Pupečník je provazec o průměru 1-2 cm a délce mezi 20 a 150 cm. Spojuje plod s placentou. Pupečník je bledé barvy, při maceraci je červenohnědě diskolorován, ztenčen a protažen. Whartonův rosol vzniká z embryonálního mezodermu. Skládá se z želatinové hmoty a hvězdicovitých buněk. Umbilikální arterie vedou odkysličenou krev z plodu směrem k placentě a umbilikální véna vede krev okysličenou z placenty směrem k plodu.
Arterie obtáčejí vénu (průměrně jedna otočka na 5 cm délky). Spiralizace arterií pupečníku je převážně levotočivá. Růst pupečníku do délky je umožněn mechanickými silami, které pupečník napínají při pohybech plodu. Pupečník roste zejména v I. a II. trimestru, po 28. Pupečník je v termínu porodu kratší než 35 cm. Příčinou jsou vrozené neuromuskulární poruchy, VVV skeletu, mnohočetné malformace plodu a jiné stavy, při kterých je omezena pohyblivost plodu v děloze.
Normální uchycení pupečníku a jeho typy
- Centrální uchycení - pupečník se upíná do centrálního lůžka placenty.
- Marginální uchycení - pupečník se upíná v okraji placenty (okrajový úpon).
- Velamentózní uchycení - pupečníkové cévy probíhají po plodových blan mimo placentární lůžko a nejsou chráněny rosolovitým vazivem Whartonova rosolu.
Marginální /okrajový úpon pupečníku znamená, že pupečník upíná v samém okraji placenty a je popisován u 5-7 % gravidit. Velamentózní úpon je rizikový, protože cévy pupečníku nejsou chráněny Whartonovým rosolem a probíhají po plodových blanách před vstupem do placenty. O vasa previa hovoříme, pokud velamentózní cévy překračují vnitřní branku placenty. Při disrupci vaku blan během porodu hrozí natržení těchto cév a krvácení s vysokou mortalitou pro plod.
Detekce vasa previa je možná před porodem pomocí barevného dopplerovského ultrazvuku. Hyperspiralizace a torze pupečníku je častou příčinou abortu v II. trimestru. Typickým nálezem může být nadměrně dlouhý, silně spiralizovaný pupečník a struktury pupečníku na fetálním konci nebo vícečetné striktury. Aplázie jedné pupečníkové arterie je vzácná (méně než 1 % jednočetných gravidit), častější u některých VVV (sirenomelie, trisomie 18., 13. chromosomu).
Klinické důsledky a patologické stavy
Omezení toku krve z placenty vede k asfyxii plodu. Akutní funisitida je výrazem fetální zánětlivé odpovědi a provází akutní chorionamnionitidy; pupečník má normální vzhled jen výjimečně. Při infekci Candida sp. lze na pupečníku pozorovat bílé či žlutavé skvrny. Subakutní nekrotizující funisitida je subakutně až chronicky probíhající zánět pupečníku s vysokou perinatální mortalitou. Etiologickými činiteli jsou Treponema pallidum, Herpes simplex virus a pravděpodobně i další infekční agens s nízkou virulencí, např. Mykoplasmata.
U placenty a pupečníku se často vyskytují normální i patologické změny. Omezení toku krve z placenty a patologické uchycení pupečníku mohou vést k hypoxii plodu a závažným následkům během porodu. Disrupce vaků blan během porodu hrozí natržení cév velamentózního úponu a krvácení.
Dotepání pupečníku a klinické důsledky pro novorozence
Dotepání (delayed cord clamping, DCC) je definováno jako zpozdení svorkování a přestřižení pupečníku po porodu nad 1 minutu. WHO definuje dva základní přístupy: early cord clamping (ECC) a delayed cord clamping (DCC). Podstatná část fyziologických benefitů nastává kolem 90 sekund, kdy dojde k významnému transferu krve z placenty na plod. DCC zvyšuje objem krevní transfuze, ale i zvyšuje riziko mírné hyperbilirubinémie. Praktická komunikace a terminologie se v klinické praxi mohou rozcházet, proto je důležité vyjasnit definice u jednotlivých studií a doporučení.
Fyziologický význam dotepání spočívá v tom, že množství krve v novorozenci i placentě a pupečníku je úměrné porodní hmotnosti dítěte. Průměrný fetální objem krve se pohybuje kolem 110-115 ml/kg; Usher uvedl, že při porodu má novorozenec cca 78 ml/kg a po 5 minutách se objem zvyšuje na 126 ml/kg. Bradfordova studie ukázala, že průměrný objem placentární transfuze byl 83-110 ml a transfer končí obvykle do 2 minut, někdy až do 5 minut.
- Je nezbytné chápat rozdíl mezi časným a odloženým dotepáním a jejich klinické důsledky.
- U zdravých novorozenců je nutno vyloučit skryté vady, zejména ledvin.
- Hyperspiralizace a torze pupečníku mohou vést k abortu nebo k horším outcomes.
Klinické poznámky a péče při porodu
Při velamentózním uchycení pupečníku a vasa previa je nutné plánovat vedení porodu císařským řezem. Vasa previa je možné detekovat před porodem pomocí barevného dopplerovského ultrazvuku. Krvácení z vasa previa má velmi vysokou mortalitu, plod vykrvácí během několika málo minut. Marginální úpon není placenta praevia. Odběr pupečníkové krve pro autologní použití lze provádět včasně; v současnosti technologický pokrok v ex vivo expanzi kmenových buněk z pupečníkové krve umožňuje využití i v případech menšího objemu krve.
Optimální okno pro odběr pupečníkové krve je mezi 60-90 sekundami po porodu. Dle protokolů Národního centra pupečníkové krve stačí odebrat minimálně 22 ml pupečníkové krve. Ex vivo expanze (Omisisirge, Zemcelpro) zvyšuje počet kmenových buněk a rozšiřuje možnosti využití pupečníkové krve. Tyto postupy umožňují kombinovat dotepání a bankovnictví krvetvorných buněk a zlepšují dostupnost terapie pro pacienty s hematologickými malignitami.
Shrnutí klinicky významných poznatků
Placenta a pupečník hrají klíčovou roli v životě plodu a během porodu. Pupečník obvykle spojuje plod s placentou a obsahuje dvě arterií a jednu vénu, Whartonův rosol a je obklopen ochrannou tkání. Patologické umístění placenty (placenta praevia) a patologické uchycení pupečníku (velamentózní, marginální) mohou vést k závažným komplikacím jako je vasa previa, krvácení a asfyxie. Diagnostika pomocí ultrazvuku a doppleru umožňuje plánovanou péči a minimalizaci rizik při porodu. Dotepání po porodu zlepšuje železné zásoby dítěte a může mít dlouhodobé benefity pro neurodevelopment, avšak vyžaduje vyvažování s potřebou odběru pupečníkové krve pro autologní použití.