Po porodu následuje období šestinedělí, kdy se tělo dostává zpět do podoby před těhotenstvím. Krvácení po porodu je normální a souvisí se zavinováním dělohy - jejím návratem do původní velikosti. Po porodu je krvácení, tedy takzvané očistky přirozenou součástí hojení dělohy. Děloha se během šestinedělí postupně zmenšuje - z orgánu vážícího bezprostředně po porodu téměř 1 kg se stává orgán o hmotnosti přibližně 80 g.
Průběh a charakter krvácení (očistky, lochia)
Většina žen po nekomplikovaném porodu dítěte i placenty, krvácí v prvních dnech po porodu nejvíce. Postupně se krvácení během dalších dvou až tří týdnů vytratí. Z krvácení se stane hnědavý výtok, až bílý výtok, který se postupně vytratí. Odchod očistků trvá přibližně 2-3 týdny, ke konci šestinedělí zcela vymizí. Děje se tak proto, že z dělohy se uvolňuje sekret složený z deciduálních zbytků, krevních koagul, tkáňového moku a sekretů hrdla děložního, pochvy a vulvy, který se označuje jako očistky (lochia).
Po celou dobu šestinedělí by žena měla dodržovat hygienu, nebo ještě jinak, měla by se chovat, jako by měla celé šestinedělí menstruaci. Po porodu dochází k vylučování sekretu, který mění během doby několikrát svoji barvu i složení. Jedná se o směs ranného sekretu, deciduy, koagulace, tkáňového moku a sekretů děložního hrdla, pochvy a vulvy. Mají alkalické pH prostředí, proto jsou náchylnější k infekcím.
Faktory ovlivňující intenzitu a délku krvácení
- Vlivem kontrakcí myometria, zesilovaných vyplavováním oxytocinu při kojení, dochází k přechodné ischemii, což může způsobovat bolest.
- Větší krvácení se může dostavit ve chvílích, kdy žena delší dobu kojí (vyplavuje se oxytocin a díky tomu se stahuje i děloha) nebo má více naplněný močový měchýř (např. si nestihla několik hodin dojít na záchod) to může najít na vložce větší množství krve než „obvykle“.
- Mírnější a kratší krvácení většinou zažívají ty ženy, které v průběhu porodu prodělaly instrumentální vyčistění dělohy, tedy revizi dutiny děložní. Tento výkon probíhá v rámci císařského řezu, nebo po manuálním vyndání placenty lékařem.
- Rizikovými faktory jsou porod velkého plodu, vícečetné těhotenství a polyhydramnion.
- Ženy v jejichž anamnéze je porucha srážlivosti, či si aplikovaly v průběhu těhotenství léky na ředění krve, příp. měly závažnější typ anemie v průběhu těhotenství, jsou také ve vyšším riziku výraznějšího krvácení.
Fyziologie zavinování dělohy a jeho význam
Je již po porodu nutná kontrola zavinování dělohy. Pokud se nezavinuje určitou rychlostí, hrozí ženě výraznější krvácení, proto proti této komplikaci aplikujeme uterotonika, kterými retrakci dělohy podpoříme. Kontrolujeme kontrakci a involuci dělohy palpací děložního fundu, díky tomu zjistíme, jak probíhá zavinování dělohy. Z ochablého a ztenčeného hrdla po porodu se po dvou týdnech dostává do stejné délky, je pevnější a branka zeje.
Patologické krvácení: příčiny, rozdělení a příznaky
Poporodní krvácení můžeme rozdělit podle časového hlediska na krvácení v časném a pozdním šestinedělí. Obdobím časného šestinedělí nazýváme 1. týden po porodu. V tomto období jsou nejčastější příčinou poruchy retrakce a kontrakce dělohy, placentární rezidua v děloze, špatné ošetření porodního poranění nebo jeho přehlédnutí, hemokoagulační poruchy.
Příčinou závažnějšího krvácení bývá hypotonie, tedy nedostatečné stažení děložního svalu. Dále pak porodní poranění, zadržení části placentárního lůžka či plodových obalů, tzv. retence částí placenty, což vede k nedostatečnému zavinutí dělohy. Tento typ krvácení bývá tzv. sekundární, jde o krvácení, které se znovu objeví ve větší míře i poté, co už celkově krvácení po porodu ustávalo a měnilo charakter.
Žena začne intenzivně krvácet, případně cítí bolesti v pánevní oblasti. Její tepová i dechová frekvence se zvyšují. Jedná se o stav, kdy je nutné jednat rychle: v takovém případě ihned volat na linku 155, popsat aktuální stav. Ženu uložit, uklidnit a pokusit se dělohu, v rámci svých možností, masírovat (viz kapitola Zavinování dělohy). Po příjezdu ZZS se řídit jejich pokyny.
Závažnost krvácení a peripartální život ohrožující krvácení (PŽOK)
Peripartální život ohrožující krvácení (PŽOK) je krvácivý život ohrožující stav vzniklý v souvislosti s těhotenstvím a porodem. Jedná se o vysokou krevní ztrátu, která představuje ztrátu 50 % krevního objemu do 3 hodin. Za život ohrožující krvácení považujeme krevní ztrátu vyšší než 1500 ml. Vzhledem k fyziologickému nárůstu objemu krve v průběhu těhotenství jsou příznaky hemoragického šoku zpočátku méně vyjádřené. Krevní ztráta mezi 1000-1500 ml se obvykle projeví tachykardií, tachypnoí a lehkým poklesem krevního tlaku. Při ztrátách nad 1500 ml dochází k výraznějším projevům - systolický tlak klesá pod 80 mmHg a objevuje se tachykardie, tachypnoe a změny vědomí.
Léčba poporodního krvácení (PPH) | Etiologie, prevence, léčba | TVASurg
Léčba a akutní postupy při závažném krvácení
Hlavními předpoklady pro minimalizaci vzniku peripartálního život ohrožujícího krvácení jsou prevence, včasná diagnóza a efektivní léčba. Účinná léčba vyžaduje přesnou koordinaci a multidisciplinární přístup. Provádí se masáž dělohy, která napomáhá k jejímu stažení a omezení krvácení. Následně podáváme uterotonika (Oxytocin nebo Karbetocin, případně Metylergometrin). Dále lze využít prostaglandiny. Pokud dosavadní léčba není dostatečně účinná, pokračuje se v podávání uterotonik intravenózně.
V případě selhání těchto postupů se přistupuje k dalším metodám. Jednou z možností je selektivní katetrizační embolizace aa. uterinae, pokud je dostupná intervenční radiologie. Další možností je chirurgická intervence spočívající v postupné devaskularizaci dělohy, například v podvazu aa. uterinae a aa. ovaricae, provedení B-Lynchovy sutury, či v podvazu aa. iliacae internae. Pokud není možné využít intervenční ani chirurgické postupy, lze zvážit podání rekombinantního aktivovaného faktoru VII. Poslední možnost představuje provedení hysterektomie. Tento výkon je indikován při pokračujícím krvácení a selhání všech farmakologických a chirurgických terapeutických metod.
Prevence a příprava před porodem
Ženy s rizikovými faktory pro PŽOK by měly rodit ve zdravotnických zařízeních vybavených k jeho řešení. Léčba anémie by měla být zahájena již před porodem. U těhotných žen se doporučuje podávat železo při poklesu hemoglobinu pod 110 g/l v prvním trimestru nebo pod 105 g/l ve 28. týdnu. U žen se sideropenickou anémií, které nereagují na perorální suplementaci, je vhodné zvážit parenterální podání železa. Pro snížení rizika poporodního krvácení a PŽOK se u všech vaginálních porodů doporučuje profylaktické podání uterotonik ve třetí době porodní, nejlépe oxytocinu, ihned po porodu dítěte před podvazem pupečníku. U žen po císařském řezu je podání uterotonik rovněž doporučeno.
Další komplikace v šestinedělí související s krvácením a infekcí
- Lochiometra - dochází k předčasnému uzavření děložního hrdla a mohou tak v děloze zůstat placentární rezidua, která brání správnému zavinování dělohy.
- Endometritida (zánět děložní sliznice) je jednou z nejčastějších puerperálních infekcí. Mezi původce endometritid patří streptokoky, gramnegativní bakterie, chlamydie nebo také mykoplasmata.
- Poranění hráze se hojí sekundárně nebo může vést k dalším komplikacím (rektovaginální píštěl, špatné hojení).
- Infekce rány po císařském řezu nebo skrytá ztráta krve (hemoperitoneum, subfasciální hematom) představují další závažné komplikace.
Projevy infekce jsou horečka, bolestivost dělohy, patologický výtok s nepříjemným zápachem nebo celkové příznaky infekce. Děloha je bolestivá a na ultrazvukovém vyšetření se objevuje její prosáknutí s prokazatelnou dilatací děložní dutiny. K léčbě se užívají antibiotika, při abscesu může být nutná drenáž.
Kontrola po šestinedělí, rehabilitace a kojení
Během šestinedělí zodpovídá za ženu porodnice, ve které rodila, po uplynutí 6-ti týdnů si ženu přebírá do péče její obvodní gynekolog, který provede i kontrolní vyšetření po šestinedělí. Kontroluje celkový zdravotní stav ženy, kojení, močení, defekaci, zhojení porodního poranění a to jak v zrcadlech, tak i palpačně. Součástí vyšetření je i případné řešení patologických nálezů, tj. poruchy mikce a defekace, poruchy involuce dělohy, silnější krvácení, špatně zhojené porodní poranění, přítomnost hemoroidů, hypertenze, apod.
Cvičení po porodu napomáhá v šestinedělí tělu se dát rychleji do stavu před těhotenstvím. Napomáhá zpevnění břišní stěny, pánevního dna, upevňuje prsní svaly a zlepšuje funkci všech orgánů. Cvičení by mělo být pozvolné, ne silové. Kojení stimuluje vyplavování oxytocinu a prolaktinu, což ovlivňuje involuci dělohy i laktaci. Kojící žena by měla přijímat potravu bohatou na bílkoviny, minerální látky a vitamíny.
Kdy vyhledat lékařskou pomoc
Je-li krvácení velmi silné, má nepříjemný zápach, objeví se horečka, silné bolesti v podbřišku nebo se náhle opětovně zintenzivní po ústupu, tehdy je třeba vyhledat lékaře. Tyto příznaky mohou poukazovat na komplikace, jako je zánět dělohy nebo neúplné odloučení placenty. Vzhledem k tomu, že tato krvácení mohou proběhnout už v domácím prostředí, pak v takovém případě ihned volat na linku 155, popsat aktuální stav.
| Stav | Charakter | Kdy jednat |
|---|---|---|
| Fiziologické očistky | Krátkodobé silnější krvácení první dny, pak hnědavé až bílé výtoky | Když výtok postupně ustupuje, kontroly u gynekologa |
| Sekundární krvácení / retence | Náhlé zhoršení krvácení po ústupu | Okamžitě kontaktovat ZZS / gynekologa |
| PŽOK | Masivní krvácení >1500 ml, šokové příznaky | Urgentní hospitalizace, transfúze, chirurgické řešení |
Poporodní období je obdobím intenzivních změn. Po náročném výkonu, jakým porod nepochybně je, se tělo ženy začíná postupně regenerovat. Krvácení po porodu je normální a souvisí se zavinováním dělohy - jejím návratem do původní velikosti. Během tohoto procesu se tělo zbavuje zbytků děložní sliznice, krve a dalších tkání.