Krevní tlak se u těhotných žen hlídá, protože přibližně okolo 10 % těhotenství komplikuje hypertenze - zvýšený krevní tlak.
A právě hypertenzní onemocnění v těhotenství, především ve formě tzv. preeklampsie, představují vedoucí příčinu úmrtí matky, plodu i novorozence okolo porodu.
Ideální hodnota krevního tlaku je okolo 110-120/70-80.
Krevní tlak v první polovině těhotenství klesá.
Nejnižšího bodu dosáhne právě v půlce.
Při nízkém tlaku může trpět závratěmi, únavou a mžitkami před očima.
Naopak zvýšený krevní tlak se projevuje bolestmi hlavy, otoky rukou a nohou, bolestmi břicha se zvracením a poruchami zraku.
Gestační hypertenzi (zvýšení krevního tlaku po 20. týdnu) rozlišujeme od preexistující hypertenze.
Preexistující hypertenze může být po 20. týdnu těhotenství provázena dalším vzestupem TK a exkrecí proteinu ve 24hodinovém vzorku moči > 3 g denně.
V tomto případě hovoříme o preexistující hypertenzi a „naroubované“ gestační hypertenzi s proteinurií.
V vzácných případech krevní tlak bývá měřen poprvé až po 20. týdnu těhotenství, a nejsou k dispozici údaje o hodnotě krevního tlaku před početím.
Preeklampsie je definována jako zvýšený krevní tlak, tedy krevní tlak 140/90 mm Hg a vyšší, vznikající po 20. týdnu a zároveň se objevuje bílkovina v moči.
Dělí se na časnou formu před 34. týdnem a pozdní formu od 34. týdne.
Riziko vzniku preeklampsie lze určit při screeningu v 1. trimestru těhotenství mezi 11.-14. týdnem.
Pokud je riziko vyšší než 1 %, což je u zhruba 10 % těhotných žen, doporučuje se užívat denně 150 mg kyseliny acetylsalicylové.
Začít užívat by ji těhotná měla nejpozději v 16. týdnu těhotenství, lépe již okolo 12-14. týdne až do konce 36.
Pokud dojde k rozvoji závažnější hypertenze a zvláště pak těžké formy preeklampsie a HELLP syndromu, je jedinou a zásadní léčbou porod.
Dodržování zdravého životního stylu a pravidelného pohybu.
U silnějších žen snaha o nepříliš vysoký nárůst hmotnosti v těhotenství pomocí zdravé stravy a pohybu (redukční dieta v těhotenství není vhodná).
Hypertenze v těhotenství je hlavní příčinou mateřské, fetální i novorozenecké morbidity i mortality v civilizovaných zemích.
Zvyšuje riziko abrupce placenty, cévní mozkové příhody, orgánového selhání a diseminované intravaskulární koagulace (DIC).
Fyziologicky probíhající těhotenství je charakterizováno poklesem periferní cévní rezistence a v menší míře poklesem krevního tlaku.
Hemodynamické změny probíhající v těhotenství shrnuje tab. 1.
Plazmatický volumen stoupá od šestého týdne těhotenství a ve 32.-34. týdnu dosahuje nárůst zhruba o 50 %.
Počet erytrocytů kontinuálně stoupá celé těhotenství.
Minutový objem srdeční stoupá od 10. týdne těhotenství, zvýšení asi o 40 % je dosaženo mezi 20. a 24. týdnem těhotenství.
V průběhu fyziologicky probíhajícího těhotenství klesá systolický krevní tlak pouze velmi mírně (o 4-6 mm Hg).
Diastolický krevní tlak klesá více (o 8-15 mm Hg).
Na konci gravidity obvykle převažuje vazokonstrikce a zvyšuje se hodnota krevního tlaku.
Po porodu tlak obvykle klesá.
Ve druhém trimestru tlak klesá na úroveň hodnot nižších než před těhotenstvím; ve třetím trimestru se vrací k hodnotám před těhotenstvím.
Organizační doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi upřednostňují absolutní hodnoty krevního tlaku: ≥ 140/90 mm Hg a zejména ≥ 160/110 mm Hg jsou spojeny s nepříznivou prognózou, zvláště s proteinurií.
Měření krevního tlaku rtuťovým tonometrem je zlatý standard; elektronické přístroje vyžadují validaci v těhotenství.
Hypertenze musí být potvrzena na dvou různých příležitostech; WHO doporučuje kontrolní měření po čtyřech hodinách.
Tlak těhotných je závislý na poloze; definice a posuzování vyžadují pečlivý přístup k diastolickému tlaku.
IV. a V. fáze Korotkovových ozev bývaly dříve používány k určování diastoly; nyní se upřednostňuje zaznamenání V. fáze.
Automatické digitální přístroje jsou čím dál oblíbenější, avšak mohou vykazovat rozdíly až 15 mm Hg oproti rtuťovému tonometru; je důležité validovat přístroje v těhotenství.
Testovaci papírky na přítomnost bílkoviny v moči jsou často falešně pozitivní i falešně negativní.
Proteinurie v těhotenství je definována jako exkrece proteinu v moči přesahující 300 mg za 24 h; sběr moči za 24 hodin je nejspolehlivější metodou.
Nejduležitější úkolem klasifikace hypertenze v těhotenství je rozlišení, zda hypertenze předchází těhotenství, nebo zda se jedná o stav specifický pro těhotenství.
Preexistující hypertenze může být po 20. týdnu těhotenství provázena dalším vzestupem TK a proteinurií; to znamená naroubovaná gestační hypertenze s proteinurií.
Gestační hypertenze se vyskytuje u 6-7 % těhotenství, nejčastěji po 20. týdnu.
Preeklampsie je jednou z forem gestační hypertenze, pro kterou je charakteristická významná proteinurie a multisystémové postižení.
Syndrom HELLP představuje závažnou formu preeklampsie, která může rychle progredovat do život ohrožujícího stavu.
Pacientky s vysokým rizikem preeklampsie by měly být zhodnoceny v časné fázi těhotenství porodníkem se zvláštní zkušeností v této oblasti.
Bolesti hlavy, poruchy visu a bolest břicha mohou ukazovat na progresi k těžším formám preeklampsie.
Porod je třeba indukovat, pokud se těhotenství blíží k termínu porodu a ženy mají těžkou hypertenzi přetrvávající po 24-48 hodinách léčby.
Pacientky s těžkou preeklampsií do 34. týdne těhotenství mohou vyžadovat oddálení porodu, pokud jsou náležitě monitorovány a stav plodu je nezralý.
V léčebném plánu hraje klíčovou roli Léčebná tělesná výchova (LTV) - soubor rehabilitačních postupů pro zlepšení funkčního stavu.
Léčebná tělesná výchova využívá aktivní i pasivní pohyby, dechová cvičení a cvičení s pomůckami, často ve spolupráci s dalšími rehabilitačními metodami.
Mezi typy LTV patří individuální, na neurofyziologickém podkladě a skupinová, včetně bazénové formy a cvičení pod dohledem na přístrojích.
LTV ve zdravotnických zařízeních zahrnuje různé modality, které vedou ke zlepšení hybnosti, motoriky a úlevě od bolesti.
Komplexní prenatální vyšetření by mělo být provedeno nejpozději do konce 12. týdne těhotenství; kardiotokografické vyšetření se provádí v 36.-37. týdnu.
Těhotné s malým rizikem jsou pacientky bez rizikových faktorů v anamnéze a výsledky všech klinických i laboratorních vyšetření v průběhu gravidity jsou normální.
V případě preeklampsie je nutná důsledná spolupráce s porodníkem, základní laboratorní vyšetření a pečlivé monitorování.
Měření krevního tlaku: Jak manuálně měřit krevní tlak
Projektovaný léčebný plán zahrnuje monitorování krevního tlaku, udržování tělesné aktivity a vyváženou stravu, s ohledem na zdravotní stav matky a plodu.
- Proteinurie > 2 g/den vyžaduje velmi těsnou monitoring a zvážení indukce porodu.
- Diastolický tlak klesá více než systolický během těhotenství a poté se zvyšuje v závěru gravidity.
- Magnesium sulfát se používá s opatrností vzhledem k possible synergismu s dlouhodobými blokátory kalciových kanálů.
Praktické shrnutí pro klinickou praxi
- Jádrem péče o těhotné s hypertenzí je rozlišení preexistující versus gestační hypertenze a včasné rozpoznání preeklampsie.
- U těžké hypertenze a HELLP syndromu je nezbytný rychlý porod jako klíčová léčba.
- Při řízení léčby je důležité zohlednit placentární perfuzi a dopad nízkého tlaku na plod.