Přítomnost mekonia, neboli smolky, v plodové vodě během porodu může často spustit sérii lékařských zásahů. Ženám mohou být aplikovány sondy CTG přístroje (monitor), což omezuje jejich pohybovou aktivitu, možnost porodu ve vodě a zvyšuje pravděpodobnost císařského řezu nebo použití instrumentálních metod, jako jsou kleště či vakuumextraktor. V některých případech mohou být zpřísněny časové limity pro porození dítěte, což vede k vyvolávání nebo urychlování porodu. Toto může zvyšovat riziko tísně miminka a u prvorodiček i pravděpodobnost císařského řezu.
Po narození může být novorozenec podroben odsávání dýchacích cest, což může způsobit podráždění bloudivého nervu, pokles srdečního tepu a potíže s kojením. Pupečník může být předčasně přerušen a novorozenec předán pediatrovi, který rovněž může provést odsávání dýchacích cest. Během prvních 24 hodin po porodu bývá novorozenec pravidelně rušen měřením teploty, sledováním dechu a srdečního tepu. Tyto postupy mohou být považovány za nadměrné reakce na přítomnost malého množství stolice, které ve většině případů nepředstavuje žádný problém.
Následující informace vycházejí především ze dvou odborných článků: jeden publikovaný v porodnickém časopise autorem je porodník (Unsworth & Vause 2010) a druhý v časopise o porodní asistenci autorem je porodní asistentka (Powell 2013).
Složení a výskyt mekonia
Mekonium je směs složená převážně z vody (70-80 %) a dalších složek, jako je plodová voda, buňky střevního epitelu a lanugo. Přibližně 15-20 % dětí se rodí s plodovou vodou znečištěnou mekonium. Toto je normální fyziologická reakce, která může nastat i bez známek tísně miminka, a to v důsledku dosažení zralosti trávicího systému a zahájení pohybu mekonia.
Přesný vztah mezi tísní miminka a uvolněním mekonia do plodové vody není zcela jasný. Jedna z teorií předpokládá, že nedostatek kyslíku ve střevech může vést k uvolnění řitního svěrače a zvýšení střevní peristaltiky, což způsobí pohyb mekonia. Je však důležité poznamenat, že se jedná pouze o teorie, pro které chybí potvrzující důkazy. Studie na zvířatech dokonce naznačují, že tato teorie nemusí být správná.
Přítomnost mekonia v plodové vodě sama o sobě, bez dalších příznaků, by neměla být považována za známku tísně nebo hypoxie miminka (Unsworth & Vause 2010). Abnormální srdeční frekvence plodu je mnohem spolehlivějším prediktorem tísně. Současný výskyt abnormalit srdečního tepu a mekonia může poskytovat ještě přesnější indikaci možných problémů miminka. Komplikace jsou navíc častěji spojeny s přítomností hustého mekonia než zředěného.
Navzdory tomu jsou všechna děti, u kterých se objeví mekonium (v jakémkoli množství) bez dalších rizikových faktorů, často ošetřována, jako by byly v bezprostředním nebezpečí.
Syndrom aspirace mekonia
Největším potenciálním problémem spojeným s mekonium v plodové vodě je jeho vdechnutí. Syndrom aspirace mekonia (MAS) je extrémně vzácná komplikace. Pouze u přibližně 2-5 % dětí z 15-20 %, které mají plodovou vodu znečištěnou mekonium, se rozvine MAS. Z těchto případů úmrtí nastává jen u 3-5 % dětí. Z hlediska pravděpodobnosti, pokud je v plodové vodě nalezeno mekonium, je pravděpodobnost úmrtí dítěte na MAS přibližně 0,06 % (1:1667). Riziko se může lišit v závislosti na individuálních okolnostech.
Syndrom aspirace mekonia se může rozvinout, pokud miminko během porodu, narození nebo těsně po něm vdechne plodovou vodu znečištěnou mekonium. Během těhotenství miminka provádějí mělké dýchací pohyby, které se před porodem zpomalují vlivem prostaglandinů. Aby dítě v děloze lapalo po dechu, muselo by být ve stavu extrémní hypoxie a projít několika fázemi. Je nepravděpodobné, že by se to stalo bez zjevných problémů, jako jsou abnormální srdeční tep nebo průběh porodu.
Miminko je schopno udržet aerobní metabolismus, dokud hladina kyslíku neklesne pod 50 % normálních hodnot. Mekonium může v plicích způsobit dýchací potíže a zvyšuje riziko infekce. Samotné mekonium tedy není problémem, pokud není vdechnuto.
Management při výskytu mekonia
Logickým postupem při uvolnění mekonia (z jakéhokoli důvodu) by mělo být vytvoření podmínek minimalizujících riziko dušení a syndromu aspirace mekonia. Zdravotnická doporučení založená na důkazech se přiklánějí k rutinnímu neodsávání dýchacích cest novorozenců a odsávání pouze v případě, že dítě nereaguje, je apatické a potřebuje resuscitaci. K odsávání by měl být použit laryngoskop, aby zdravotník viděl, co dělá (Wiswell et al. 2000, Vain et al.).
Nicméně, sledování videí z porodů na platformách jako YouTube často ukazuje rutinní odsávání dýchacích cest miminka, i když přítomnost mekonia nebyla indikována, ihned po objevení hlavičky nebo po narození. Tento postup je běžný v nemocničním prostředí i při domácích porodech, často s použitím ruční balónkové odsávačky, a to i u neasistovaných porodů. V USA se zdá, že jde o běžný rutinní zákrok.
Je proto důležité zopakovat, proč je odsávání dýchacích cest novorozence nejen invazivní a neúčelné, ale může být i škodlivé. Může způsobit, že dítě lapne po dechu nebo se zhluboka nadechne, což je přesně to, čemu je třeba se při mekonium znečištěné plodové vodě vyhnout (Roggensack et al.). Navíc to není pro novorozence příjemná zkušenost.
Samotný porodní proces se postará o hleny a plodovou vodu (včetně mekonia) v dýchacích cestách miminka. Dýchací cesty se čistí při průchodu hlavičky porodními cestami. Během čekání na další kontrakci je hrudník stlačen, což vytlačuje tekutiny, a gravitace pomáhá s jejich vysušováním.
Všechny děti si zaslouží co nejméně stresující příchod na svět. U dětí, které uvolnily mekonium, je obzvláště důležité vyhnout se stresu během porodu a narození, aby se snížilo riziko syndromu aspirace mekonia.
Je důležité ujistit se, že matka ví, že přítomnost mekonia je jednou z možných variant a ne nutně komplikace. Zdravotník by měl posoudit celkový kontext - například dítě narozené po termínu s "starým" mekonium se liší od dítěte narozeného v 38. týdnu. Mekonium samo o sobě není nebezpečné, pokud ho dítě nevdechne. U některých dětí je přítomnost mekonia známkou hypoxie a představuje riziko jeho vdechnutí; tato miminka vyžadují intenzivnější monitorování a případné lékařské zásahy.
Infekce plodové vody
Za normálních okolností je plodová voda sterilní, bez přítomnosti mikroorganismů. Bakterie z pochvy však mohou překonat bariéru děložního hrdla a dostat se do prostoru mezi děložní stěnou a plodovými obaly. Následně mohou proniknout přes plodové obaly do plodové vody. Mikroorganismy v plodové vodě jsou rozpoznány specializovanými receptory na amniu, vnitřní vrstvě plodových obalů.
Aktivace těchto receptorů spouští zánětlivou reakci a produkci zánětlivých mediátorů (interleukinů, cytokinů, chemokinů) plodovými obaly. Tyto mediátory se uvolňují do plodové vody, kde jejich hladina stoupá a dochází k rozvoji zánětu. Některé zánětlivé mediátory také přitahují bílé krvinky (neutrofily) z dělohy do placenty a plodových obalů, což vede k jejich masivnímu nahromadění.
Byl popsán také tzv. sterilní zánět plodové vody, kdy jsou v plodové vodě zvýšené hladiny zánětlivých mediátorů, ale nejsou přítomny mikroorganismy. Tento stav je spojen s určitými změnami v plodových obalech a uvolněním látek zvaných alarminy.
Zánět v prostoru mezi děložní stěnou a plodovými obaly, stejně jako zánět a infekce plodové vody, se nejčastěji vyskytují u těhotenství komplikovaných předčasným porodem se zachovalým vakem blan, předčasným odtokem plodové vody a krátkým děložním hrdlem. Frekvence těchto komplikací je nepřímo úměrná stáří těhotenství - čím je těhotenství starší, tím je riziko nižší.
Přítomnost zánětu a infekce v plodové vodě je obecně špatným prognostickým faktorem, spojeným se zvýšeným rizikem časného potratu či předčasného porodu. Zánět a infekce plodové vody často probíhají subklinicky, bez viditelných projevů v systémové cirkulaci matky, což ztěžuje jejich diagnostiku rutinními krevními testy. K potvrzení infekce či zánětu je nutné vyšetřit přímo plodovou vodu, obvykle amniocentézou.
Stanovení zánětu v plodové vodě je relativně snadné, například stanovením hladiny interleukinu-6. Detekce mikrobiální invaze je náročnější, protože bakterie mohou být obtížně zachytitelné standardními kultivačními metodami. Proto se používá kombinace standardních kultivačních metod a metod vyšetřujících bakteriální nukleové kyseliny.
Zánět a infekci plodové vody lze při včasném odhalení poměrně úspěšně léčit nitrožilně podanými antibiotiky.
Předčasný odtok plodové vody (PPROM)
Plodové obaly společně s placentou tvoří vak blan obsahující plod a plodovou vodu. Vak blan je umístěn v děložní dutině. Plodové obaly se během těhotenství přizpůsobují růstu plodu a změnám množství plodové vody. V posledních týdnech těhotenství se plodové obaly ztenčují, což snižuje jejich pevnost, zejména nad děložním čípkem. Tato zeslabená část může prasknout krátce před porodem nebo během něj, což vede k odtoku plodové vody.
Pokud k porušení plodových obalů dojde před nástupem děložních kontrakcí (alespoň 1-2 hodiny), hovoříme o předčasném odtoku plodové vody. Pokud k tomu navíc dojde před dokončeným 37. týdnem těhotenství, jedná se o předčasný odtok plodové vody před porodem (PPROM - preterm prelabor rupture of membranes). PPROM komplikuje zhruba 2-4 % všech těhotenství a je zodpovědný za přibližně 30-40 % všech předčasných porodů. Nejčastěji se vyskytuje mezi 34. a 37. týdnem těhotenství.
PPROM má multifaktoriální příčiny. V minulosti byl považován především za důsledek infekce či zánětu v plodové vodě. Dnes je známo, že infekce nebo zánět se v plodové vodě vyskytuje pouze v přibližně jedné třetině případů PPROM. Primárně je PPROM považován za onemocnění plodových obalů, které předčasně stárnou, což vede k jejich ztenčení a ztrátě pevnosti.
Druhým mechanismem vedoucím k PPROM je krvácení z placenty během těhotenství, které vede k tvorbě modřin a uvolnění trombinu. Trombin aktivuje kaskádu dějů vedoucích ke ztenčení plodových obalů.
PPROM je významným problémem, protože je dosud nepredikovatelný a nepreventabilní. V okamžiku, kdy se objeví symptomy (odtékající plodová voda), již probíhá celá kaskáda dějů vedoucí ke ztenčení a ztrátě pevnosti plodových obalů.
Diagnostika PPROM
Zlatým standardem pro diagnózu PPROM, kterým je rozpoznáno více než 90 % případů, je výpověď těhotné ženy o odtoku plodové vody, potvrzená vizualizací odtékající plodové vody nebo její detekcí v zadní klenbě poševní při vyšetření v zrcadlech. K potvrzení lze použít i biochemické testy.
Jednoduchým, ale méně přesným testem je použití Temešváryho činidla, které reaguje na změnu pH. Specifičtější testy detekují přítomnost specifických proteinů nacházejících se pouze v plodové vodě, jako je insulin-like growth-binding protein-1 (Actim-PROM test) nebo placentární alfa-makroglobulin-1 (Amnisure test).
Management PPROM
Při PPROM bývá ve vaku blan často jen malé množství plodové vody. Navzdory snaze plodu doplnit vodu, ta stále odtéká do pochvy. Navíc existuje riziko vzestupu bakterií z pochvy do vaku blan. Porušené obaly nelze zacelit. Proto zbývají dvě hlavní možnosti: porodit plod (aktivní postup) nebo jej ponechat v děloze (vyčkávací postup).
Před dokončeným 34. týdnem těhotenství je jednoznačně doporučován vyčkávací postup. Tento přístup pomáhá dvěma třetinám dětí z těhotenství s PPROM. Jedné třetině dětí, u nichž byla přítomna infekce a zánět v plodové vodě, však vyčkávací postup nemusí tolik pomoci, protože expozice plodu tomuto prostředí je delší.
Optimálním řešením PPROM je tzv. personalizovaný postup, který je přizpůsoben každé těhotné ženě a jejímu plodu na základě znalosti o přítomnosti infekce nebo zánětu v plodové vodě. K určení těchto komplikací nelze využít běžné ukazatele zánětu z mateřské krve (CRP, leukocyty), protože infekce nebo zánět plodové vody probíhají většinou subklinicky. K personalizovanému postupu je nutný malý vzorek plodové vody odebraný amniocentézou.
Amniocentéza je výkon prováděný vpichem tenké jehly pod ultrazvukovou kontrolou do dělohy. Je pro plod bezpečný. Získání pár kapek plodové vody umožňuje během několika desítek minut zjistit přítomnost a intenzitu zánětu a během několika hodin až dnů určit přítomnost, druh a množství bakterií.
Podání kortikosteroidů těhotným ženám s PPROM je spojeno se snížením rizika syndromu dechové tísně novorozence, krvácení do mozku plodu, nekrotizující enterokolitidy a úmrtí novorozence. Podání kortikosteroidů nezvyšuje riziko infekce.
Antibiotika by měla dostat každá těhotná žena s PPROM. Vedení porodu závisí na aktuálních porodnických podmínkách. Při poloze plodu podélné hlavičkou a absenci jiných kontraindikací lze porod vést spontánně. Při poloze plodu koncem pánevním je od dokončeného 28. týdne těhotenství doporučován porod císařským řezem.
Jak poznat odtok plodové vody?
Jedna z nejčastějších otázek prvorodiček zní: „Jak poznám, že mi odtekla plodová voda?“ Odpověď není vždy jednoznačná, protože každá žena to může zažít jinak. Někdy jde o náhlou a zjevně rozpoznatelnou situaci, jindy o jemný pocit vlhkosti, který lze zaměnit s něčím jiným.
Plodová voda je čirá tekutina obklopující miminko během těhotenství, sloužící jako ochranný štít, udržující stálou teplotu, vytvářející sterilní prostředí a podporující rozvoj plic, trávicího traktu a ledvin. Filmové scény s náhlým odtokem vody v louži neodpovídají realitě; plodová voda může odtékat i velmi nenápadně, po kapkách, v závislosti na rozsahu narušení plodových obalů.
Plodová voda je čirá, bez zápachu a má vodnatou konzistenci. Rychle se vsákne do látky a nelze ji zadržet stažením svalů pánevního dna. Pokud si nejste jistá, můžete si dát vložku a sledovat, zda se tekutina objevuje pravidelně a bez možnosti ovlivnění. Vyhněte se tamponům, koupeli ve vaně, pohlavnímu styku a pomůckám jako Aniball.
Odtok plodové vody nemusí být prvním příznakem porodu. Je třeba ji odlišit od hlenové zátky (hustý hlen, často s krví) a od poslíčků (které se liší od skutečných kontrakcí nepravidelností a nižší intenzitou).