Každý lékařský zákrok, ať už preventivní nebo léčebný, vyvolává otázku, jaká jsou jeho rizika. Pokud stojíte před rozhodnutím, zda podstoupit léčbu neplodnosti, jistě si podobné otázky pokládáte také. Základem terapie, vedoucí k úspěšnému početí (ať už vzniklé přirozenou cestou či tou naší asistovanou), je pečlivé zhodnocení potřebných informací, týkajících se zdravotního stavu obou partnerů a stanovení diagnózy.
Příčin neplodnosti může být více a řada z nich je řešitelná konzervativními metodami, jako je například úprava menstruačního cyklu, vyvolání ovulace nebo inseminace. Porucha početí je komplexní záležitostí a někdy stačí také jen „jednoduchá“ rada nebo změna, třeba úprava životního stylu.
Hyperstimulační syndrom (OHSS) jako specifické riziko IVF
Jedním ze specifických rizik spojených s in vitro fertilizací (IVF) je hyperstimulační syndrom, neboli OHSS. Jedná se o potenciálně život ohrožující komplikaci ovariální stimulace. OHSS vzniká jako komplikace stimulace ovarií exogenními gonadotropiny u 20-40 % cyklů IVF.
K OHSS dochází proto, že vaječníky mohou na léky nadále reagovat i poté, co pacientky přestaly léky užívat. V každém vaječníku dozrává během stimulace více než jeden folikul (může jich být třeba i 20) a každý z nich má před odběrem velikost kolem 20 mm. Vaječník tak několikrát zvětší svůj objem.
Projevy a závažnost OHSS
Mezi projevy ovariálního hyperstimulačního syndromu patří zvětšení ovarií, přítomnost ascitu (tekutiny v břiše), fluidotoraxu (tekutiny v hrudní dutině), hemokoncentrace a porucha funkce jater či ledvin. Pacientka s OHSS je nejvíce ohrožena rozvojem hyperkoagulačního stavu s následným vznikem žilní nebo tepenní trombózy.
První příznaky se objevují obvykle do 48 hodin po podání hCG (tzv. „trigger“ injekce, která vyvolává ovulaci) - jedná se o ranou formu. Závažnější projevy se rozvíjejí mezi 7. až 14. dnem.
Mírné až středně závažné příznaky mohou zahrnovat:
- Bolest v podbřišku
- Nevolnost, zvracení
- Průjem
- Pocit tlaku v podbřišku („plnost břicha“)
- Nadýmání
Závažnější příznaky mohou zahrnovat:
- Krevní sraženiny (trombóza)
- Výrazné zvětšení břicha
- Rychlé přibírání na váze
- Akutní selhání jater a ledvin
Pokud pacientka problém podcení, může se její stav zhoršit a může dojít až k selhání jater a ledvin. Z tohoto důvodu doporučujeme ženám při stimulaci omezit fyzickou aktivitu a pohlavní styk, protože hrozí riziko otočení vaječníku kolem své osy a omezení průtoku krve vaječníkem. Tato komplikace je velmi bolestivá, jde o tzv. náhlou příhodu břišní.
OHSS v těhotenství
V jednom z případových studií žena popisuje svou zkušenost s OHSS během těhotenství po IVF. V 8+4 tt byla hospitalizována pro OHSS s velkým množstvím volné tekutiny, zvětšenými vaječníky a výrazně zvýšenými D-dimery (2800). Po nasazení nízkomolekulárního heparinu (Fraxiparin) a infuzí došlo k rychlé stabilizaci a následnému ústupu příznaků. Nicméně, D-dimery klesaly pomalu, což vedlo k diskusi o nutnosti dlouhodobé profylaxe heparinem v těhotenství, zejména s ohledem na rodinnou anamnézu trombózy.
Přestože se OHSS řadí mezi velmi nepříjemné komplikace, díky prostředkům moderní medicíny je možné projevy OHSS snižovat. U žen, kde nebyla prokázána trombofilie, většinou postačuje podávat heparin po dobu potíží, v graviditě tedy přibližně 2-3 týdny. Vzhledem k možnosti těhotenství je nutné se vyvarovat podávání léčiv kontraindikovaných v graviditě.
Další rizika a komplikace spojené s asistovanou reprodukcí
Kromě OHSS jsou s léčbou neplodnosti spojena i další rizika a komplikace.
Samovolný potrat
Každé těhotenství je také spojováno s rizikem samovolného potratu. K tomu dochází jak při spontánním otěhotnění, tak i v graviditě vzniklé po IVF (asi kolem 20 % všech těhotenství).
Nejčastější příčinou bývá genetická změna u embrya, u kterého se nachází chybný počet nebo chybná struktura chromozomů. Příroda sama formou časného potratu zabraňuje narození dítěte s genetickou vadou.
Ektopická (mimoděložní) gravidita
Přestože jsou embrya vkládána přímo do dutiny děložní, i tak mohou migrovat do vejcovodů a tam se i uhnízdit. Pravděpodobnost vzniku této komplikace je přibližně stejná jako při přirozeném otěhotnění a zvyšuje se především u žen, které mají poškozené vejcovody.
Pokud je ultrazvukově viditelná patologie vejcovodů v podobě hydrosalpingů nebo máme na ně podezření, pokud se ženě nedaří po opakovaných embryotransferech těhotnět, pak je třeba nezbytně nutné průchodnost vyšetřit a v případě potvrzení patologie vejcovod/vejcovody odstranit.
Mnohočetné těhotenství
Paradoxní komplikací léčby sterility je mnohočetné těhotenství. Na druhou stranu paušální snížení počtu embryí při embryotransferu (ET) na jediné by výrazně snížilo naději na otěhotnění u zbytečně velkého počtu žen. V běžné praxi se nikde v České republice již netransferují více než tři embrya současně.
Podíl jednovaječných dvojčat je sice po IVF též zvýšen (z 0,5-1,5 %), ale i tak je podíl monozygotních dvojčat na mnohočetném těhotenství zanedbatelný. U žen do 35 let má každé embryo po IVF cca 30-35% pravděpodobnost implantace.
Ektopická gravidita (GEU) se po IVF vyskytuje v rozmezí 0,5-3 %. Vzhledem k běžnému embryotransferu dvou embryí do dělohy může jedno implantovat v děloze, druhé v tubě.
Prevence a management OHSS
Prevence rozvoje ovariálního hyperstimulačního syndromu lze dosáhnout několika opatřeními. Během ovariální stimulace je vhodné podávat nižší dávky FSH, případně lze využít postup zvaný „coasting“, tedy přerušení stimulace FSH na 2 až 4 dny s následnou aplikací hCG až po částečné regresi folikulů.
Pro snížení rizika vzniku OHSS se doporučuje používat krátký stimulační antagonistický protokol. V den podání tzv. „triggeru“ lze místo hCG použít agonistu GnRH, což má výrazný vliv na sekreci LH.
Dopaminergní agonisté (např. Norprolac, Dostinex, Parlodel) mohou zmírnit příznaky syndromu blokádou syntézy VEGF.
Moderní stimulační preparáty, průběžné kontroly a vhodně nastavený léčebný plán však mohou jeho riziko minimalizovat. OHSS se u pacientek objevuje ve velmi ojedinělých případech, jsou to pouze zlomky procenta.
Diagnostika a léčba OHSS
Syndrom se diagnostikuje na základě ultrazvukového vyšetření a krevních testů. Léčba příčin bohužel neexistuje, soustředí se proto na zmírnění příznaků, úlevu od bolesti a podporu správného fungování těla ženy.
U mírných forem obvykle stačí klid na lůžku, dostatečný příjem tekutin a sledování stavu. U středně těžkých a těžkých forem může být nutná lékařská pomoc. Pacientky se středně těžkým a těžkým stupněm OHSS by měly být hospitalizovány.
V rámci laboratorních vyšetření se sleduje krevní obraz, ionty, bílkovina v séru, jaterní testy, clearance kreatininu a koagulační parametry. Ultrazvukové vyšetření slouží ke stanovení velikosti ovarií a množství ascitu.
Symptomatická léčba zahrnuje podávání analgetik a antiemetik, dostatečnou rehydrataci (nejlépe perorálně podané iontové nápoje, minimálně 1,5 litru denně) a stravu bohatou na bílkoviny. K prevenci trombózy se subkutánně aplikují nízkomolekulární hepariny.
Při významném rozvoji ascitu lze provést ulehčující punkci (odsátí do 2 l tekutiny pod UZ kontrolou). V krajních případech u gravidních pacientek lze zvážit ukončení těhotenství, avšak vzhledem k tomu, že OHSS vzniká jako komplikace léčby neplodnosti, jde o poslední možnost.
Psychologické aspekty léčby neplodnosti
Nedílnou součástí léčby neplodnosti jsou bohužel také dopady na psychiku páru. Většina párů ještě před samotnou léčbou prožívá určitou frustraci z neúspěšných snah o miminko přirozenou cestou. Samotný proces léčby je velmi komplexní a odvíjí se od konkrétního případu - bohužel žádná klinika nezaručí úspěšnost na první pokus a páry si během celé léčby musí být vzájemně oporou.
Mnoho párů oceňuje empatický a přátelský přístup zdravotnického personálu, který jim pomáhá zvládat náročný proces umělého oplodnění.
tags: #hyperstimulacni #syndrom #a #embrya