkazuje na zvýšený počet bílých krvinek.
Slovo leukemie je pro mnoho lidí spojeno s obavami a představou rychlé smrti, přestože leukemie nejsou nejčastějšími onemocněními. V České republice je ročně diagnostikováno přibližně 1100 nových případů leukemií, což je mnohem méně než onemocnění srdce a cév či vážná zranění. První pozorování leukemie nezávisle na sobě provedli Alfred Donné, John Hughes Bennet, David Craigie a Rudolf Virchow již před rokem 1850.
Objev leukemie by nebyl možný bez mikroskopu, který byl v 19. století stále nedokonalý. V té době navíc medicínu zaměstnávaly především časté epidemie infekčních chorob. Význam kostní dřeně pro krvetvorbu byl objeven až v posledních letech 19. století. Díky zdokonalení mikroskopu bylo možné rozlišovat jednotlivé typy bílých krvinek. První účinné léky na leukemii, kromě arzeniku používaného od druhé poloviny 19. století, se objevily po roce 1950. Transplantace kostní dřeně se začaly provádět v 60. letech 20. století, ale většího rozmachu se dočkaly až po roce 1980.
Funkce kostní dřeně a krevních buněk
Kostní dřeň je houbovitá tkáň vyplňující dutiny kostí, jejíž hlavní funkcí je tvorba krevních buněk (krvinek) tak, aby lidský organismus netrpěl jejich nedostatkem. Zajišťuje rovnoměrné zastoupení jednotlivých typů krevních buněk v krvi. Krevní buňky vznikají z kmenových zárodečných buněk obsažených v kostní dřeni. Z těchto kmenových buněk se vyvíjejí tři hlavní typy krvinek:
- Červené krvinky (erytrocyty): Zajišťují přenos kyslíku a živin v těle.
- Bílé krvinky (leukocyty): Jsou součástí imunitního systému a chrání organismus před choroboplodnými zárodky.
- Krevní destičky (trombocyty): Podílejí se na srážení krve a zastavují krvácení.
Lymfatický systém je soustava orgánů a cév, které prostupují tělem a jsou propojeny s lymfatickými orgány, jako jsou brzlík, kostní dřeň, slezina, lymfatické uzliny, mandle a lymfatická tkáň v trávicím a dýchacím ústrojí. Lymfatickými cévami proudí míza (lymfa), která vzniká z tkáňového moku. V mízních cévách jsou uloženy lymfatické (mízní) uzliny, které mízu filtrují. Lymfatické uzliny se nacházejí v oblastech krku, podpaží, třísel, břišní dutiny, mezihrudí a kolem páteře. U zdravého člověka nepřesahují jejich velikost 1-1,5 cm; zvětšují se při infekcích nebo nádorových onemocněních.
Lymfatický systém zajišťuje transport vody a odpadních látek z tkání zpět do krve a podílí se na obraně těla proti infekčním i neinfekčním nemocem. V lymfatických uzlinách probíhá také zrání B lymfocytů, které produkují protilátky.
Definice a klasifikace leukemií
Leukemie ("bělokrevnost") je skupina onemocnění charakterizovaná nádorovým zmnožením určitých typů bílých krvinek v kostní dřeni a často i v krvi. Jedná se o zhoubná onemocnění, jejichž malignita se liší podle typu leukemie.
Leukemie se dělí na:
- Akutní leukemie: Mají rychlý průběh a mohou vést k úmrtí během dnů nebo týdnů.
- Chronické leukemie: Probíhají pomaleji a někdy nevyžadují léčbu po měsíce či roky.
Podle typu zmnožených krvinek se leukemie dále dělí na:
- Myeloidní leukemie: Postihují tvorbu monocytů nebo granulocytů.
- Lymfatická leukemie: Postihuje tvorbu lymfocytů.
Kombinací těchto dělení vznikají čtyři hlavní typy:
- Akutní myeloidní leukemie (AML)
- Akutní lymfatická leukemie (ALL)
- Chronická myeloidní leukemie (CML)
- Chronická lymfocytární leukemie (CLL)
Příznaky a diagnostika leukemie
Leukemie nemají jeden specifický příznak, který by je jednoznačně odlišil. Zmnožení rakovinných bílých krvinek vede k úbytku zdravých krvinek a krevních destiček. Tyto nádorové buňky se mohou hromadit v různých orgánech, což způsobuje:
- Nebolestivé zvětšení lymfatických uzlin (na krku, v podpaží, v tříslech).
- Zvětšení sleziny (může způsobovat bolest v levém podžebří).
- Zvětšení jater.
- Zbytnění dásní.
Úbytek zdravých bílých krvinek snižuje obranyschopnost organismu, což se může projevit jako:
- Časté infekce, někdy s příznaky podobnými chřipce.
- Těžké zápaly plic.
Nedostatek červených krvinek (anémie) vede k:
- Ztrátě tělesné výkonnosti, únavě.
- Dušnosti při námaze.
- Bušení srdce, závratím.
Závažný úbytek krevních destiček může způsobit:
- Krvácení z nosu nebo dásní.
- Nezastavitelné krvácení po vytržení zubu.
- Tečkovité nebo splývající krvácení na kůži.
Leukemické buňky mohou také produkovat látky způsobující horečku, poškození vnitřních orgánů (ledviny, játra, plíce) a ovlivňovat srážlivost krve.
U mnoha pacientů je leukemie diagnostikována náhodně při preventivních nebo předoperačních vyšetřeních. U některých pacientů však diagnóza přijde pozdě.
Diagnostika zahrnuje řadu vyšetření, z nichž nezbytnou součástí je vyšetření kostní dřeně. Odběr kostní dřeně se provádí z lopaty kosti kyčelní nebo z hrudní kosti (sternální punkce) v místním znecitlivění. Vzorek je poté odeslán na cytologické a případně histologické vyšetření. Důležitá jsou také vyšetření jako CT (počítačová tomografie) hrudníku, břicha a pánve.
Příčiny a prevence leukemií
Příčiny leukemií jsou komplexní a ne vždy zcela objasněné. Existují však faktory, které zvyšují riziko jejich vzniku:
- Genetická predispozice: Některé typy leukemií, jako například akutní lymfatická leukemie u dětí, jsou častější v určitých populacích. U některých leukemií mohou hrát roli vrozené genetické faktory.
- Environmentální faktory:
- Oslunění a radiace: Mnoho leukemií lze vyvolat ozářením.
- Chemické látky: Některé látky, včetně chemoterapeutik, mohou být karcinogenní.
- Kouření: Je spojeno se zvýšeným rizikem vzniku některých typů leukemií.
- Práce v rizikových odvětvích: Například v energetice nebo v kontaktu s některými chemikáliemi.
- Virové infekce a poruchy imunity: U některých leukemií, jako CLL a ALL u dospělých, mohou hrát roli poruchy imunity a minulé virové infekce.
- Léčba jiných nádorových onemocnění: Některé leukemie se mohou objevit jako sekundární onemocnění u pacientů léčených pro jiné typy rakoviny.
Přesná příčina vzniku leukemií je stále předmětem výzkumu, zejména v oblasti molekulární patogeneze. Stále více se objevují důkazy o možném vlivu genetických změn, které se objevují v průběhu života pacienta.
Prevence leukemií spočívá v obecných doporučeních pro zdravý životní styl:
- Vyhýbání se stresu.
- Pravidelná fyzická aktivita.
- Nekouření.
- Minimalizace expozice škodlivým látkám a radiaci.
Léčba leukemií
Leukemie jsou v současné době léčitelná onemocnění, často s možností plného vyléčení. Mnohé chronické formy leukemie nevyžadují ani léčbu, zejména v počátečních stadiích (např. nejpokročilejší stádia chronické lymfocytární leukemie nebo vlasatobuněčná leukemie).
Základními pilíři léčby jsou:
Chemoterapie
Chemoterapie je jednou z hlavních léčebných metod, zejména u akutních leukemií. Principem je podávání syntetických látek nazývaných cytostatika, které zastavují buněčný růst. Cytostatika se podávají ve formě tablet, nitrožilních injekcí nebo infuzí. Dostávají se krevním oběhem do celého těla a ničí nádorové buňky. Bohužel, cytostatika nejsou specifická pouze pro nádorové buňky a mohou poškozovat i zdravé buňky, což vede k nežádoucím účinkům (např. poškození krvetvorby, gastrointestinální potíže, vypadávání vlasů). Nežádoucí účinky se liší v závislosti na typu a dávce cytostatika. Pro zvýšení účinku a snížení intenzity nežádoucích projevů se často používá kombinace více cytostatik v určitých časových intervalech (cyklech), které umožňují vyloučení léků z těla a regeneraci organismu.
Poškození krvetvorby se projevuje:
- Nedostatkem červených krvinek (anemický syndrom: únava, slabost, bledost, dušnost).
- Nedostatkem krevních destiček (zvýšené riziko krvácení).
Cílená léčba a biologická léčba
Biologické léky a cílená léčba se staly významnou součástí léčby chronických leukemií. Tyto léky často cílí specificky na nádorové buňky, zasahují je v místě jejich genetických změn nebo blokují klíčové proteiny nutné pro jejich růst. Příklady zahrnují protilátky proti nádorovým buňkám (např. rituximab, obinotuzumab) nebo léky blokující specifické enzymy (např. imatinib, dasatinib, nilotinib u chronické myeloidní leukemie).
Transplantace hematopoetických kmenových buněk
Transplantace kostní dřeně nebo transplantace periferních kmenových buněk je metoda obnovy krvetvorby, která se provádí formou nitrožilní infuze. Tato léčba je intenzivní a spojena s riziky, proto se obvykle používá u vážnějších případů nebo při selhání jiných léčebných metod. Hledá se dárce s co nejpodobnější buněčnou stavbou, ideálně sourozenec nebo jiný blízký příbuzný. V případě úspěchu může vést k trvalému vyléčení.
Radioterapie
Radioterapie využívá ionizující záření k zastavení růstu nádorových buněk. U leukemií je spíše doplňkovou metodou, používanou například při extrémním zvětšení sleziny a uzlin nebo k ničení leukemických buněk v centrálním nervovém systému (CNS). Často se kombinuje s chemoterapií podávanou lumbálními punkcemi.
Imunoterapie
Imunoterapie je moderní léčebná metoda využívající schopností vlastního imunitního systému k ničení nádorových buněk. V současné době se vyvíjejí a používají různé protilátky a další látky, které stimulují imunitní systém k boji proti leukemickým buňkám.
Další léčebné přístupy
- Steroidy: Například prednison a dexamethazon hrají klíčovou roli v léčbě akutní lymfoblastické leukemie (ALL).
- Necytostatická léčba: Ovlivňuje specificky nádorové buňky, například imatinib u CML.
Leukemie v těhotenství a využití pupečníkové krve a placenty
Pokud žena onemocní leukemií během těhotenství, nemusí podstoupit potrat, pokud si to nepřeje. Chemoterapie může být prováděna bezpečně během druhého a třetího trimestru. V prvním trimestru by se neměly používat antifoláty kvůli jejich teratogennímu účinku. Léčba cytarabinem a antracykliny nebyla spojena se vznikem vrozených defektů. Riziko komplikací, jako je myelosuprese, sepse, spontánní potrat nebo předčasný porod, se však může zvýšit.
Pupečníková krev
Pupečníková krev je cenným zdrojem krvetvorných kmenových buněk a v onkologii a hematologii se používá již desítky let k léčbě více než 80 onemocnění, včetně specifických typů leukemií, poruch kostní dřeně a dědičných onemocnění. Pupečníková krev může být uchována v rodinných bankách nebo darována do veřejných registrů.
Autologní (vlastní) transplantace pupečníkové krve, kdy si pacient "sám daruje své buňky", je stále častější a může být použita v dospělosti k léčbě onemocnění, pro která se dříve používala kostní dřeň nebo periferní kmenové buňky. Použití pupečníkové krve od sourozence má lepší výsledky než od cizího dárce, pokud je shoda HLA znaků.
Placenta
Placenta, označovaná jako "zlatý důl" pro regenerativní účely, je zdrojem cenných kmenových buněk. Klinické studie zkoumají její potenciál v léčbě neurodegenerativních onemocnění, jako je dětská mozková obrna, mrtvice nebo Alzheimerova choroba. Buňky placenty se extrahují, kultivují a namnožují v laboratoři pro následnou lokální nebo systémovou (např. nitrožilní) aplikaci.
Odběr placenty je bezpečný pro matku i dítě a provádí se společně s odběrem pupečníku a pupečníkové krve. Tyto perinatální tkáně se odesílají do certifikované laboratoře k uchování.
Placentofágie (konzumace placenty) je populární zejména mezi ženami, které věří v její regenerační schopnosti po porodu. Placenta obsahuje hormony a stopové prvky, které mohou teoreticky podpořit zotavení, zvýšit energii a zlepšit náladu. Lékaři jsou však v tomto ohledu skeptičtí kvůli přítomnosti odpadních látek.
Extrakt z placenty se využívá i v kosmetickém průmyslu pro své regenerační a omlazující vlastnosti. Historicky se používaly lidské placentární extrakty, které byly postupně nahrazeny bezpečnějšími alternativami, jako jsou rostlinné placenty.
V různých kulturách má placenta rituální význam, je pohřbívána jako symbol spojení s přírodou, s duší nebo pro ochranu dítěte.
Chronické leukemie
Chronické leukemie se vyvíjejí pomalu, často po měsíce až roky. Léčba bývá méně agresivní, ale pacienta zpravidla provází po zbytek života. Prognóza závisí na podtypu leukemie, věku a celkovém zdravotním stavu pacienta.
Chronická lymfocytární leukemie (CLL)
CLL obvykle zpočátku nevyvolává žádné příznaky a často se na ni přijde náhodou. Léčba se zahajuje až při zhoršení výsledků krevních testů nebo při objevení se příznaků. V některých případech může být postačující vyčkávací strategie.
Chronická myeloidní leukemie (CML)
Léčba CML se obvykle zahajuje ihned po diagnóze, protože včasná léčba zvyšuje šanci na mírnější průběh onemocnění. CML je dnes poměrně dobře léčitelná pomocí moderních léků, které výrazně prodlužují očekávanou délku života pacientů.
Léčba CML
Léčba CML závisí na fázi onemocnění:
- Chronická fáze: Vychází se z molekulárně genetických charakteristik leukemických buněk. U pacientů s CML se často vyskytuje tzv. filadelfský chromozom s fúzním genem BCR-ABL1, který stimuluje nekontrolovatelné dělení leukocytů. Léčba tyrosinkinázovými inhibitory (TKI) se specificky váže na fúzní protein BCR-ABL1 a zastavuje rozvoj onemocnění. TKI jsou perorální (polykatelné) léky, které jsou obecně dobře snášeny a umožňují pacientům vést téměř normální život. Úspěšnost léčby TKI je vysoká, ale obvykle není možná úplné vyléčení; léky je nutné užívat trvale.
- Akcelerovaná fáze: Při zhoršení stavu pacienta nebo výsledků krevních testů se může přejít na jiný TKI nebo zvážit transplantace hematopoetických kmenových buněk. Pokud transplantace není možná, lze použít další TKI, chemoterapii nebo imunoterapii.
- Blastická fáze (blastická krize): V této fázi onemocnění prudce progreduje a podobá se akutní myeloidní leukemii. Léčba spočívá v intenzivní chemoterapii a hospitalizaci. Následně se zvažuje transplantace kmenových buněk.
Hodnocení úspěšnosti léčby CML
Úspěšnost léčby se hodnotí pomocí:
- Hematologická odpověď: Nedetekovatelné leukemické buňky v krvi (kompletní odpověď) nebo jejich výrazně snížený počet (částečná odpověď).
- Cytogenetická odpověď: Nedetekovatelnost filadelfského chromozomu v kostní dřeni (kompletní odpověď) nebo jeho snížený výskyt (částečná odpověď).
- Molekulární odpověď: Sledování hladiny transkriptu BCR-ABL1 v krvi pomocí vysoce citlivých metod. Cílem je dosažení časné, velké a hluboké molekulární odpovědi.
Léčba CML pomocí TKI je často celoživotní, jelikož existuje reziduální riziko návratu onemocnění. Možnost trvalého vyléčení přináší pouze transplantace hematopoetických kmenových buněk, která je však náročná a není pro všechny pacienty vhodná.
Závěrečné poznámky k leukemiím
Leukemie jsou heterogenní skupinou zhoubných nádorových chorob krvetvorby. U dětí jsou nejčastějším nádorovým onemocněním. Přestože u většiny pacientů není příčina vzniku známa, za rizikové faktory se považují kouření, radiace, kontakt s chemikáliemi a v některých případech i dědičnost nebo předchozí léčba jiných nádorových onemocnění.
Příznaky leukemie jsou různorodé a mohou se projevovat jako únava, bledost, časté infekce, krvácivost nebo zvětšení uzlin a orgánů. Včasná diagnostika a zahájení vhodné léčby jsou klíčové pro zvýšení šance na přežití. Léčba leukemie se odvíjí od typu a pokročilosti nemoci a vždy by měla být vedena zkušeným hematologem.
Prevalence leukemií v posledních 20 letech vzrostla, což je však dáno pokrokem v léčbě a diagnostice, nikoli nárůstem výskytu nemoci samotné. Mnoho pacientů s leukemií lze dnes úspěšně léčit a vyléčit.